Prescrierea exercițiului fizic pacienților cu osteoporoză

O mare parte din factorii de risc atât pentru osteoporoză, cât și pentru fracturi la pacienții cu osteoporoză pot fi preveniți sau cel puțin atenuați prin modificări ale stilului de viață. În special, exercițiile fizice construiesc rezistența oaselor în tinerețe, ajută la menținerea rezistenței oaselor la vârsta adultă și previn pierderea rezistenței osoase la bătrânețe. Exercițiile fizice măresc, de asemenea, forța musculară, îmbunătățesc postura și echilibrul și favorizează coordonarea generală, ceea ce ajută la prevenirea căderilor și fracturilor. Prezenta lucrare își propune o trecere în revistă a principalelor ghiduri americane de prescriere a exercițiului fizic la pacienții cu osteoporoză, în paralel cu ghidurile europene de management al pacienților cu osteoporoză [1,2,3].

Prevalența în osteoporoză

Osteoporoza este o boală a scheletului care se caracterizează prin densitate minerală osoasă scăzută și modificări ale microarhitecturii osoase, care cresc susceptibilitatea la apariția unei fracturi. Povara osteoporozei asupra societății și individului este semnificativă. Osteoporoza afectează aproape 1 din 2 femei la un moment dat în viața lor. Deși osteoporoza este considerată în primul rând o boală a femeilor, ratele de prevalență la bărbați pot ajunge până la 15% [4]. Fracturile de șold, în special, sunt asociate cu risc crescut de invaliditate și deces. Se estimează o creștere de cinci ori a mortalității de toate cauzele în 3 luni, după o fractură de șold la adulții în vârstă [5].

Osteoporoza este o afecțiune a scheletului, caracterizată prin rezistența osoasă compromisă, care are ca rezultat creșterea riscului de fractură. Se estimează că aproximativ 200 de milioane de femei din întreaga lume au în prezent osteoporoză, iar prevalența în rândul tuturor adulților este de așteptat să crească odată cu mărirea speranței de viață și îmbătrânirea populației [1,2]. Osteoporoza și fracturile asociate sunt mai frecvente la femei decât la bărbați, 1 din 2 femei suferind o fractură la vârsta de peste 50 de ani [1,2]. Prevalența mai mare a fracturilor la femei stă la baza credinței false că osteoporoza este o problemă de sănătate numai pentru femei. Bărbații sunt, de asemenea, expuși riscului de fractură, aproximativ 25% dintre toți bărbații cu vârsta de peste 50 de ani suferind o fractură osteoporotică în timpul vieții [6]. Această creștere a riscului de fractură din cauza masei osoase scăzute este relevanța clinică a osteoporozei. Peste 1,5 milioane de fracturi sunt asociate cu osteoporoza în fiecare an. Fracturile osteoporotice sunt fracturi cu traumatisme reduse, care apar cu forțele generate de o cădere de la propria înălțime și sunt cele mai frecvente la nivelul coloanei vertebrale, șoldului și antebrațului. Indiferent de locul inițial al fracturii, adulții care suferă o fractură au un risc mult mai mare de a suferi o altă fractură în orice locație. După vârsta de 50 de ani, se estimează că aproximativ 1 din 2 femei și 1 din 5 bărbați vor suferi de o fractură legată de osteoporoză în timpul vieții [1,2]. În tabelul 1 sunt prezentate diversele prevalențe ale osteoporozei la diferitele grupe de vârstă, în funcție de sex, iar tabelul 2 ilustrează riscul de fractură osteoporotică la vârsta de 50, respectiv 80 de ani, în funcție de sex, conform [7,8].

Tabelul 1. Prevalența osteoporozei în funcție de grupe de vârstă, conform [7]

Tabelul 2. Riscul de fractură majoră osteoporotică la vârsta de 50, respectiv 80 de ani, pentru bărbați și femei, conform [8]

Definiția osteoporozei

Poziția oficială a Societății Internaționale de Densitometrie Clinică definește osteoporoza la femeile aflate în postmenopauză și la bărbații ≥ 50 de ani ca un scor T al DMO al coloanei lombare, șoldului total sau colului femural ≤ -2,5 [1,2,3]. Grupul de lucru National Bone Health Alliance propune criterii suplimentare de diagnostic pentru osteoporoză, pentru a include pe cei cu osteopenie diagnosticată care au suferit o fractură vertebrală, fractură de humerus proximal, pelvis sau distal al antebrațului sau care au un risc crescut de fractură, conform algoritmului de risc (FRAX) [1,2,3]. Este important să recunoaștem că fracturile osteoporotice pot apărea la persoanele cu valori normale DMO, în special la vârstnici. În tabelul 3 sunt enunțate principiile de diagnostic al osteoporozei, conform [3], iar în tabelul 4, investigațiile recomandate în evaluarea pacientului cu osteoporoză, conform [9].

Tabelul 3. Diagnosticul osteoporozei, conform [3]

Tabelul 4. Investigații recomandate în evaluarea pacientului cu osteoporoză, conform [9]

Dovezile recente indică faptul că exercițiile fizice pot să întârzie apariția osteoporozei și să reducă riscul de fractură. Beneficiile exercițiilor fizice asupra sănătății oaselor apar atât la copii, cât și la adulți și se datorează în primul rând creșterii densității, volumului și forței osoase și unei creșteri paralele a forței musculare [1,2]. Exercițiile fizice îmbunătățesc, de asemenea, echilibrul atât la populațiile tinere, cât și la cele mai în vârstă, ceea ce poate reduce căderile și riscul ulterior de fractură osteoporotică [1,2]. Astfel, exercițiile fizice pot fi, în general, privite ca strategie de management non-farmacologic pentru prevenirea osteoporozei.

Etiologia în osteoporoză

Fracturile de șold sunt considerate a fi cele mai devastatoare consecințe ale osteoporozei, deoarece sunt asociate cu dizabilități severe și mortalitate crescută. Osteoporoza este o boală de cele mai multe ori fără răsunet clinic (adică, adesea nu este însoțită de simptome) și este de obicei detectată mai întâi prin screening clinic sau prin experimentarea unei fracturi osteoporotice. Ca urmare, o mare parte din atenția care trebuie acordată osteoporozei se concentrează pe prevenirea, detectarea și tratamentul timpurii.

Remodelarea osoasă

Caracteristicile care determină rezistența osului includ cantitatea de material osos prezent, calitatea materialului și distribuția acestuia în spațiu (adică structura osului). Acești factori sunt determinați de activitățile celulare dinamice cunoscute sub numele de modelare și remodelare osoasă, care sunt reglementate de mediile hormonale și mecanice ale osului. Modelarea este acțiunea independentă a osteoclastelor (celule care resorb oasele) și a osteoblastelor (celule care formează oasele) de pe suprafețele osoase, prin care osul nou este adăugat de-a lungul unor suprafețe și îndepărtat de pe altele. Modelarea afectează dimensiunea și forma oaselor și este deosebit de importantă pentru remodelarea oaselor lungi, pe măsură ce acestea cresc în lungime în timpul adolescenței. Remodelarea este un proces localizat care implică acțiunea cuplată a osteoclastelor și a osteoblastelor, în care osteoclastele resorb mai întâi o porțiune de os mai vechi, iar osteoblastele sunt ulterior recrutate la fața locului pentru a forma și mineraliza osul nou. Acest proces are loc pe toată durata vieții și se desfășoară difuz, în întregul schelet. Un rol important al remodelării este înlocuirea osului deteriorat cu os nou, sănătos. Ca orice material supus încărcărilor repetitive, osul suferă leziuni de suprasolicitare, sub formă de microfisuri. Cu toate acestea, spre deosebire de materialele inerte, oasele sunt capabile să înlocuiască osul deteriorat cu țesut osos nou, prin procesul de remodelare osoasă vizată [1,2].

Caracteristicile rezistenței osoase

După cum s-a menționat anterior, multe caracteristici scheletice contribuie la rezistența oaselor și, în consecință, la fragilitatea acestora, inclusiv cantitatea de material osos prezent, calitatea materialului și structura sa. Este important să înțelegem cum fiecare dintre aceste caracteristici ale rezistenței osoase se schimbă odată cu vârsta, pentru a înțelege de ce oasele noastre devin mai slabe și sunt mai susceptibile la fracturi mai târziu în viață.

Cantitatea de os

Cantitatea de os se referă la cantitatea de material osos prezent. De exemplu, aproximativ 26% din masa osoasă totală a adulților se acumulează într-o perioadă de 2 ani, în timpul adolescenței [1,2]. Aceasta este aproximativ echivalentă cu întreaga cantitate de os pierdută mai târziu în viață [1,2]. În general, formarea osoasă globală continuă într-un ritm mai rapid decât resorbția osoasă, până când acumularea minerală osoasă maximă este atinsă cândva, în a doua sau a treia decadă a vieții (în funcție de loc, regiune și sex). Ulterior, cantitatea de os care se formează în fiecare loc de remodelare nu mai este egală cu cantitatea de os care a fost resorbită și, astfel, o cantitate mică de os se pierde cu fiecare nou ciclu de remodelare. Acest lucru se numește un echilibru osos negativ. În cursul vieții, hormonii gonadici (de exemplu, testosteronul și estrogenul) scad atât la bărbați, cât și la femei. Estrogenul, în special, suprimă activarea noilor cicluri de remodelare și, prin urmare, nivelurile scăzute de estrogen contribuie parțial la o rată crescută de remodelare. Deoarece resorbția precede formarea în procesul de remodelare, iar formarea și mineralizarea ulterioară sunt procese care necesită mult timp, o creștere a ratei de remodelare are ca rezultat scăderi temporare ale masei osoase.

Deși pierderile temporare ale masei osoase duc la o creștere tranzitorie a fragilității osoase, ratele crescute de remodelare cu un echilibru osos negativ duc la o pierdere osoasă susținută, de aproximativ 9 – 13% în primii 5 ani de la instalarea menopauzei [1,2]. Turnoverul osos încetinește în cele din urmă la o rată similară cu anii de premenopauză. De asemenea, bărbații se confruntă cu pierderi osoase legate de vârstă, dar de obicei mai târziu în viață decât femeile.

Calitatea oaselor

Deși cantitatea de os din scheletul uman scade odată cu menopauza și înaintarea în vârstă, există dovezi că proprietățile materialului osos rămas se pot schimba odată cu vârsta, într-un mod care crește susceptibilitatea la fractură. Materialul osos de la persoanele în vârstă este mai puțin capabil să absoarbă energie înainte de șoc, probabil din cauza unei creșteri a proporției de minerale din țesutul osos, în comparație cu colagenul, precum și a modificărilor proprietăților colagenului, care sunt asociate cu înaintarea în vârstă. De asemenea, odată cu înaintarea în vârstă vine susceptibilitatea la fracturi de stres. S-a demonstrat că microfisurile cresc în număr și lungime odată cu vârsta. Această acumulare de microdaune este asociată cu rezistența osoasă redusă și deci, cu un risc crescut de fracturi [1,2].

Structura osoasă

O altă componentă importantă a rezistenței osoase este structura osului, adică modul în care materialul este distribuit în spațiu. Modificările subtile ale geometriei secțiunii transversale pot crește sau scădea semnificativ rezistența osului, cu modificări mici ale masei sau densității osoase. Diferențele structurale în geometria osului cortical pot explica parțial unele dintre diferențele în ratele fracturilor între bărbați și femei. În timpul creșterii, oasele lungi ale băieților au mai multe câștiguri în diametrul periostal (exterior) al diafizei, rezultând o dimensiune totală a osului mai mare la băieți, care se menține pe tot parcursul vieții, în timp ce fetele au o îngustare a suprafeței endocorticale (interioare) a osului [1,2]. În viața ulterioară, osul se pierde în principal de pe suprafețele endostale (suprafața interioară a oaselor lungi și suprafețele intracorticale). Astfel, cortexul devine mai poros, iar corticalele devin mai subțiri și mai fragile. Pentru a compensa aceste pierderi, osul poate fi adăugat la periost (suprafața exterioară a osului), crescând astfel diametrul osului și menținând rezistența structurii la îndoire. Cu toate acestea, pe măsură ce se resoarbe mai mult os de pe suprafața endocorticală decât se formează pe suprafața periostală, corticalele continuă să se subțieze, devenind fragile și cu risc mai mare de a se fractura.

Microarhitectura osului trabecular este, de asemenea, un contribuitor important la fragilitatea scheletului. De exemplu, dacă faza de resorbție a remodelării este agresivă, așa cum se vede la menopauză și ulterior, trabeculele pot fi întrerupte, iar elementul trabecular poate fi pierdut. În aceste cazuri, pierderea rezistenței structurale depășește în mod disproporționat cantitatea de os pierdută. În plus, trabeculele care rămân intacte pot fi subțiate prin remodelare excesivă, creând o scădere a capacității de a suporta sarcini de încărcare [1,2].

Riscul de fractură

Fracturile apar atunci când amploarea unei sarcini asupra unui os este mai mare decât rezistența osului respectiv. Prin urmare, deși osteoporoza denotă fragilitate scheletică, fracturile osteoporotice sunt rezultatul atât al fragilității scheletice, cât și al sarcinii care apare în urma unei căderi. Deoarece majoritatea fracturilor de șold și de antebraț apar ca o consecință a căderii, factorii care influențează atât fragilitatea osului, cât și riscul de cădere ar trebui să fie luați în considerare atunci când se discută despre fiziopatologia fracturilor osteoporotice. În tabelul 5 sunt ilustrate ghidurile europene de evaluare a factorilor de risc pentru fracturi de fragilitate, conform [3], iar în tabelul 6, sunt enunțați cei mai importanți factori de risc pentru fracturi la pacienții cu osteoporoză, conform [10].

Tabelul 5. Factori de risc pentru fracturile de fragilitate, conform [3]

Tabelul 6. Factori de risc pentru fracturi osteoporotice, conform [10]

Riscul de fractură poate fi evaluat printr-o scală numită FRAX (Fracture Risk Assesment Tool), care, alături de date oferite de osteodensitometrie, poate oferi o imagine a riscului evaluat de fractură. În tabelul 7, sunt ilustrate principalele direcții privind evaluarea riscului de fractură, iar în tabelul 8 sunt enumerate principalele componente ale FRAX, conform [3].

Tabelul 7. Evaluarea riscului de fractură, conform [3]

Tabelul 8. Componente ale FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), conform [3]

Uneori, se întâmplă ca măsurarea densității minerale osoase prin osteodensitometrie să nu fie disponibilă, caz în care FRAX rămâne principalul element de evaluare a riscului de fractură, precum este ilustrat în tabelul 9, conform [11].

Tabelul 9. Evaluarea riscului de fractură cu FRAX (Fracture Risk Assessment Tool), cu sau fără acces la DMO (densitatea minerală osoasă), DXA (osteodensitometrie), conform [11]

Fragilitatea scheletului crește susceptibilitatea la fracturi; cele mai multe fracturi de șold apar după o cădere laterală și aterizare pe șold. Incidența căderilor crește odată cu vârsta, deoarece mai multe sisteme senzoriale care controlează postura (vestibulară, vizuală și somato-senzorială) se compromit odată cu înaintarea în vârstă. În plus, masa musculară și forța, care previn instabilitatea, scad cu 30 – 50% între vârstele de 30 și 80 de ani [12]. Deși oasele devin mai susceptibile la fracturi, iar oamenii devin mai susceptibili la cădere odată cu înaintarea în vârstă, din fericire, există mai multe instrumente de management pentru prevenirea și tratamentul afecțiunii. Strategiile de management implică atât terapie farmacologică, cât și modificări ale stilului de viață. Multe comportamente ale stilului de viață pot fi modificate pentru a compensa riscul de osteoporoză și fracturi asociate. De exemplu, toate femeile aflate în postmenopauză și bărbații în vârstă, indiferent de riscul de fractură, ar trebui încurajați să se angajeze în comportamente care le pot reduce riscul de fragilitate a scheletului și căderi, inclusiv aport de calciu adecvat (1.000 – 1.500 mg/zi) și vitamina D (600 – 800 UI/zi), exerciții fizice regulate, renunțarea la fumat, evitarea consumului excesiv de alcool și corecția vizuală pentru a reduce riscul de cădere. Dintre aceste comportamente ale stilului de viață, exercițiul este singurul care poate să amelioreze simultan DMO scăzută, să crească masa musculară, să promoveze creșterea forței și să îmbunătățească echilibrul dinamic, toate acestea fiind factori de risc independenți pentru fractură. Deși în prezent nu există dovezi directe că exercițiile fizice reduc riscul de fractură osteoporotică, clinicienii și profesioniștii în exerciții sunt încurajați să îmbrățișeze baza teoretică din spatele prescripției de exerciții, pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei. În tabelul 10 sunt ilustrate principalele modificări ale stilului de viață recomandate în managementul osteoporozei, conform [3], iar în tabelele 11 și 12, elemente privind tratamentul farmacologic, conform [3].

Tabelul 10. Modificări ale stilului de viață, recomandate în managementul osteoporozei, conform [3]

Tabelul 11. Tratament farmacologic pentru femeile aflate la postmenopauză, confom [3]

Tabelul 12. Praguri de intervenție pentru tratamentul farmacologic, conform [3]

Osul este un țesut dinamic care este capabil să se adapteze continuu la mediul său mecanic în schimbare. Când un os este încărcat în compresie, tensiune sau torsiune, țesutul osos este deformat. Deformarea țesutului osos sau modificarea relativă a lungimii osului este denumită încordare. Tensiunea țesutului osos poate duce la mișcarea fluidului în os, ceea ce poate perturba celulele rezidente ale osului (osteocitele). Aceste celule osoase sunt încorporate în țesutul osos și sunt conectate între ele, cu alte celule osoase și cu măduva osoasă, prin procese dendritice subțiri. Teoria dominantă actuală este că acest flux de fluid de-a lungul osteocitelor și proceselor sale celulare determină o eliberare de semnale moleculare care duc la recrutarea osteoclastelor și osteoblastelor. Acest proces de transformare a unui semnal mecanic într-un semnal biochimic se numește mecanotransducție. Mecanotransducția stimulează procesele fiziologice de modelare și remodelare care creează modificări anatomice în os, rezultând un os care este mai potrivit noului său mediu mecanic. S-a sugerat că răspunsul osului la mediul său mecanic este controlat de un „mecanostat”, care își propune să mențină țesutul osos la un nivel optim, prin modificarea homeostatică a structurii osoase. Într-adevăr, atunci când osul este supus la sarcini mai mici decât cele obișnuite (ca în zborul spațial și imobilizare), osul se poate adapta eliminând excesul de masă. Alternativ, atunci când osul este supus unor sarcini mai mari, cum ar fi exercițiile fizice foarte intense, osul poate deveni mai puternic, modificându-și structura și formând os nou pe suprafețele existente. Deși mecanotransducția este un răspuns acut la efort, adaptarea structurii osoase prin modelare și remodelare durează câteva luni pentru a se finaliza. În cazul modelării osoase, osul nu răspunde la exercițiu doar prin adăugarea aleatorie de masă la schelet. Mai degrabă, studiile pe animale sugerează că osul este adăugat acolo unde tulpinile sunt cele mai mari – de obicei, pe suprafața periostală a oaselor lungi. Aceasta are ca efect creșterea diametrului oaselor lungi, făcându-le mai rezistente la deformare cu încărcare.

Prevalența remodelării osoase este, de asemenea, crescută cu exercițiul fizic. Odată cu creșterea încordării țesutului osos, care apare odată cu exercițiul, există o creștere a numărului de microfisuri în oase. Se crede că această leziune este vizată pentru îndepărtarea de către osteoclaste, iar în locul său se formează os nou. Astfel, unul dintre efectele cronice propuse ale exercițiului asupra scheletului implică menținerea calității țesutului osos prin remodelare țintită. Deși osteoporoza este o boală asociată cu înaintarea în vârstă, există un consens aproape universal că comportamentele sănătoase la tineri sunt importante pentru reducerea riscului de osteoporoză mai târziu în viață [1,2].

Observația că mai mult de 25% din mineralul osos adult este depus în cei 2 ani din jurul vârstei de creștere liniară de vârf subliniază importanța anilor adolescenței în optimizarea acumulării de minerale osoase [13]. Se estimează că la fel de mult mineral osos este depus în această perioadă, cât un adult va pierde de la 50 la 80 de ani [14]. Astfel, optimizarea acumulării minerale osoase în anii de creștere este un ingredient esențial pentru prevenirea osteoporozei mai târziu în viață.

Mai multe studii au concluzionat că activitatea fizică adecvată mărește dezvoltarea oaselor [1,2]. Studiile retrospective pe oameni indică în mod clar că osul răspunde mai favorabil la activitățile fizice care au fost întreprinse în timpul copilăriei și adolescenței, decât în timpul maturității [1,2]. S-au efectuat numeroase studii randomizate controlate și studii de intervenție pentru a investiga modificarea masei osoase și a rezistenței osoase la copii, secundare unei intervenții de exerciții fizice. În general, pentru o intervenție de sărituri cu impact mare [1,2], amploarea răspunsului crescut pe parcursul a 7 – 10 luni de intervenție la efort a variat de la 1% la regiunea trohanterică a femurului proximal și până la aproximativ 3% la nivelul colului femural. Când activitatea moderată a fost crescută prin educație fizică zilnică, a fost observat un efect pozitiv asupra acumulării osoase la fetele prepubertare [1,2]. Într-o intervenție în școală, cu un antrenament în circuit de 10 minute, cu impact moderat, de trei ori pe săptămână, beneficiul s-a dublat dacă intervenția a continuat pentru un al doilea an școlar [15]. În aceste studii, beneficiile masei osoase au crescut de la 2% la aproximativ 4% la nivelul colului femural și al coloanei lombare atât la băieți, cât și la fete. Acestea și alte studii sugerează că răspunsul osos la încărcare este optimizat în prepubertate și pubertate timpurie [15].

Evaluarea pacientului cu osteoporoză, înainte de prescrierea programului de exerciții fizice

Înainte de a începe un program de exerciții fizice, orice persoană cu osteoporoză trebuie să completeze un chestionar de pregătire pentru activitate fizică. Autorizația medicală poate fi obținută de la medicul persoanei și ar trebui să evalueze factorii, inclusiv sănătatea medicală trecută și actuală, riscul de cădere sau fractură (de exemplu, evaluări FRAX), funcția fizică (de exemplu, coordonare, echilibru și mobilitate) și eventualele bariere în calea participării la activități fizice (de exemplu, fizice și psihologice).

În general, când un test de efort este indicat clinic pentru cei cu osteoporoză, trebuie urmate procedurile normale de testare. Cu toate acestea, atunci când testele de efort sunt efectuate la persoane cu osteoporoză, trebuie luate în considerare următoarele aspecte:

• utilizarea cicloergometriei ca alternativă la testarea pe bandă de alergare, pentru a evalua funcția cardiorespiratorie, poate fi indicată la pacienții cu osteoporoză vertebrală severă, pentru care mersul este dureros sau riscant;
• fracturile multiple prin compresie vertebrală, care conduc la o pierdere a înălțimii și la deformarea coloanei vertebrale, pot să compromită capacitatea ventilatorie și să determine o deplasare înainte a centrului de greutate. Acesta din urmă poate afecta echilibrul în timpul mersului pe banda de alergare;
• testarea forței musculare maxime poate fi contraindicată la pacienții cu osteoporoză severă, deși nu există linii directoare stabilite pentru contraindicații privind testarea forței musculare maxime;
• testarea echilibrului sau evaluarea riscului de cădere ar trebui luată în considerare la pacienții cu osteoporoză sau cu densitate osoasă scăzută;
• în timpul unui test de efort, osteoporoza poate împiedica detectarea răspunsurilor anormale asociate cu bolile cardiace, deoarece performanța poate fi limitată de simptomele osteoporozei, împiedicând astfel individul să obțină un răspuns adecvat al ritmului cardiac (FC) și al tensiunii arteriale (TA), necesar pentru un diagnostic precis. Cifoza severă este un astfel de exemplu unic pentru osteoporoză, care poate limita un test de efort din cauza unei limitări mecanice, impuse funcției mușchilor respiratori. Dacă un test de efort maxim este contraindicat sau nu poate fi efectuat, evaluările efortului perceput pot fi utilizate pentru a ghida intensitatea exercițiului în cazul acestei populații. Cu toate acestea, dacă participantul prezintă un risc moderat sau ridicat de boli cardiovasculare (BCV), ar fi prudent să se evalueze îndeaproape pacientul pentru indicii de ischemie (de exemplu, angină pectorală) sau intensitate excesivă a efortului (de exemplu, răspunsuri HR sau TA excesive).

Prescrierea exercițiului fizic pacienților cu osteoporoză

În prezent, există puține dovezi cu privire la regimul optim de exerciții fizice pentru persoanele cu osteoporoză sau care au risc de a dezvolta această boală. În general, exercițiile aerobe cu propria greutate, în combinație cu o anumită formă de antrenament de rezistență și de flexibilitate, par a fi cea mai eficientă combinație de exerciții fizice. Următoarele linii directoare pentru prescrierea exercițiilor fizice se aliniază cu recomandările pentru adulții în vârstă, cu considerații speciale pentru activitatea fizică și sănătatea oaselor. În conceperea prescripției de exerciții, profesionistul în exerciții trebuie să urmărească să atingă recomandările de frecvență, intensitate, timp și tip, folosind principii de specificitate și supraîncărcare progresivă pentru prescrierea de exerciții în cazul persoanelor cu osteoporoză, fără fractură vertebrală. Scopul prescrierii de exerciții fizice pentru persoanele cu osteoporoză este de a selecta activități osteogene și de echilibru, care sunt specifice obiectivelor și capacităților individului. Un model de prescriere a exercițiilor fizice la pacienții cu osteoporoză este ilustrat în tabelul 13, conform [1,2].

Tabelul 13. Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu osteoporoză, conform [1,2]

Considerații speciale

• Este dificil de cuantificat intensitatea exercițiului din punct de vedere al forțelor de încărcare osoasă. Cu toate acestea, amploarea forței de încărcare osoasă crește în general în paralel cu intensitatea exercițiului, cuantificată prin metode convenționale. Forma și alinierea corespunzătoare în timpul exercițiilor sunt mai importante decât intensitatea, în special pentru cei cu antecedente de fracturi.
• În prezent, pentru persoanele cu osteoporoză, nu există linii directoare stabilite cu privire la contraindicațiile de a efectua exerciții. Recomandarea generală este de a prescrie exerciții cu greutăți de intensitate moderată, care să nu provoace sau să exacerbeze durerea. Trebuie evitate exercițiile care implică mișcări explozive sau încărcări cu impact puternic. Exercițiile specifice sau porțiunile de rutine conduse de grup (de exemplu, yoga, Pilates), care necesită răsucirea, îndoirea sau compresia excesivă a coloanei vertebrale ar trebui, de asemenea, evaluate cu atenție, iar acele tipuri de mișcări să fie evitate, în special la cei cu valori foarte scăzute ale DMO a coloanei vertebrale.
• Căderile la cei cu osteoporoză cresc probabilitatea unei fracturi osoase. Pentru femeile și bărbații în vârstă care au risc crescut de cădere, rețeta de exerciții ar trebui să includă și activități care îmbunătățesc echilibrul. Principalele considerații ar trebui să fie exercițiile care întăresc cvadricepsul, ischio-gambierii și mușchii fesieri și trunchi, deoarece aceștia sunt mușchii responsabili în primul rând pentru echilibru.
• Având în vedere efectele rapide și profunde pe care imobilizarea și repausul la pat le au asupra pierderii osoase și a prognosticului nefavorabil pentru recuperarea DMO după remobilizare, chiar și cei mai fragili vârstnici ar trebui să rămână atât de activi fizic pe cât le permite sănătatea, deoarece acest lucru va păstra cel mai bine integritatea musculo-scheletică. Chiar și perioadele scurte de ortostatism sau de mers sunt de dorit în timpul imobilizărilor prelungite.
• Obiectivul exercițiilor fizice la vârsta adultă ar trebui să fie acela de a câștiga puterea osoasă și de a compensa pierderea osoasă care se observă în această perioadă a vieții. Testele de exerciții fizice, care durează 8 – 12 luni la femeile aflate în premenopauză, arată în general creșteri ale DMO de 1 – 3% la locurile încărcate (de obicei, coloana vertebrală și șold), în comparație cu loturile martor [16]. Diferențele dintre cei care fac mișcare și loturile de control în cohortele de premenopauză sunt atribuite creșterii mineralelor osoase la cei care fac exerciții, atenuării pierderii osoase la cei care fac exerciții sau unei combinații de creștere a osului la cei care fac exerciții și pierderii osoase la martori [16]. Testele de exerciții fizice la femeile aflate în premenopauză (cu vârste cuprinse între 22 și 49 de ani) au arătat rezultate favorabile ca urmare a alergării, antrenamentului de forță, aerobic și sărituri [12].
• Marques și colab. săi [17] au publicat o meta-analiză care sugerează că exercițiile fizice sunt eficiente în îmbunătățirea DMO la adulții în vârstă, la nivelul coloanei lombare și colului femural, în special dacă exercițiul a fost mai intens și a inclus activități de încărcare care au fost multidirecționale. Sunt evidențiate caracteristicile care vor face exercițiul cât mai osteogen posibil în scheletele adulților în vârstă, împreună cu considerații pentru prevenirea căderii.
• Mai multe studii au arătat că sarcinile aplicate dinamic și care generează tulpini de magnitudine mai mare au ca rezultat câștiguri proporțional mai mari în formarea osului [1,2]. Asta înseamnă că exercițiile de intensitate mai mare, cu greutate, pot fi mai benefice pentru stimularea creșterii mai mari a masei osoase sau, alternativ, pentru reduceri mai mari ale pierderii de masă osoasă odată cu vârsta.
• Dintre puținele studii efectuate la bărbați, cele mai multe au constatat efecte pozitive ale antrenamentului de rezistență asupra DMO, la locurile încărcate. Șaisprezece săptămâni de antrenament de rezistență la bărbați (vârsta medie = 59 de ani) au dus la o creștere cu 2,8 – 3,8% a DMO a colului femural, în comparație cu martorii [1,2]. În general, studiile la adulți indică faptul că exercițiile fizice, dacă se fac cu o încărcare adecvată, cum ar fi antrenamentul de rezistență și impact, sunt eficiente în atenuarea pierderii osoase observate odată cu înaintarea în vârstă [1,2].
• Mai multe meta-analize și recenzii au stabilit că exercițiile fizice sunt, în general, mai puțin eficiente la vârste mai înaintate decât la tineret și la vârsta adultă timpurie [1,2]. Beneficiile scheletice ale exercițiului la populațiile mai în vârstă sunt foarte modeste. Cu toate acestea, deși exercițiul ar putea să nu fie la fel de puternic în construirea oaselor mai puternice la vârsta înaintată, s-a dovedit că exercițiile fizice compensează pierderea osoasă la adulții în vârstă [1,2]. Un alt beneficiu important al exercițiului la vârste înaintate este îmbunătățirea echilibrului, coordonării, masei și forței musculare, toate acestea fiind esențiale pentru reducerea probabilității de cădere. Prin urmare, este oferită o privire de ansamblu asupra conceptelor generale de sănătate cu privire la principiile exercițiilor fizice pentru îmbunătățirea sănătății oaselor. Profesioniștii în exerciții trebuie să fie, de asemenea, precauți pentru a se obține un echilibru între preocupările legate de siguranță și principiile exercițiului osteogen. Prin urmare, alte caracteristici de încărcare care sunt subliniate în continuare pot ajuta la îmbunătățirea naturii osteogene a exercițiului, ocolind în același timp nevoia ca exercițiul să fie de intensitate ridicată.
• Atunci când activitățile fizice sunt diferite de activitățile de zi cu zi, în sensul că forțele asupra osului sunt distribuite anormal, răspunsul osului la efort poate fi mult îmbunătățit. Aceste observații explică de ce acțiunile „neobișnuite” văzute în fotbal pot fi mai osteogene decât activități repetitive, uniaxiale, cum ar fi ciclismul [18].
• O altă caracteristică a încărcării care poate crește osteogeneza este încărcarea în repaus. Repartizarea aceluiași număr de cicluri de încărcare în perioade diferite, de-a lungul zilei, poate face exercițiile mai eficiente pentru sănătatea oaselor.
• Persoanele cu toleranță limitată la exercițiile cu greutăți pot beneficia de exerciții acvatice și de ciclism staționar, pentru a-și îmbunătăți forța musculară și rezistența. Activitățile de purtare a greutății pot fi introduse treptat, după cum este tolerat.
• Instrucțiunile pentru menținerea alinierii neutre a coloanei vertebrale și a formei corecte ar trebui furnizate pe tot parcursul prescrierii de exerciții progresive și în timpul activităților din viața de zi cu zi.
• Exercițiile și activitățile care implică flexia sau rotația la capătul trunchiului (de exemplu, unele poziții de yoga), în combinație (de exemplu, balansul din golf) sau exerciții abdominale dinamice (de exemplu, ridicări în picioare), trebuie evitate, deoarece pot genera forțe relativ mari asupra osului slab.
• Activitățile care implică încărcare bruscă sau explozivă sau încărcare cu impact puternic sau mișcări rapide și repetitive sau cele cu un risc ridicat de cădere ar trebui evitate ori modificate la un ritm mai lent, mai controlat, sau adaptate la activități cu impact mai redus.
• Ridicarea și coborârea obiectelor grele de pe podea și deasupra capului, precum și ținerea obiectelor grele cu mâinile întinse în fața corpului trebuie evitate.
• Programul de exerciții poate fi realizat printr-un program de 24 de săptămâni (separat în trei cicluri de 8 săptămâni) de antrenament progresiv aerob, echilibru și forță, care este descris după cum urmează.
• Motivele principale pentru prescrierea exercițiilor aerobe sunt îmbunătățirea aptitudinii aerobe și a capacității de muncă și reducerea riscului de boli cardiovasculare. Pentru persoanele cu osteoporoză, exercițiile aerobe ar trebui să implice în primul rând moduri de exercițiu care suportă greutatea corpului, cum ar fi mersul pe jos. Alte activități ar putea include mersul pe deal, urcarea scărilor, dansul sau alte exerciții care generează forțe neobișnuite și modele de încărcare. Pentru cei cu dureri mai semnificative legate de osteoporoză, care nu pot tolera activitățile cu greutate, mersul cu bicicleta, înotul sau aerobicul în apă sunt alternative posibile. Dacă persoana este sever limitată de durere, trebuie să-și consulte medicul înainte de a participa la exerciții fizice.
• Îmbunătățirea forței musculare poate ajuta la conservarea masei osoase și musculare, precum și la îmbunătățirea echilibrului dinamic. O prescripție progresivă de antrenament de rezistență pentru cei cu osteoporoză ar trebui, în general, să urmărească îndeplinirea recomandărilor pentru adulții în vârstă, a mai mult de 2 zile de antrenament pe săptămână, folosind 8 – 12 repetări la o intensitate care provoacă oboseală, dar nu epuizare completă, timp de 2 până la 4 seturi pe săptămână. Indivizii anterior sedentari sau cei neobișnuiți cu antrenamentul de rezistență ar trebui să înceapă antrenamentele la o intensitate mai mică, cu mișcări lente și controlate, cu câte un set per exercițiu al fiecărei grupe musculare majore. Inițial, exercițiile ar trebui să se concentreze pe forma corectă și pe alinierea posturală.
• Pentru persoanele cu antecedente de fractură vertebrală (în special, cu cifoză), este recomandabil ca specialistul în exerciții să consulte sau să trimită aceste persoane la un terapeut ocupațional sau fizic, cu pregătire în osteoporoză. Antecedentele de fractură vertebrală pot împiedica exercițiile de rezistență dincolo de cele care utilizează greutatea corporală.
• Antrenamentul de echilibru pentru prevenirea căderii poate fi efectuat zilnic, timp de până la 20 de minute, și combinat cu activități de antrenament de rezistență și aerob (de exemplu, dans). Exercițiile ar trebui să înceapă în poziții statice susținute în picioare (de exemplu, cu mâna pe un scaun sau pe perete), cu progresii de provocare care ar putea include o mai mare menținere a poziției, reducerea contactului cu sprijinul, minimizarea bazei de sprijin, reducerea vederii și introducerea sarcinilor duble. Odată ce stabilitatea este demonstrată, pot fi introduse exerciții dinamice cu progresii. Un program de creștere a flexibilității poate aduce beneficii pacienților cu osteoporoză, deoarece flexibilitatea scăzută poate contribui la o postură necorespunzătoare; cu toate acestea, dovezile științifice sunt limitate. În plus, multe dintre exercițiile prescrise în mod obișnuit pentru creșterea flexibilității, în special ale mușchilor ischio-gambierii, implică flexia coloanei vertebrale și ar trebui evitate. Există puțin consens cu privire la programul optim de antrenament pentru creșterea flexibilității la persoanele cu osteoporoză.

Concluzii

Mulți dintre factorii de risc atât pentru osteoporoză, cât și pentru căderi pot fi preveniți sau cel puțin atenuați prin modificări ale stilului de viață. În special, exercițiile fizice construiesc rezistența oaselor în tinerețe, ajută la menținerea rezistenței oaselor la vârsta adultă și previn pierderea rezistenței osoase la bătrânețe. Exercițiile fizice măresc, de asemenea, forța musculară, îmbunătățesc postura și echilibrul și favorizează coordonarea generală, ceea ce ajută la prevenirea căderilor. Prin urmare, profesionistul în exerciții fizice are un rol critic în prevenirea fracturilor osteoporotice și, prin urmare, în ajutarea oamenilor să mențină o calitate înaltă a vieții. Concluziile prezentei lucrări sunt enunțate în tabelul 14, conform [1,2]

Tabelul 14. Concluzii privind prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu osteoporoză, conform [1,2]

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Bayles MP, Swank AM. American College of Sports Medicine. ACSM’s Exercise Testing and Prescription. 1st ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
2. American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
3. Kanis J, Cooper C, Rizzoli R et al. European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 30, 3–44 (2019);
4. Kanis JA, Bianchi G, Bilezikian JP, et al. Towards a diagnostic and therapeutic consensus in male osteoporosis. Osteoporos Int. 2011; 22(11):2789–98;
5. Haentjens P, Magaziner J, Colón-Emeric CS, et al. Meta-analysis: excess mortality after hip fracture among older women and men. Ann Intern Med. 2010; 152(6):380–90;
6. Johnell O, Kanis JA. An estimate of the worldwide prevalence and disability associated with osteoporotic fractures. Osteoporos Int. 2006; 17(12):1726–33;
7. Hernlund E, Svedbom A, Ivergård M. Osteoporosis in the European Union: medical management, epidemiology and economic burden. A report prepared in collaboration with the International Osteoporosis Foundation (IOF) and the European Federation of Pharmaceutical Industry Associations (EFPIA). 2013; Archives of Osteoporosis 8:136;
8. Kanis JA, Johnell O, Odén A, et al. Long-term risk of osteoporotic fracture in Malmo. 2000, Osteoporos Int. 11:669–674;
9. Kanis JA, Burlet N, Cooper C, Delmas PD, Reginster JY, Borgstrom F, Rizzoli R (2008) European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 19:399–428;
10. Kanis JA on behalf of the WHO Scientific Group (2008) Assessment of osteoporosis at the primary health-care level. WHO Collaborating Centre, University of Sheffield, Sheffield, UK, Technical Report;
11. Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H et al. on behalf of the Scientific Advisory Board of the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the Committee of Scientific Advisors of the International Osteoporosis Foundation (IOF) (2013) European guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporos Int. 24:23–57;
12. Khan K, McKay H, Kannus P, Bailey D, Wark J, Bennell K. Physical Activity and Bone Health. Champaign (IL): Human Kinetics; 2001. 288p;
13. Bailey DA, McKay HA, Mirwald RL, Crocker PR, Faulkner RA. A six-year longitudinal study of the relationship of physical activity to bone mineral accrual in growing children: the University of Saskatchewan Bone Mineral Accrual Study. J Bone Miner Res. 1999; 14(10):1672–9;
14. Arlot ME, Sornay-Rendu E, Garnero P, VeyMarty B, Delmas PD. Apparent pre- and postmenopausal bone loss evaluated by DXA at different skeletal sites in women: the OFELY cohort. J Bone Miner Res. 1997; 12(4):683–90;
15. MacKelvie KJ, Khan KM, McKay HA. Is there a critical period for bone response to weight-bearing exercise in children and adolescents? A systematic review. Br J Sports Med. 2002; 36(4):250–7;
16. Heinonen A, Kannus P, Sievänen H, et al. Randomised controlled trial of effect of high-impact exercise on selected risk factors for osteoporotic fractures. Lancet. 1996; 348(9038):1343–7;
17. Marques EA, Mota J, Carvalho J. Exercise effects on bone mineral density in older adults: a meta-analysis of randomized controlled trials. Age (Dordr). 2012; 34(6):1493–515;
18. Nikander R, Sievänen H, Heinonen A, Kannus P. Femoral neck structure in adult female athletes subjected to different loading modalities. J Bone Miner Res. 2005; 20(3):520–8.

Dr. Ioana Bădeanu

Medic rezident medicină sportivă INMS/colaborator F.R. Rugby

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby