Prescrierea exercițiului fizic pacienților cu poliartrită reumatoidă

Poliartrita reumatoidă (PR) este o boală inflamatorie cronică, asociată cu afectare funcțională semnificativă, manifestări articulare și extraarticulare și risc crescut de boli cardiovasculare. Alături de terapia farmacologică, exercițiile fizice par a fi o intervenție foarte promițătoare pentru a îmbunătăți rezultatele legate de evoluția bolii, inclusiv capacitatea funcțională și manifestările sistemice. În prezenta lucrare, vom trece în revistă detalii privind efortul fizic la pacienții cu poliartrită reumatoidă, de la date generale privind PR, la beneficiile efortului fizic și scheme detaliate de prescriere a exercițiului fizic la pacienții cu PR.

Introducere

Poliartrita reumatoidă (PR) este o boală inflamatorie cronică ce afectează în primul rând articulațiile sinoviale și este o cauză importantă de dizabilitate. Deși prevalența PR este scăzută în comparație cu artroza, este considerată cea mai frecventă artrită inflamatorie sistemică în rândul adulților. Debutul PR este cel mai răspândit în decada a patra, femeile fiind afectate de 2,5 – 5 ori mai mult decât bărbații [1,2].

Deși etiologia în ce priveşte poliartrita reumatoidă este în mare parte necunoscută, procesul bolii este declanșat de un răspuns autoimun, care declanșează inflamația articulațiilor sinoviale, cu creșterea citokinelor proinflamatorii. Se știe că acest răspuns inflamator se răspândește la țesuturile care înconjoară articulația, ceea ce duce la eroziunea și distrugerea cartilajului articular și duce la durere și redoare. Cursul PR implică perioade de exacerbări și de remisiune. Exacerbările sunt episoade în care este prezentă o creștere a activității bolii, care deseori coincide cu creșterea durerii, tumefacției și sensibilității articulațiilor afectate. S-a estimat că inflamația sinovială persistentă are ca rezultat eroziunea și distrugerea cartilajului articular, cu o rată de 2% pe an [3]. Caracteristicile predominante ale PR includ durerea articulară, tumefacția, sensibilitatea și eventuala distrugere a articulațiilor sinoviale; cu toate acestea, în timp se pot dezvolta manifestările extraarticulare sau comorbiditățile. În tabelul 1, sunt ilustrate principalele caracteristici ale PR, iar în tabelul 2 sunt enumerate manifestările extraarticulare întâlnite în poliartrita reumatoidă, conform [4].

Tabelul 1. Caracteristicile poliartritei reumatoide, conform [4]                                                                                                              

Tabelul 2. Manifestări extraarticulare ale poliartritei reumatoide, conform [4]

Deși diagnosticul de poliartrită reumatoidă se face pe baza unor criterii stabilite, manifestările afecțiunii în sine variază între indivizi, la fel ca impactul și progresia acesteia. În tabelul 3, sunt ilustrate criteriile de diagnostic pentru PR, conform [5]. Afectarea articulară progresivă poate fi stadializată din punct de vedere radiologic – tabelul 4, conform [6].

FR = factor reumatoid, ACPA = anticorpi antiproteine citrulinate, CRP = proteina C reactivă, VSH = viteza de sedimentare a hematiilor, ≥ 6 – PR

Tabelul 3. Criterii de diagnostic a poliartritei reumatoide, conform [5]

Tabelul 4 . Stadiile radiologice ale poliartritei reumatoide, conform [6]

Poliartrita reumatoidă se caracterizează prin perioade de exacerbări, ce survin peste perioade de acalmie a bolii. Deși evoluția este variabilă de la un individ la altul, există totuși o serie de factori de prognostic negativ, care trebuie luați în considerare la debutul bolii, atunci când se stabilește planul de tratament. În tabelul 5, sunt enumerați principalii factori de prognostic negativ, conform [4], iar în tabelul 6, sunt enumerate principalele ghiduri de tratament, conform școlilor de reumatologie americane și europene [6].

Tabelul 5. Factori de prognostic negativ la pacienții cu poliartrită reumatoidă, conform [4]

Tabelul 6. Ghid de tratament ACR, EULAR, conform [6]

Deși caracteristicile mai comune, cele articulare, sunt utilizate pentru diagnosticarea și evaluarea activității bolii, comorbiditățile, precum bolile cardiovasculare, cașexia reumatoidă, osteopenia și tulburările funcționale apar la mai mult de jumătate dintre persoanele diagnosticate cu PR [1,2]. Se consideră că riscul ridicat de boli cardiovasculare este crescut din cauza inflamației sistemice. Cașexia reumatoidă se definește printr-o pierdere a masei scheletice, cu creșteri concomitente ale țesutului adipos. Afectează aproximativ două treimi dintre persoanele cu PR, adesea ca urmare a factorilor catabolici (de exemplu, citokine proinflamatorii, utilizarea corticosteroizilor), profiluri anabolice reduse, nutriție proastă, precum și sechelele nivelurilor reduse de activitate fizică [7]. Cașexia reumatoidă poate afecta dincolo de compoziția corpului, deoarece pierderea masei musculare contribuie la scăderea forței și la oboseală, iar adipozitatea crescută poate crește riscul de diabet și boli cardiovasculare. Densitatea minerală osoasă redusă se poate prezenta inițial ca osteopenie și în timp poate duce la osteoporoză. Etiologia scăderii densității minerale osoase este multifactorială și include nivel redus de activitate fizică, utilizarea de corticosteroizi, precum și inflamație sistemică [1].

Ca o consecință a semnelor și simptomelor menționate mai sus, a stării bolii și a comorbidităților, acești indivizi vor prezenta adesea o activitate fizică redusă și limitări funcționale asociate. Ca atare, activitatea fizică redusă perpetuează riscul de boli cardiovasculare, cașexie reumatoidă și osteopenie. Astfel, recunoașterea comorbidităților oferă o perspectivă asupra selecției adecvate a testelor, a programării exercițiilor și a metodelor de prevenire.

Poliartrita reumatoidă și efortul fizic [8]

PR este o boală inflamatorie cronică autoimună, care se prezintă de obicei ca poliartrită simetrică a articulațiilor mici proximale și a altor articulații sinoviale. Afectează aproximativ 1% din populația generală adultă și este însoțită de simptome cum ar fi durere, rigiditate, tumefacție și oboseală, care pot avea efecte debilitante asupra capacității funcționale și a calității vieții pacienților afectați. În plus, RA este însoțită de manifestări sistemice, în special un risc crescut de boli cardiovasculare, precum și modificări dăunătoare ale compoziției corporale, prin urmare favorizând creșterea depunerilor de grăsime și reducerea masei musculare, cașexie reumatoidă. Acestea, la rândul lor, deteriorează și mai mult funcția și capacitatea de a îndeplini sarcinile zilnice. Prin urmare, nu este surprinzător faptul că aproape o treime dintre pacienții cu poliartrită reumatoidă devin șomeri ca urmare a stării lor și au o rată a dizabilității de muncă de 10 ori mai mare decât populația generală. Introducerea timpurie a unor tratamente și strategii antiinflamatorii sau imunodulatoare intensive care implică medicamente antireumatice convenționale sintetice și biologice modificatoare de boală (DMARD) și, mai recent, molecule mici mai noi a îmbunătățit semnificativ rezultatele asupra evoluției patologiei la acești pacienți. Însă, până acum, nu s-au obținut modificări substanțiale ale capacității lor de angajare. Creșterea nivelului de activitate fizică este o intervenție care poate îmbunătăți atât manifestările legate de boală, cât și pe cele sistemice în PR [8].       

În ultimele două decenii, s-au acumulat dovezi de bună calitate, care demonstrează în mod clar că prin creșterea nivelului de activitate fizică se pot ameliora semnificativ multe aspecte (de exemplu, oboseală, dizabilitate funcțională și inflamație) și rezultate sistemice (de exemplu, riscul cardiovascular și compoziția corporală). În ceea ce privește rezultatele studiilor de specialitate, creșterea nivelului de activitate fizică duce la îmbunătățiri semnificative ale capacității funcționale, a fitnessului și forței cardiorespiratorii, deci a sănătății cardiovasculare, scade oboseala, contribuie la reducerea semnificativă a leziunilor radiologice la articulațiile mici și mari, ajută la scăderea riscului cardiovascular, iar modificările benefice ale compoziției corporale pot inversa cașexia reumatoidă. Este important de remarcat faptul că activitatea fizică sau implicarea în diferite tipuri de exerciții, chiar și în exerciții de mare intensitate, este sigură în PR, fără studii care să raporteze efecte adverse. În contrast, un stil de viață sedentar în PR poate promova și mai mult riscul crescut pentru dezvoltarea ulterioară a bolilor cardiovasculare [8]. În tabelul 7 sunt enumerate o serie de beneficii ale practicării efortului fizic la pacienții cu poliartrită reumatoidă, conform [8].

Tabelul 7. Beneficiile practicării exercițiului fizic regulat la pacienții cu poliartrită reumatoidă, conform [8]

În ciuda acestor dovezi cumulative bine descrise despre efectele sale benefice, metodele de îmbunătățire a nivelurilor de activitate fizică la pacienții cu PR nu sunt încorporate în îngrijirea clinică de rutină. În consecință, pacienții RA rămân inactivi fizic, cu nivel de activitate mult sub cel recomandat, în timp ce fitnessul lor cardiorespirator e încă alarmant de scăzut. În tabelul 8, sunt enumerate principalele limitări funcționale ale activităților cotidiene întâlnite la pacienții cu poliartrită reumatoidă conform [1,2], iar în tabelul 9 sunt ilustrate concluziile unui studiu cu privire la beneficiile, barierele și factorii favorizanți percepuți de pacienții cu PR în legătură cu participarea la un program prescris de exerciții fizice, conform [9].

Tabelul 8. Limitări funcționale raportate de pacienții cu poliartrită reumatoidă, conform [1,2]

Tabelul 9. Bariere și beneficii percepute de pacienții cu poliartrită reumatoidă, cu privire la efortul fizic, conform [9]

Încorporarea exercițiului în managementul clinic al pacientului cu artrită reumatoidă [10]

Având în vedere dovezile pentru multiplele efecte benefice ale exercițiului (tabelul 7), este de așteptat ca exercițiul să fie încorporat foarte activ în managementul clinic al acestei populații. Similar cu populația sănătoasă, recomandările pentru activitatea fizică la pacienții cu PR sunt de cel puțin 150 de minute de activitate aerobă de intensitate moderată sau de 75 de minute de intensitate viguroasă, combinată cu exerciții de întărire musculară, de cel puțin două ori pe săptămână. Cu toate acestea, studiile disponibile asupra PR sugerează că nivelurile de activitate fizică la această populație sunt semnificativ mai mici decât cele recomandate [10]. Aceste comportamente de inactivitate fizică provin probabil și din faptul că specialiștii în reumatologie recomandă de multă vreme restricționarea exercițiului la această populație de pacienți, din cauza temerilor de exacerbare a simptomelor PR și, în prezent, lipsesc date recente în literatura de specialitate. În mod specific, se recomandă faptul că pacienții cu PR ar trebui să fie educați (cu privire la efectele pozitive) și să primească sfaturi profesionale pentru practicarea exercițiilor fizice, pentru a-și îmbunătăți sănătatea cardiovasculară și a preveni pierderea musculară, o caracteristică comună în PR. Barierele legate de boală, cum ar fi durerea și oboseala, sunt raportate frecvent în studiile RA, ca motive pentru evitarea angajării în activitate fizică (tabelele 8, 9). Prin urmare, se pare că diferiți factori pe mai multe planuri trebuie luați în considerare cu atenție pentru dezvoltarea și implicarea pacienților cu PR în exerciții fizice, care presupun cunoștințe și abilități colective. În continuare, vom prezenta un model de etape de urmat pentru introducerea exercițiilor fizice în managementul pacienților cu PR – tabelul 10, conform [10].

Tabelul 10. Pași pentru încorporarea efortului fizic în managementul pacienților cu poliartrită reumatoidă, conform [10]

Pe scurt, componentele de bază ale unor astfel de programe implică: evaluarea inițială a pacientului (antecedente, simptome, examen fizic, electrocardiografie, analize de sânge, intervenție personalizată pentru exerciții fizice), consiliere privind activitatea fizică (niveluri recomandate de activitate fizică, evitarea comportamentelor sedentare, dezvoltarea unui program de exerciții fizice bazat pe preferințele și obiectivele pacienților, încurajarea de a menține activitatea fizică) și teste de fitness cardiorespirator, precum și managementul greutății și consiliere nutrițională [10].

Inițial, este necesar un scurt interviu față în față, între profesionistul din domeniul sănătății și pacient, pentru a discuta și a înregistra aspecte relevante pentru boala pacientului și capacitatea lui de efort. În acest timp, profesionistul din domeniul sănătății ar trebui să explice beneficiile exercițiului subliniind că exercițiul este sigur și eficient în PR, dar și să discute cu pacientul potențialele manifestări legate de boală și implicarea musculo-scheletală care poate limita capacitatea funcțională a pacientului. În plus, preferințele pacienților cu privire la modurile de exercițiu (de exemplu, mers pe jos, ciclism, urcarea treptelor) ar trebui să fie discutate și încorporate în dezvoltarea programului. Acest scurt interviu cu pacientul este benefic în primul rând, deoarece construiește încrederea între profesionistul din domeniul sănătății și pacient, care este un element definitoriu și central, dar și pentru că ajută profesionistul din sănătate să colecteze date importante care vor fi încorporate în elaborarea prescrierii de exerciții.

Ulterior, este necesară evaluarea aptitudinii cardiorespiratorii. Folosind o bandă de alergare sau un cicloergometru, pacienții trebuie să fie evaluați pentru nivelul de fitness cardiorespirator, care este un parametru foarte important în dezvoltarea programelor de exerciții fizice, deoarece poate oferi o estimare precisă a capacității sistemului cardiorespirator de a consuma oxigen și de a produce energie. Cunoașterea performanței la un astfel de test, care duce individul la nivelul său de epuizare, ajută profesionistul din sănătate să dezvolte un program optim, folosind procente din frecvența cardiacă maximă înregistrată. Este important de menționat că majoritatea profesioniștilor din domeniul sănătății nu au acces la laboratoarele relevante pentru a efectua acest test. În mod ideal, totuși, ar trebui urmărită evaluarea aptitudinii cardiorespiratorii. În cazul în care astfel de facilități și expertiză nu sunt disponibile, profesioniștii din domeniul sănătății ar trebui să ia în considerare includerea pacienților cu poliartrită reumatoidă în programele de exerciții existente, cum ar fi cele pentru reabilitarea cardiovasculară.

Ultima etapă este reprezentată de elaborarea programului de exerciții fizice. Folosind datele din testul de efort, limitările/abilitățile funcționale ale pacientului și preferințele personale ale modului de exercițiu, profesionistul din domeniul sănătății poate elabora o prescripție de exerciții personalizată. În tabelul 11, este ilustrată schema de prescriere a exercițiului fizic la pacienții cu PR, conform ghidurilor americane [1,2]. Scheme asemănătoare sunt ilustrate și în tabelele 12 și 13, conform [10-12].

 RM = repetiție maximală

Tabelul 11. Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu poliartrită reumatoidă, conform [1,2]

Tabelul 12. Exemplu de schemă de prescriere a exercițiului fizic la pacienții cu poliartrită reumatoidă, conform [11,12]

Tabelul 13. Exemplu de schemă de prescriere a exercițiului fizic la pacienții cu PR, conform [10]

Considerații speciale privind efortul fizic la pacienții cu poliartrită reumatoidă [1,2]

• Având în vedere rezultatele pe termen lung și deficiențele funcționale care decurg asociate cu boala, exercițiile fizice dozate în mod corespunzător sunt piatra de temelie a îngrijirii conservatoare. Recomandările de exerciții adecvate pentru persoanele cu PR depind de rezultatele unei evaluări individualizate de fitness, precum și de recunoașterea măsurilor de precauție specifice bolii.
• Rezultatele, acolo unde este posibil, ar trebui comparate cu valorile normative potrivite în funcție de vârstă și sex, precum și cu liniile directoare autorizate. Programul de exerciții pentru pacientul cu RA va diferi de programul pentru indivizi sănătoși, având în vedere riscul de cădere, precum și limitări fizice, cum ar fi slăbiciune de aderență, instabilitate articulară și restricții de mobilitate. În plus, disconfortul sau tumefacția dureroasă continuă de la articulațiile afectate poate împiedica participarea la anumite exerciții.
• Din punct de vedere al siguranței, acești indivizi pot avea hiperlaxitate articulară din cauza eroziunilor articulare și pot fi susceptibili la fracturi, ca urmare a osteoporozei sau osteopeniei. Măsurarea constantă a intensității exercițiului și a durerii va fi utilă pentru a preveni orice efect nefast al exercițiului. Scala numerică de evaluare a durerii este utilizată în mod obișnuit pentru a măsura durerea și oboseala la persoanele cu PR, ceea ce poate fi benefic în ghidarea programelor de exerciții.
• În ceea ce privește tipul de exercițiu, dovezile sugerează că antrenamentul aerob la sol a arătat un efect moderat asupra capacității aerobe, durerii și calității vieții, în timp ce antrenamentul aerob și de rezistență combinat a arătat un efect pozitiv pentru capacitatea aerobă și pentru factorii de risc cardiovascular (lipide, TA, compoziție corporală, inflamație sistemică, rezistență la insulină) în rândul persoanelor cu PR [1,2].
• Exercițiile în apă pot aduce îmbunătățiri ale durerii, forței, calității vieții și funcției în rândul persoanelor cu PR. Programele acvatice variază în general între 30 și 60 de minute (activitate aerobă moderată), de două până la trei ori pe săptămână, la o temperatură a apei de 30 – 35 °C.
• În ceea ce privește antrenamentul de rezistență, studiile au raportat în mod constant performanța musculară crescută în musculatura extremităților superioare și inferioare, inclusiv forța de prindere și funcția în rândul persoanelor cu PR care practică exerciții de rezistență [1,2].
• În ceea ce privește comorbiditățile, dovezile sugerează un efect favorabil al exercițiilor fizice pentru atenuarea pierderii densității minerale osoase, îmbunătățirea sănătății articulațiilor și modificarea favorabilă a compoziției corporale.
• Testarea de efort și dezvoltarea programului ar trebui să fie individualizate, iar obiectivele ar trebui să se adreseze tuturor nevoilor de sănătate fizică, fitness și funcționale ale persoanelor cu PR.
• Condițiile de sănătate comorbide pot fi prezente și ar trebui, de asemenea, să dicteze deciziile de dezvoltare a programului de exerciții fizice (de exemplu, osteoporoza, ateroscleroza).
• În multe cazuri, o rată mai graduală de progresie a intensității și volumului exercițiului este justificată cu modificări specifice.
• Nivelurile durerii și, dacă sunt prezente, limitările din condițiile comorbide și toleranța pacientului ar trebui să determine pozițiile în care sunt efectuate exercițiile aerobe, de rezistență și de flexibilitate.
• Exercițiile care provoacă durere în timpul sau după sesiunile de antrenament ar trebui fie modificate, eliminate sau înlocuite cu activități alternative.
• Durerea care este mai accentuată la 2 ore după terminarea exercițiului justifică reduceri ale intensității și volumului în timpul sesiunilor de exerciții ulterioare.
• Simptomele noi sau agravate justifică întreruperea exercițiului și consultarea medicului.
• Programele de exerciții pentru pacienții cu PR trebuie să fie eficiente și lipsite de efecte dăunătoare, inclusiv dureri articulare, inflamație și instabilitate.

Recunoașterea barierelor, cum ar fi oboseala, nivelul de activitate fizică inițial mai scăzut și teama de efectele dăunătoare ale exercițiilor fizice (inflamație și eroziune accelerată a articulațiilor), este necesară pentru a efectua o schimbare a stilului de viață, bazată pe urmarea unui program prescris de exerciții fizice.

Referințe bibliografice:

1. Bayles MP, Swank AM. American College of Sports Medicine. ACSM’s Exercise Testing and Prescription. 1st ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
2. American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
3. Scott DL, Steer S. The course of established rheumatoid arthritis. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007; 21(5):943–67;
4. Grassi W, De Angelis R, Lamanna G, Cervini C (1998). The clinical features of rheumatoid arthritis. European Journal of Radiology, 27, S18–S24;
5. Sakellariou G, Scirè CA, Zambon A, Caporali R, Montecucco C (2013) Performance of the 2010 Classification Criteria for Rheumatoid Arthritis: A Systematic Literature Review and a Meta-Analysis. PLoS ONE 8(2): e56528;
6. Singh JA, Saag KG, Bridges SL, et al. 2015 American College of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis. Arthritis Rheumatol. 2016 Jan; 68(1):1-26;
7. Lemmey AB, Jones J, Maddison PJ. Rheumatoid cachexia: what is it and why is it important? J Rheumatol. 2011; 38(9):2074; author reply 2075. doi:10.3899/jrheum.110308;
8. Metsios GS, Kitas GD. Physical activity, exercise and rheumatoid arthritis: Effectiveness, mechanisms and implementation. Best Practice & Research Clinical Rheumatology 2019;
9. Veldhuijzen van Zanten JJCS, Rouse PC, Hale ED et al. Perceived Barriers, Facilitators and Benefits for Regular Physical Activity and Exercise in Patients with Rheumatoid Arthritis: A Review of the Literature. Sports Med. 2015; 45:1401–1412;
10. Metsios GS, Stavropoulus-Kalinoglou A, Kitas GS. The role of exercise in the management of rheumatoid arthritis. Expert Rev Clin Immunol. 2015; 1–10;
11. Durstine JL, Moore GE, Painter PL, and Roberts SO, Eds., ACSM’s Exercise Managment for Persons with Chronic Diseases and Disabilities, Human Kinetics, Champaign, III, USA, 3rd edition, 2003;
12. Cooney JK, Law RJ, Matschke V. Benefits of Exercise in Rheumatoid Arthritis. Journal of Aging Research, 2011.

Dr. Ioana Bădeanu

Medic rezident medicină sportivă INMS/colaborator F.R. Rugby

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby