Prescrierea exercițiului fizic pacienților cu scleroză multiplă

Scleroza multiplă este o patologie cronică demielinizantă, care evoluează cu deficite neuronale de diverse grade de severitate. Poate îmbrăca un tablou clinic variat, dar și evoluții ulterioare diferite. Din cauza tulburărilor neurologice, nivelul de activitate fizică la pacienții cu scleroză multiplă este scăzut, inactivitatea fizică putând contribui la rândul ei la degradarea funcției neuromusculoscheletale. În studiile realizate în literatura de specialitate, practicarea efortului fizic în mod regulat la pacienții cu scleroză multiplă poate avea multiple efecte benefice. Prezenta lucrare își propune o trecere în revistă a principalelor ghiduri de prescriere a exercițiului fizic la pacienții cu scleroză multiplă [1,2].

Scleroza multiplă – Introducere

Scleroza multiplă (SM) este o boală cronică inflamatorie autoimună a sistemului nervos central (SNC), care afectează în prezent aproximativ 400.000 de persoane în Statele Unite și 2 – 3 milioane de persoane în întreaga lume [3]. Deși cauza exactă a SM este încă necunoscută, majoritatea cercetătorilor consideră că aceasta implică un răspuns anormal mediat imun, care poate fi influențat de o combinație de factori de mediu, infecțioși și genetici. SM se caracterizează prin demielinizarea nervilor, cauzată de celulele T activate care traversează bariera hematoencefalică. În urma răspunsului inflamator inițial, mielina deteriorată formează plăci asemănătoare cicatricilor (scleroze) în creier și măduva spinării, care pot afecta conducerea și transmiterea nervoasă [1]. Acest lucru poate duce la o mare varietate de semne și simptome, care includ tulburări de vedere, slăbiciune, oboseală și tulburări senzoriale. Simptomele inițiale includ adesea deficite neurologice tranzitorii, cum ar fi amorțeală sau slăbiciune, vedere încețoșată sau dublă, disfuncție cognitivă și tulburări de echilibru. În tabelul 1 sunt enumerate semnele și simptomele comune la persoanele diagnosticate cu SM, conform [1,4].

Tabelul 1. Semne și simptome comune la pacienții cu scleroză multiplă, conform [1,4]

Scleroza multiplă – Debut și evoluție

Debutul SM are loc de obicei la o vârstă cuprinsă între 20 și 50 de ani și afectează femeile într-o proporție de două până la trei ori mai mare decât bărbații [1]. Evoluția bolii SM este foarte variabilă de la un individ la altul, dar și la un anumit individ în timp. Cu toate acestea, sunt acum patru tipuri evolutive distincte recunoscute ale bolii, enumerate în tabelul 2 [1].

Tabelul 2. Tipuri evolutive ale sclerozei multiple, conform [1]

Dintre indivizii cu SM, 85% sunt diagnosticați cu SM recurent-remisivă, 10% cu SM primar progresivă și 5% cu SM progresiv-recidivantă [5]. 50% dintre persoanele diagnosticate inițial cu forma recurent-remisivă vor trece la o formă constantă, progresivă de SM în 10 ani (SM secundar progresivă), iar 90% vor trece la SM secundar progresivă în 25 de ani [3]. În tabelele 3 și 4 sunt ilustrate criteriile de diagnostic ale SM recurent-remisivă, respectiv primar progresivă, conform [6,7].

Tabelul 3. Criteriile de diagnostic pentru SM forma recurent-remisivă, conform [6,7]

Tabelul 4. Criteriile de diagnostic pentru SM forma primar-progresivă, conform [6,7]

În evoluția bolii, apar de obicei diverse grade de deficite neurologice, putându-se ajunge la grade importante de dizabilitate. În tabelul 5 este enunțat un rezumat al Scalei extinse a statutului de invaliditate Kurtzke (EDSS; intervalul 0 – 10), care este utilizat în mod obișnuit pentru a indica nivelul de dizabilitate legat de progresia SM, conform [1,8].

Tabelul 5. Scala de dizabilitate Kurtzke, conform [1,8]

Persoanele cu SM raportează în general o toleranță mai mică la efort și o oboseală percepută mai intens, în comparație cu subiecții sănătoși. Decondiționarea, ratele mai scăzute de activitate fizică și costul energetic mai mare al mersului pot explica o parte din intoleranța la efort și oboseala pe care persoanele cu SM le experimentează pe măsură ce starea lor progresează. Persoanele cu SM au, în general, o capacitate aerobă maximă scăzută (adică < 60% din VO₂max estimat) și capacitatea aerobă maximă continuă să scadă odată cu creșterea nivelului de dizabilitate [1]. Răspunsurile frecvenței cardiace și tensiunii arteriale de efort s-au dovedit a fi mai scăzute în timpul efortului și pot fi rezultatul disfuncției autonome și/sau al unui răspuns metabolic intramuscular scheletic redus. În tabelul 6, sunt enumerate câteva diferențe între pacienții cu SM și subiecții sănătoși, cu privire la capacitatea de efectuare a efortului fizic, conform [9].

Tabelul 6. Diferențe între pacienții cu SM și subiecții sănătoși, cu privire la capacitatea de efectuare a efortului fizic, conform [9]

La persoanele cu SM care au dizabilități ușoare până la moderate, studiile de antrenament cu exerciții aerobe au demonstrat îmbunătățiri ale VO₂peak, toleranță crescută la oboseală, creșterea capacității de mers, îmbunătățirea calității generale a vieții și o reducere a factorilor de risc cardiovasculari (de exemplu, circumferința taliei, nivelurile trigliceridelor din sânge, nivelurile glucozei) [1]. În tabelul 7 sunt ilustrate principalele beneficii ale practicării efortului fizic de tip aerob, respectiv anaerob, conform [9].

Tabelul 7. Beneficiile practicării efortului fizic de tip aerob și anaerob la pacienții cu SM, în literatura de specialitate, conform [9]

Un studiu recent care examinează efectul unui program de antrenament aerob pentru partea superioară a corpului la persoanele cu SM progresivă care au handicap sever (EDSS de 6,5 –8,0) a demonstrat îmbunătățiri modeste ale VO₂peak, sugerând că persoanele cu dizabilități severe încă pot fi capabile să practice efort fizic la o intensitate suficientă pentru a obține beneficii cardiovasculare [10].

Scăderea performanței musculare este, de asemenea, observată frecvent în SM. Persoanele cu SM au o putere izometrică mai mică în comparație cu persoanele fără SM. Slăbiciunea mușchilor scheletici în SM poate fi urmarea modificărilor centrale (de exemplu, activare centrală mai scăzută, rate mai mici de descărcare a unității motorii) și periferice (de exemplu, modificări ale funcției contractile), scăderea capacității oxidative și dimensiunea musculară mai mică, precum și factori asociați cu producția de forță [1]. Cu toate acestea, unele dintre aceste modificări fiziologice pot fi un efect secundar al nivelurilor mai scăzute de activitate fizică la persoanele cu SM. Mai multe studii au demonstrat creșteri ale forței izometrice și ale puterii în urma unui program de antrenament anaerob la persoanele cu SM. În plus, după antrenamentul de rezistență au fost observate creșteri ale capacității funcționale, rezistență musculară mai mare, scăderea tulburărilor de echilibru, cinematică îmbunătățită a mersului și reducerea oboselii simptomatice [1]. În tabelul 8 sunt ilustrate aspecte de legătură între patogenia SM, gradul de dizabilitate și gradul de participare la activitatea fizică, iar în tabelul 9, beneficiile practicării efortului fizic asupra acestor aspecte, conform [11].

Tabelul 8. Aspecte de legătură între patogenia SM, gradul de dizabilitate și gradul de participare la activitatea fizică, conform [11]

Tabelul 9. Efectele practicării exercițiului fizic asupra patogeniei, structurilor și funcțiilor organismului la pacienții cu SM, conform [11]

Așadar, practicarea efortului fizic în mod regulat poate aduce numeroase beneficii la pacienții cu SM. Înaintea prescrierii programului de exerciții fizice, este nevoie de o evaluare amănunțită a pacienților. Testarea de efort este utilă pentru a determina nivelul de fitness, răspunsul fiziologic la o anumită perioadă de exercițiu și eficacitatea antrenamentului la persoanele cu SM. Înaintea testării de efort, este necesară revizuirea istoricului medical al pacientului și a tratamentului acestuia, precum și o evaluare funcțională. Testul de mers de 6 minute (anduranță), 5 repetări cronometrate – șezut până în picioare (forță), mers cronometrat de 25 de metri (viteză de mers), Scala de echilibru Berg (echilibru) și Indexul de mers dinamic (echilibru) sunt teste funcționale utilizate în mod obișnuit [12,13].

Citeşte şi: Prescrierea exercițiului fizic pacienților cu boala Parkinson

Recomandări

• Evitați testarea în timpul unei exacerbări simptomatice a SM.
• Monitorizați îndeaproape pentru orice semn de pareză, oboseală, supraîncălzire sau agravare generală a simptomelor, în timp ce intensitatea exercițiului crește.
• Efectuați teste de efort mai devreme în timpul zilei, deoarece oboseala se înrăutățește în general spre finalul zilei.
• Efectuați teste de efort într-o cameră cu climă controlată (22,2° până la 24,4°, umiditate scăzută).
• Utilizați RPE (rating of perceived exertion) în plus față de frecvența cardiacă, pentru a evalua intensitatea exercițiului. Răspunsurile frecvenței cardiace și a tensiunii arteriale pot fi scăzute din cauza disfuncției autonome; prin urmare, frecvența cardiacă poate să nu fie un indicator valid al intensității exercițiului.
• La majoritatea pacienților cu SM, un cicloergometru este metoda recomandată de testare a capacității de efort aerobe, deoarece acest lucru necesită mai puțin echilibru coordonat, în comparație cu mersul pe o bandă de alergare [14]. Persoanele cu tulburări de echilibru și coordonare pot necesita utilizarea unui ergometru în poziție verticală sau în decubit, cu curele pentru picioare.
• Persoanele cu dizabilități majore la nivelul membrelor inferioare, cu o funcție suficientă a trenului superior, pot fi evaluate utilizând un ergometru de brațe.
• Înainte de a începe un test de efort, trebuie efectuată o încălzire de 1 – 2 minute.
• În funcție de dizabilitatea și nivelul de fitness al individului, se poate utiliza un sistem continuu sau un protocol discontinuu de 3 – 5 minute, etape care măresc viteza de lucru pentru fiecare treaptă de la 12 la 25 W pentru ergometria picioarelor și 8 până la 12 W pentru ergometria brațului.
• În general, forța musculară și rezistența pot fi determinate prin utilizarea protocoalelor standard la persoane cu MS. Fiecare grup muscular mare și toate membrele ar trebui testate, deoarece slăbiciunea se poate prezenta într-un anumit grup muscular sau membru, din cauza eterogeneității locației și impactului leziunii în SM. Dinamometria izokinetică poate fi utilizată pentru evaluarea performanței musculare; cu toate acestea, într-un cadru clinic sau comunitar, poate fi utilizat un test de 8 până la 10 RM sau testare funcțională pentru a măsura forța musculară și rezistența.
• Evaluarea flexibilității este importantă deoarece tonusul muscular crescut și spasticitatea pot fi evidente la cei cu flexibilitate slabă și pot duce la formarea contracturii persoanelor cu SM. ROM (range of motion) articulară poate fi măsurată cu ajutorul unui goniometru.

Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu scleroză multiplă (SM)

Pentru persoanele cu handicap minim (EDSS 0 – 2,5), principiile prescrierii exercițiului fizic sunt în general în concordanță cu cele pentru adulții sănătoși. Pe măsură ce simptomele SM și nivelul de dizabilitate se agravează, pot fi necesare modificări ulterioare. O schemă de prescriere a exercițiului fizic la pacienții cu SM este prezentată în tabelul 10, conform [1,2].

VO₂R = Oxygen Uptake Reserve; RPE = Rating of Perceived Exertion; RM = repetiție maximală

Tabelul 11. Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu scleroză multiplă, conform [1,2]

Considerații privind prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu scleroză multiplă (SM) [1]

• De câte ori este posibil, includeți activități funcționale (de exemplu, urcatul scărilor, ridicatul în picioare) în programul de exerciții.
• În cazul indivizilor care au pareză semnificativă, luați în considerare evaluarea RPE a extremităților separat, folosind scala OMNI 0-10 (tabelul 11) pentru a evalua efectele oboselii musculare locale asupra toleranței la efort [1,15].

Tabelul 11. Scala OMNI de cuantificare a oboselii la exercițiile de tip anaerob, conform [1,15]

• În timpul unei exacerbări a simptomelor SM, reduceți efortul fizic la nivelul de toleranță. Dacă exacerbarea este severă, concentrați-vă pe menținerea mobilității funcționale și/sau concentrați-vă pe exerciții aerobe și flexibilitate. Recunoașteți că, în perioadele de recidivă severă, orice exercițiu poate fi prea dificil de efectuat.
• Când întăriți grupe de mușchi mai slabe sau lucrați cu indivizi ușor obosiți, prelungiți timpul de odihnă (de exemplu, 2 – 5 minute) între seturi și exerciții, după cum este necesar, pentru a permite refacerea completă a mușchilor. Concentrați-vă pe grupuri mari de mușchi posturali și minimizați numărul total de exerciții efectuate.
• Stretchingul este cel mai eficient atunci când mușchii sunt „încălziți” prin exerciții.
• Aveți grijă la temperatura mediului în care pacientul desfășoară exercițiile. Din cauza SM, capacitatea de termoreglare a temperaturii corpului poate fi redusă.
• Antrenarea mobilității, pasiv, lent și blând trebuie efectuată în timp ce pacientul este așezat sau întins, pentru a elimina problemele de echilibru.
• În mușchii spastici, trebuie crescută frecvența și timpul exercițiilor de flexibilitate. Mușchii și articulațiile cu contracturi sau rigidități semnificative pot necesita o durată mai îndelungată (de la câteva minute până la câteva ore) și o întindere pozițională cu sarcină mai mică, pentru a obține îmbunătățiri de durată. Ciclul cu intensitate foarte scăzută, cu viteză mică sau fără sarcină, poate fi benefic la cei cu spasticitate frecventă.
• Medicamentele utilizate în mod obișnuit pentru modificarea bolii pot avea efecte secundare tranzitorii, cum ar fi simptome asemănătoare gripei și iritație localizată la locul administrării. Luați în considerare efectele secundare ale medicamentelor, pentru programarea ședințelor.
• Oboseala sistemică este frecventă în SM, dar tinde să se amelioreze odată cu creșterea nivelului de activitate fizică. Este important să ajutați pacientul să înțeleagă diferența dintre oboseala SM mediată la nivel central și oboseala temporară periferică, legată de efort.
• Unele persoane își pot restricționa aportul zilnic de lichide, din cauza problemelor de control al vezicii urinare. Pentru a preveni deshidratarea, aceștia ar trebui sfătuiți să crească aportul de lichide, pe măsură ce se intensifică activitatea fizică.
• Mulți indivizi cu SM au un anumit nivel de deficit cognitiv, care le poate afecta înțelegerea instrucțiunilor de testare și antrenament. Ei pot avea, de asemenea, pierderi de memorie pe termen scurt, care necesită instrucțiuni scrise și indicații și repetări verbale frecvente.
• Urmăriți semnele și simptomele fenomenului Uhthoff, care implică în mod obișnuit o agravare tranzitorie (< 24 de ore) a simptomelor neurologice, cel mai frecvent, tulburări de vedere asociate cu exercițiul și creșterea temperaturii corpului [1]. Simptomele pot fi minimizate prin utilizarea strategiilor de răcire și ajustarea timpului și intensității exercițiilor.
• Utilizați ventilatoare electrice sau pachete reci pentru gât și asigurați înlocuirea lichidelor pentru a minimiza riscul de hipertermie și oboseală simptomatică în timpul exercițiilor fizice, în special la persoanele care au SM cu sensibilitate la căldură.

Concluzii [1,11]

• Scleroza multiplă este o boală a SNC mediată imun, care apare la persoanele sensibile genetic, deși susceptibilitatea poate fi influențată în comun de factorii de mediu. Apare cel mai frecvent la femeile tinere și de vârstă mijlocie.
• Patogenia SM implică demielinizarea inflamatorie a axonilor din SNC, cu procese neurodegenerative care duc la leziuni ale axonilor și ale neuronilor. Modificările funcțiilor corpului în SM includ afectări ale funcțiilor mintale, manifestându-se adesea sub formă de oboseală sau depresie, care apar ca urmare a demielinizării axonale în locațiile creierului care sunt implicate în procesarea acestor emoții. De-a lungul timpului, episoade repetate de activitate a bolii și afectarea axonală și neuronală asociată se manifestă de obicei prin pierderea ulterioară a funcțiilor mintale (deficiență cognitivă) și pierderea altor funcții ale corpului, cum ar fi funcția cardiovasculară (observată ca intoleranță aerobă), funcția neuromusculoscheletală și de mișcare (care se manifestă adesea ca slăbiciune musculară și/sau mers afectat) și funcția senzorială (care se manifestă ca dezechilibru).
• Aceste modificări ale funcțiilor corpului duc la alterarea activității fizice a pacientului. Inactivitatea fizică sau adoptarea unui stil de viață sedentar este frecventă la pacienții cu SM și poate iniția un ciclu de decondiționare și agravare a simptomelor. În schimb, angajarea într-un program de exerciții fizice poate avea efecte benefice asupra stării pacienților cu SM.
• Antrenamentul fizic are efecte benefice asupra forței musculare, capacității aerobe și performanței ambulatorii, putând reduce oboseala și îmbunătăți mersul, echilibrul și calitatea vieții pacienților cu SM.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
2. Bayles MP, Swank AM. American College of Sports Medicine. ACSM’s Exercise Testing and Prescription. 1st ed. Philadelphia: Wolters Kluwer/Lippincott, Williams & Wilkins, 2018;
3. National Multiple Sclerosis Society Web site. New York (NY): National Multiple Sclerosis Society, http://www.nationalmssociety.org/About-the-Society/MS-Prevalence;
4. Chung LH, Remelius JG, van Emmerik RE, Kent-Braun JA. Leg power asymmetry and postural control in women with multiple sclerosis. Med Sci Sports Exerc. 2008; 40(10):1717-24;
5. Lublin FD, Reingold SC, National Multiple Sclerosis Society (USA) Advisory Committee on Clinical Trials of New Agents in Multiple Sclerosis. Defining the clinical course of multiple sclerosis: results of an international survey. Neurology. 1996; 46(4):907-11;
6. Thompson AJ, Banwell BL, Barkhof F, et al. Diagnosis of multiple sclerosis: 2017 revisions of the McDonald criteria. Lancet Neurol 2018; 17:162-173;
7. Dobson R, Giovannoni G. Multiple sclerosis – a review. Eur J Neurol. 2019 Jan; 26(1):27-40;
8. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS). Neurology. 1983; 33(11):1444-52;
9. Dalgas U, Stenager E, Ingemann-Hansen T. Multiple sclerosis and physical exercise: recommendations for the application of resistance, endurance and combined training. Mult Scler. 2008 Jan; 14(1):35-53;
10. Skjerbæk AG, Næsby M, Lützen K, et al. Endurance training is feasible in severely disabled patients with progressive multiple sclerosis. Mult Scler. 2014; 20(5):627-30;
11. Motl RW, Pilutti LA. The benefits of exercise training in multiple sclerosis. Nat Rev Neurol. 2012 Sep; 8(9):487-97;
12. Berg K, Wood-Dauphinee S, Williams JI, Gayton D. Measuring balance in the elderly: preliminary development of an instrument. Physiotherapy Canada. 1989; 41(6):304-11;
13. Herman T, Inbar-Borovsky N, Brozgol M, Giladi N, Hausdorff JM. The Dynamic Gait Index in healthy older adults: the role of stair climbing, fear of falling and gender. Gait Posture. 2009; 29(2):237-41;
14. van den Akker LE, Heine M, van der Veldt N, Dekker J, de Groot V, Beckerman H. Feasibility and safety of cardiopulmonary exercise testing in multiple sclerosis: a systematic review. Arch Phys Med Rehabil. 2015; 96(11):2055-66;
15. Robertson RJ, Goss FL, Rutkowski J, et al. Concurrent validation of the OMNI perceived exertion scale for resistance exercise. Med Sci Sports Exerc. 2003; 35(2):333-41.

Dr. Ioana Bădeanu

Medic rezident medicină sportivă INMS/colaborator F.R. Rugby

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby