Prevenirea și gestionarea infecției cu Clostridioides difficile

Clostridioides difficile este una dintre cauzele majore ale infecțiilor asociate asistenței medicale, contribuind semnificativ la povara economică și socială asupra sistemului de sănătate. Expunerea la antibiotice favorizează apariția infecției cu C. difficile, utilizarea rațională a antibioticelor fiind esențială pentru prevenirea acestei afecțiuni. Gestionarea infecției cu C. difficile include măsuri riguroase de izolare și igienă pentru a limita transmiterea, antibioterapie țintită și refacerea florei intestinale prin transplant fecal în cazul eșecului tratamentelor farmacologice.

Clostridioides difficile – Introducere

Clostridioides difficile, cunoscută anterior sub denumirea Clostridium difficile, este o bacterie anaerobă cu distribuție largă în soluri și în tractul intestinal al animalelor [1]. Infecția cu Clostridioides difficile (CDI) reprezintă o problemă majoră de sănătate publică, această bacterie fiind una dintre cauzele principale ale infecțiilor asociate asistenței medicale (IAAM). C. difficile duce la creșterea semnificativă a ratelor de morbiditate și mortalitate la nivel global, precum și a costurilor legate de furnizarea serviciilor de sănătate [2].

Epidemiologie și povară asociată

Conform Centrului European pentru Prevenirea și Controlul Bolilor (ECDC), în anul 2016 au fost raportate 7.711 cazuri de CDI, dintre care aproximativ trei sferturi au fost asociate asistenței medicale. Cea mai mare incidență a fost raportată în spitalele terțiare, iar vârsta mediană la diagnostic a fost de 75 de ani. Aproximativ 8% dintre cazurile raportate au fost clasificate ca infecții recurente, iar 16,7% au fost însoțite de complicații precum spitalizarea într-o unitate de terapie intensivă, intervenții chirurgicale pentru tratamentul megacolonului toxic sau deces. Decesul a survenit în 20,7% dintre cazurile de CDI pentru care au fost disponibile date cu privire la evoluția ulterioară [3].

Din punct de vedere economic, povara asociată CDI a fost estimată la 796 milioane de dolari în Statele Unite ale Americii și 300 milioane de euro în Uniunea Europeană [4].

Infecția cu Clostridioides difficile – Definiție

Pentru a stabili diagnosticul de CDI este necesară îndeplinirea a cel puțin unuia dintre următoarele criterii:

• scaune diareice sau megacolon toxic și un test de laborator din scaun pozitiv pentru toxina A și/sau B produsă de difficile sau detectarea în scaun, prin cultură sau alte metode, a unei tulpini de C. difficile producătoare de toxine (de exemplu, un rezultat PCR pozitiv);
• colită pseudomembranoasă evidențiată prin endoscopie digestivă inferioară;
• caracteristici histopatologice colonice ale infecției cu difficile (cu sau fără diaree), într-o probă obținută în timpul endoscopiei, colectomiei sau autopsiei.

În practica clinică, nu este posibilă diferențierea dintre recidiva cauzată de aceeași tulpină și reinfectarea cu o altă tulpină. Din acest motiv, termenul de „infecție recurentă” include ambele situații. CDI este considerată recurentă atunci când pacientul îndeplinește criteriile definiției de caz pentru CDI și prezintă un episod de CDI (reapariția scaunelor diareice și un test de laborator pozitiv la sfârșitul tratamentului) la mai mult de 2 săptămâni, dar la mai puțin de 8 săptămâni de la debutul episodului anterior. Cazurile de CDI cu debut al simptomelor la mai mult de 8 săptămâni de la debutul episodului anterior sunt considerare cazuri noi de CDI.

Stabilirea originii Clostridioides difficile

Originea CDI poate fi comunitară, asociată asistenței medicale sau necunoscută.

În cazul CDI de origine comunitară, debutul simptomelor poate avea loc:

• în afara unei unități medicale, fără ca pacientul să fi fost externat dintr-o unitate medicală în ultimele 12 luni SAU
• în ziua spitalizării într-o unitate medicală sau în ziua următoare internării, fără ca pacientul să fi fost spitalizat într-o unitate medicală în ultimele 12 luni.

CDI asociată asistenței medicale este caracterizată prin debutul simptomelor:

• în ziua 3 sau mai târziu, ulterior spitalizării într-o unitate medicală (considerată ziua 1) SAU
• în comunitate, într-un interval de 4 săptămâni de la externarea dintr-o unitate medicală (incluzând spitalizarea curentă sau o spitalizare anterioară în orice altă unitate medicală).

Originea CDI este considerată necunoscută atunci când pacientul cu CDI a fost externat dintr-o unitate medicală, cu 4 – 12 săptămâni anterior debutului simptomelor [5].

Patogeneză și factori de risc

C. difficile este o bacterie anaerobă, Gram-pozitivă, bacilară, formatoare de spori, identificată pentru prima dată în 1935, în flora microbiană de la nivelul tractului digestiv inferior la nou-născuți sănătoși. Timp de aproape jumătate de secol, a fost considerată o bacterie nepatogenă, până în 1978, când a fost identificată drept cauza primară a colitei pseudomembranoase la pacienții tratați cu antibiotice. Colita pseudomembranoasă reprezintă o afecțiune inflamatorie a colonului, apărută ca răspuns la expunerea la toxinele produse de microorganisme. Procesul are loc atunci când flora bacteriană normală de la nivelul intestinului este perturbată, fenomen întâlnit în special în cazul administrării antibioticelor. Astfel, microorganismele asupra cărora antibioticul nu acționează se pot înmulți fără constrângeri. În cazul C. difficile, perturbarea florei intestinale normale îi permite bacteriei să se atașeze de mucoasa colonului, unde începe să producă toxine și să provoace efecte negative asupra mucoasei. Virulența C. difficile este dată în special de două endotoxine, toxina A și toxina B, care provoacă inflamație și daune la nivelul mucoasei.

Cel mai frecvent, dezvoltarea CDI este condiționată de îndeplinirea a două criterii: expunerea la antibiotice și contractarea C. difficile (de exemplu, prin transmitere fecal – orală). Cu toate acestea, există pacienți care nu dezvoltă CDI, în ciuda expunerii la ambii factori de risc. Contractarea C. difficile are loc în special prin ingestia sporilor, proveniți de obicei de la alți pacienți, prin contaminarea mediului, folosirea aceluiași echipament medical sau prin intermediul mâinilor personalului medical.

Factorii de risc majori pentru CDI sunt reprezentați de spitalizare, expunerea la antibiotice și vârsta înaintată. Aproape toate antibioticele au fost asociate cu apariția CDI, însă anumite clase de antibiotice prezintă un risc mai mare (de exemplu, cefalosporinele, fluoroquinolonele, clindamicina). Riscul crescut pentru CDI, asociat acestor clase de antibiotice, apare atât din cauza capacității antibioticului de a perturba flora intestinală normală, cât și a rezistenței la respectivul antibiotic a tulpinilor de C. difficile prevalente. De exemplu, în cazul focarelor de CDI raportate înainte de 2013, fluoroquinolonele au fost principala clasă de antibiotice implicată în apariția CDI, în special din cauza rezistenței înalte a tulpinii epidemice BI/NAP1/027 la fluoroquinolone [6].

Gestionarea CDI

Măsuri de izolare și igienă

Pacienții diagnosticați cu CDI ar trebui izolați în rezerve/saloane private, cu toaletă dedicată, pentru a scăderea riscul de contaminare a altor pacienți. În cazul în care există un număr limitat de saloane private, se recomandă prioritizarea pacienților cu incontinență fecală. Izolarea pacienților ar trebui efectuată încă de la apariția suspiciunii de CDI, înainte de obținerea rezultatelor testelor de laborator, în cazul în care rezultatul nu poate fi obținut în aceeași zi. Pacienții ar trebui încurajați să se spele pe mâini și pe corp, pentru a reduce încărcătura de spori pe piele.

Personalul medical care tratează și/sau îngrijește pacienții cu CDI trebuie să folosească mănuși și halate atunci când intră în camera unui pacient cu CDI și în timpul acordării asistenței medicale și/sau a îngrijirii. Respectarea igienei mâinilor este esențială în vederea limitării transmiterii C. difficile. Curățarea mâinilor cu apă și săpun sau cu produse de igienizare pe bază de alcool trebuie efectuată înainte și după contactul cu un pacient cu CDI, precum și după îndepărtarea mănușilor. În cazul focarelor de CDI, se recomandă efectuarea igienei mâinilor cu apă și săpun mai degrabă decât cu produse pe bază de alcool, apa și săpunul având o eficacitate mai mare în îndepărtarea sporilor.

Izolarea și precauțiile igienice ar trebui menținute cel puțin timp de 48 de ore de la remisiunea diareei [7].

Modalitățile de gestionare a pacienților suspecți de CDI pot fi reținute de clinicieni cu ajutorul acronimului SIGHT:

• S – „suspect”: suspectați orice caz ca fiind infecțios, în absența unei cauze alternative pentru diaree;
• I – „isolate”: izolați pacientul, luați legătura cu medicul infecționist și determinați cauza diareei;
• G – „gloves”: folosiți mănuși și halate pentru orice contact cu pacientul și cu mediul său înconjurător;
• H – „hands”: spălați-vă mâinile cu apă și săpun înainte și după orice contact cu pacientul și cu mediul său înconjurător;
• T – „test”: testați imediat scaunul pentru prezența toxinei.

Evaluarea severității

Severitatea episodului de CDI ar trebui evaluată la debut și ulterior, în fiecare zi. În funcție de tabloul clinic și paraclinic, CDI se clasifică în:

• CDI ușoară – asociată în general cu prezența a < 3 scaune de tip 5 – 7 pe scala Bristol, fără creșterea leucocitelor;
• CDI moderată – asociată în general cu 3 – 5 scaune pe zi și creșterea leucocitelor, însă fără a depăși 15 x 10⁹/l;
• CDI severă – asociată cu o creștere a leucocitelor de peste 15 x 10⁹/l sau o creștere acută a creatininei serice (de exemplu, > 50% față de valoarea de bază) sau o temperatură > 38,5 °C sau semne de colită severă (semne radiologice sau abdominale);
• CDI amenințătoare de viață – asociată cu hipotensiune arterială, ileus parțial sau complet, megacolon toxic sau boală severă, evidențiată prin tomografie computerizată [8].

Măsuri farmacologice

Pentru pacienții aflați la primul episod de CDI, Societatea Americană de Boli Infecțioase (IDSA) sugerează utilizarea fidaxomicinei (200 mg de 2 ori pe zi, timp de 10 zile) în locul tratamentului standard cu vancomicină (125 mg de 4 ori pe zi, timp de 10 zile). Recomandarea se bazează atât pe profilul bun de siguranță, cât și pe riscul scăzut de apariție a rezistenței altor microorganisme, având în vedere folosirea fidaxomicinei exclusiv pentru tratamentul CDI. În plus, rezistența C. difficile la fidaxomicină a fost raportată rar. Studiile clinice au evidențiat, de asemenea, o rată mai scăzută de recurență la pacienții tratați cu fidaxomicină, comparativ cu regimul standard cu vancomicină.

În cazul pacienților cu CDI recurentă, IDSA recomandă, de asemenea, administrarea fidaxomicinei în defavoarea vancomicinei [9]. Pentru episoadele fulminante de CDI (însoțite de hipotensiune sau șoc, ileus, megacolon), tratamentul recomandat constă în administrarea de vancomicină 500 mg de 4 ori pe zi, per os sau prin sonda nazogastrică, și metronidazol 500 mg la 8 ore, pe cale intravenoasă, în special în caz de ileus. De asemenea, în caz de ileus se pot lua în considerare instilații rectale cu vancomicină [7].

Transplantul fecal

În cazul pacienților cu episoade recurente de CDI (care au prezentat mai mult de 2 episoade), poate fi luat în considerare transplantul fecal. Scopul procedurii este de a repopula intestinul cu bacteriile regăsite în mod normal la acest nivel. Materiile fecale provin de la donatori sănătoși, testați în prealabil pentru agenți patogeni enterici (bacterii, virusuri și paraziți). Anterior procedurii de transplantare, se poate practica lavajul intestinal, pentru a reduce încărcătura intestinală de C. difficile. Materiile fecale sunt introduse în intestin prin intermediul sondei nazogastrice, nazoduodenale, prin clismă rectală sau cu ajutorul colonoscopului [10].

Prevenirea CDI

Măsuri de utilizare rațională a antibioticelor

Expunerea la antibiotice este corelată cu ratele CDI, utilizarea rațională a acestora fiind esențială pentru prevenirea acestei afecțiuni. Se recomandă minimizarea frecvenței și duratei terapiei cu antibiotice cu risc crescut pentru apariția CDI. Restricția utilizării fluoroquinolonelor, clindamicinei și a cefalosporinelor (cu excepția profilaxiei chirurgicale) ar trebui luată în considerare, în funcție de datele epidemiologice locale referitoare la tulpinile de C. difficile prevalente [7].

Utilizarea rațională a antibioticelor include măsuri precum evaluarea la 48 de ore a antibioterapiei administrate intravenos, în funcție de rezultatele culturilor microbiologice, și înlocuirea acesteia cu antibioterapie orală, acolo unde este indicat [8].

Nu există date suficiente care să susțină recomandarea administrării probioticelor pentru prevenția primară a CDI [7]. Metaanalizele nu au reușit să demonstreze eficacitatea probioticelor în tratamentul sau prevenirea CDI [8].

Inhibitorii pompei de protoni

Deși există date epidemiologice care au evidențiat un risc crescut de CDI în cazul pacienților aflați în tratament cu inhibitori ai pompei de protoni (IPP), la momentul actual nu există suficiente dovezi care să susțină recomandarea de întrerupere a tratamentului cu IPP, cu scopul de a preveni CDI [7].

Concluzii

Infecția cu C. difficile reprezintă o problemă importantă de sănătate publică, având un impact major asupra ratelor de morbiditate și mortalitate, precum și asupra cheltuielilor cu asistența medicală. Expunerea la antibiotice care perturbă flora intestinală normală și contaminarea cu spori reprezintă principalii factori de risc pentru infecția cu C. difficile. Utilizarea judicioasă a antibioticelor disponibile și respectarea regulilor de igienă și izolare sunt aspecte esențiale pentru prevenirea și gestionarea acestei afecțiuni.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. European Centre for Disease Prevention and Control. Clostridium difficile infections – Facts and surveillance. Disponibil la: https://www.ecdc.europa.eu/en/clostridium-difficile-infections/facts;
2. Balsells E. et al. Global burden of Clostridium difficile infections: a systematic review and meta-analysis. Journal of Global Health. 2019; 9(1);
3. European Centre for Disease Prevention and Control. Annual Epidemiological Report for 2016. Healthcare-associated infections: Clostridium difficile 2018;
4. Finn E. et al. Burden of Clostridioides difficile infection (CDI) – a systematic review of the epidemiology of primary and recurrent CDI. BMC Infectious Diseases. 2021; 21(456);
5. European Centre for Disease Prevention and Control. European surveillance of Clostridium difficile Surveillance protocol version 2.2. 2015;
6. Association of Professionals in Infection Control and Epidemiology (APIC). Guide to Preventing Clostridium difficile 2013;
7. McDonald L. C. et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical Infectious Diseases. 2018; 66(7):987-994;
8. Health Protection Agency and Department of Health. Clotridium difficile infection: How to deal with the problem. 2008;
9. Johnson S. et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA): 2021 Focused Update Guidelines on Management of Clostridioides difficile Infection in Adults. Clinical Infectious Diseases. 2021; 73(5):e1029-1044;
10. National Institute for Health and Care Excellence. Faecal microbiota transplant for recurrent Clostridium difficile infection. 2014.

Andreea Iordănescu

Farmacist specialist farmacie clinică