Prevenția infecției cu virusul encefalitei de căpușă

Encefalita transmisă de căpușe (TBE) este o boală infecțioasă care afectează sistemul nervos central și este transmisă prin mușcătura căpușelor infectate. Simptomatologia este similară unei infecții virale obișnuite, cu mialgii și febră, la care se adaugă greața și, odată cu avansarea infecției, simptome sugestive de meningită și encefalită. Severitatea simptomatologiei și prognosticul depind de subtipul viral. Măsurile de prevenție includ utilizarea de repelente împotriva insectelor, îmbrăcăminte de protecție pentru a preveni mușcăturile de căpușe și evitarea consumului de lactate nepasteurizate provenite din zonele cu risc crescut de apariție a bolii. Există și un vaccin care poate fi utilizat în zonele endemice. De asemenea, se recomandă evitarea deplasării sau staționării în mediile unde au fost semnalate căpușe. În acest sens, există o serie de informări disponibile ale agențiilor specializate: CDC, ECDC, OMS și media locală.

Infecția cu virusul encefalitei de căpușă – introducere

Virusul encefalitei transmise de căpușe (TBEV) este un virus ARN asociat cu encefalită transmisă de căpușe din genul Flavivirus.

Virusul encefalitei de căpușă are 3 subtipuri:

1. subtipul Europei de Vest – transmis de căpușele Ixodes ricinus;
2. subtipul siberian – transmis de căpușele Ixodes persulcatus;
3. subtipul din Orientul Îndepărtat – transmis de căpușele Ixodes persulcatus [1].

Modalitate de transmitere

Transmiterea virusului encefalitei de căpușă survine odată cu mușcătura de căpușă a unei gazde infectate. Virusul din sângele gazdei infectează căpușa prin intestinul mediu, de unde poate trece la glandele salivare, pentru a fi transmisă la următoarea gazdă. La căpușele non-adulte, virusul encefalitei de căpușă se transmite prin infectarea celulelor care nu sunt distruse în timpul năpârlirii. Astfel, căpușa rămâne infecțioasă pe tot parcursul vieții. Căpușele adulte infectate pot depune ouă care sunt la rândul lor infectate.

Conform ultimelor studii în Europa, consumul de lapte crud obținut de la o varietate de specii de animale, cum ar fi vacile, caprele și oile, infectate anterior prin mușcături de căpușă, poate duce la transmiterea virusului encefalitei de căpușă [2].

Virusul encefalitei de căpușă poate fi transmis rar prin transfuzie de sânge sau transplant de organe solide.

Ciclul de replicare al flavivirusurilor transmise de căpușe

La oameni, infecția începe la nivelul pielii (cu excepția cazurilor transmise prin alimente, aproximativ 1% din infecții), la locul mușcăturii unei căpușe infectate. Virusul este eliberat la fuziunea veziculei de transport cu membrană a celulei gazdă. În unele cazuri, uneori sunt eliberați și viruși parțial maturi și imaturi; virusurile imature sunt neinfecțioase, dar cele parțial mature pot produce infecție.

Saliva căpușelor favorizează infecția prin modularea răspunsului imun al gazdei, atenuând semnalele apoptotice ale celulelor infectate. Dacă infecția continuă, macrofagele înglobează virusul și ajung la ganglionul limfatic de drenaj local, unde are loc activarea leucocitelor polimorfonucleare, a monocitelor și a sistemului complementului.

În ganglionul limfatic de drenaj poate avea loc amplificarea virală, de unde virusul encefalitei de căpușă poate intra în sistemele limfatic și circulator, producând astfel infecția sistemică. Acest stadiu viremic corespunde primei faze simptomatice din modelul bifazic al encefalitei transmise de căpușe. Virusul encefalitei de căpușă are o afinitate pentru țesutul neuronal, fiind deci neuroinvaziv. Mecanismul exact prin care acest virus trece în sistemul nervos central (SNC) este încă insuficient înțeles. Există mai multe mecanisme probabile prin care virusul encefalitei de căpușă poate traversa bariera hematoencefalică:

• mecanismul calului troian – când o celulă imunitară infectată traversează bariera hematoencefalică;
• perturbarea și creșterea permeabilității barierei hematoencefalice de către citokine;
• prin infecția neuronilor olfactivi;
• prin transport retrograd, de-a lungul nervilor periferici;
• infecție a celulelor care fac parte din bariera hematoencefalică [4,5].

În urma infecției cu virusul encefalitei de căpușă se produc anticorpi de tip IgM și IgG specifici. Anticorpii IgM apar primii și persistă timp de aproximativ 6 săptămâni după infecție. Nivelurile de IgG ating valorile maxime la aproximativ 6 săptămâni după apariția simptomelor specifice infecției sistemului nervos central, apoi scad ușor, dar nu dispar complet și ulterior oferă imunitate aparent permanentă pacientului.

Riscul de infecție cu virusul encefalitei de căpușă

Unele persoane care călătoresc în străinătate prezintă un risc crescut de infecție, în funcție de anotimp, locație, activități și durata călătoriei. Principalii factori includ:

• lunile calde de primăvară și vară;
• participarea la anumite activități recreative în aer liber (de exemplu, drumeții, camping, vânătoare, pescuit), în habitatele căpușelor din zonele forestiere sau de la marginea pădurilor;
• munca în medii aflate în aer liber (de exemplu, lucrători forestieri, fermieri, personal militar, cercetători care efectuează lucrări de teren);
• călătoriile pentru perioade mai lungi sau efectuarea mai multor călătorii în zone endemice, ceea ce ar putea crește probabilitatea de expunere [1,3].

Manifestări clinice

Infecțiile cu virusul encefalitei de căpușă pot fi asimptomatice sau boli febrile ușoare, cu recuperarea completă a pacienților, dar uneori pot produce simptome grave, ajungându-se până la encefalită severă, uneori fatală. În general, infecția cu acest virus se manifestă prin simptome asemănătoare gripei, cum ar fi febră, dureri de cap, greață, ataxie, tremor, pareză, paralizie, oboseală, iar în unele cazuri, prin vărsături și chiar deces.

Infecția cu virusul encefalitei de căpușă produce o varietate de manifestări neurologice, inclusiv meningoencefalită. Perioada de incubație în majoritatea cazurilor este de 7 – 10 zile (uneori durând între 4 și 28 zile) de la infectarea printr-o mușcătură de căpușă. Infecția prin lapte și produse lactate nepasteurizate are, de obicei, o perioadă de incubație mai scurtă, de 3 – 4 zile.

Tratament

Nu există un tratament specific pentru encefalita de căpușă, tratamentul fiind suportiv. Pacienții cu simptome meningeale severe necesită terapie pentru durere, terapie antiemetică și rehidratare în cazul varsăturilor. Pacienții cu encefalită necesită o monitorizare atentă, pentru recunoașterea simptomelor de hipertensiune intracraniană și a convulsiilor [6].

Prevenție

            Principala modalitate de prevenție este evitarea mușcăturilor de căpușă prin mai multe metode:

• evitarea zonelor împădurite, în locurile în care virusul encefalitei de căpușă este endemic;
• aplicarea pe piele a unor produse repelente care conțin DEET, picaridin, IR3535, ulei de eucalipt de lămâie, para-mentan-diol (PMD) sau 2-undecanonă;
• tratarea îmbrăcămintei și a echipamentelor folosind produse care conțin minimum 0,5% permetrină sau cumpărarea unor articole de îmbrăcăminte și echipamente tratate cu permetrină, în cazurile în care se fac deplasări prelungite în locurile în care virusul encefalitei de căpușă este endemic [3,6].

Îndepărtarea căpușelor înainte de mușcătură

Căpușele pot fi transportate în casă pe haine. Când este posibil, se recomandă uscarea hainelor în uscător, deoarece temperaturile înalte menținute minimum 10 minute omoară căpușele. Dacă hainele trebuie spălate mai întâi, se recomandă apa fierbinte.

Se recomandă examinarea echipamentului utilizat pentru excursii sau călătorii prelungite în natură, precum și a animalelor  de companie. Căpușele pot rămâne pe haine și pe animalele de companie, ulterior putându-se atașa de o persoană.

Se recomandă, de asemenea, dușul în decurs de cel mult 2 ore de la întoarcerea dintr-o astfel de excurise, deoarece poate ajuta la îndepărtarea căpușelor neatașate și este o bună ocazie pentru examinarea completă a corpului, la întoarcerea din zonele potențial infestate de căpușe. Trebuie verificate în special:

• zonele axilare;
• interiorul urechilor și zona în jurul acestora;
• partea interioară a ombilicului;
• regiunea poplitee;
• scalpul sau alte zone cu păr;
• porțiunea din jurul taliei;
• zona genitală.

Dacă se depistează vreo căpușă, aceasta trebuie îndepărtată cât mai repede.

Pentru informarea corectă și completă, se pot utiliza surse avizate cum ar fi CDC, ECDC, OMS sau se pot solicita sfaturi în acest sens medicilor specialiști în medicina de călătorie. De asemenea, în sezonul cald, când crește riscul mușcăturilor de căpușă, în multe țări, inclusiv în România, se efectuează informări publice prin canalele media locale, privind apariția cazurilor și metodele de prevenție.

O sursă mai rară de infecție este laptele nepasteurizat provenit de la animale infectate ca urmare a mușcăturilor de căpușă. Se recomandă deci evitarea consumului de produse lactate nepasteurizate.

Persoanele care au infecție confirmată cu virusul encefalitei de căpușă nu ar trebui să doneze sânge timp de 120 de zile (4 luni) după episodul de boală [3].

Prevenția prin vaccinare

În august 2021, FDA a aprobat un vaccin împotriva virusului encefalitei de căpușă, fabricat de Pfizer, pentru persoanele cu vârsta mai mare de 1 an. Acesta există deja pe piața din Europa de aproximativ 20 de ani. Doza pentru persoanele cu vârsta > 16 ani este de 0,5 ml, iar pentru copii și adolescenți < 15 ani este de 0,25 ml [3]. Se administrează în 3 doze:

• adulții cu vârsta de > 16 ani ar trebui să primească primele două doze la intervale de 14 zile până la 3 luni, iar a treia doză la 5 – 12 luni după a două doză;
• copiii cu vârsta cuprinsă între 1 și 15 ani trebuie să primească primele două doze la distanță de 1 – 3 luni, iar a treia doză la 5 – 12 luni după a două doză;
• doza de rapel (a patra doză) poate fi administrată la cel puțin 3 ani de la finalizarea seriei complete de vaccinare de 3 doze, dacă se estimează o expunere continuă sau reexpunere la virus [7].

Evaluarea risc – beneficiu pentru vaccinare ar trebui să includă mai mulți factori:

• probabilitatea de expunere la căpușe infectate, pe baza activităților și a itinerarului (de exemplu, locație, ruralitate, sezonul și durata călătoriei sau zona reședinței): de exemplu, călătorii pe termen mai scurt (de exemplu, < 1 lună), cu expunere zilnică sau frecventă, ori călătorii pe termen lung, cu expunere regulată (de exemplu, de câteva ori pe lună), în medii care ar putea adăposti căpușe infectate;
• potențiala creștere a nivelului de morbiditate și mortalitate;
• riscul mai mare de boală severă în rândul anumitor persoane (cum ar fi vârstnicii);
• probabilitatea unei viitoare călătorii în zonele endemice.

Contraindicațiile vaccinării sunt legate în principal de o reacție alergică severă la orice componentă a vaccinului, inclusiv la substanțele rămase în urma procesului de fabricație (de exemplu, sulfat de protamină, neomicină, gentamicină sau proteină de pui).

Precauțiile se adresează persoanelor imunodeprimate.

Se consideră că vaccinul împotriva virusului encefalitei de căpușă are un profil de siguranță bun, cu evenimente adverse raportate mai frecvent după dozele din seria primară, decât după o doză de rapel.

Cele mai frecvente reacții postvaccinare sunt:

• sensibilitatea sau durerea la locul injectării;
• oboseala;
• cefaleea;
• mialgiile;
• febra.

Referințe bibliografice:

1. https://www.cdc.gov/tick-borne-encephalitis/hcp/vaccine/index.html;
2. Martina Ličková, Sabína Fumačová Havlíková, Monika Sláviková, and Boris Klempa – Alimentary Infections by Tick-Borne Encephalitis Virus, Published online 2021 Dec 30. doi: 10.3390/v14010056;
3. https://www.cdc.gov/tick-borne-encephalitis/hcp/treatment-prevention/index.html;
4. Lindquist Lars; & Vapalahti Olli (31 May 2008). Tick-borne encephalitis. The Lancet. 371 (9627): 1861–1871. doi: 10.1016/S0140-6736(08)60800-4. ISSN 0140-6736. PMID 18514730. S2CID 901857;
5. Riccardi N (22 January 2019). Tick-borne encephalitis in Europe: a brief update on epidemiology, diagnosis, prevention, and treatment. Eur J Intern Med. 62: 1–6. doi: 10.1016/j.ejim.2019.01.004. PMID 30678880. S2CID 59252822;
6. Taba P, Schmutzhard E, Forsberg P, Lutsar I, Ljøstad U, Mygland Å, Levchenko I, Strle F, Steiner I (October 2017). EAN consensus review on prevention, diagnosis and management of tick-borne encephalitis. European Journal of Neurology. 24 (10): 1214–e61. doi: 10.1111/ene.13356. PMID 28762591. S2CID 12844392;
7. Demicheli V, Debalini MG, Rivetti A (2009). Demicheli V (ed.). Vaccines for preventing tick-borne encephalitis. Cochrane Database Syst Rev. 2009 (1): CD000977. doi: 10.1002/14651858.CD000977.pub2. PMC 6532705. PMID 19160184.