Profilaxia ocupaţională a bolilor infecţioase profesionale

Rezumat:

Existenţa bolilor infecţioase profesionale (BIP), boli de etiologie microbiană (bacteriană, virală, parazitară) la lucrătorii expuşi riscului infecţios ocupaţional necesită algoritmi profilactici în concordanţă cu abordarea clinico-epidemiologică a fiecărei entităţi patologice şi o justă adaptare a consilierii medicale atât în beneficiul lucrătorului, cât şi al angajatorului, colectivului şi comunităţii.  Articolul este o prezentare sintetică a elementelor de practică în medicina muncii pentru cele mai cunoscute BIP, care pot să asigure o abordare echilibrată a relaţiei sănătate publică – sănătate în muncă pentru lucrătorii expuşi la agenţii biologici specificaţi în Directiva 2000/54/EC.

Cuvinte-cheie: profilaxie, medicina muncii, infecţii profesionale

Abstract:

The occurrence of the occupational infectious diseases (OID), with microbial etiology (bacterial, viral, parasitic) at the workers exposed to the occupational infectious risk requires prophylactic algorithms in accordance with the clinical-epidemiological approach of each pathological entity and a fair adaptation of medical counseling, both for the benefit of the worker and the employer, the colleagues and the community. This article is a summary of the practical occupational medicine elements for the most well-known OID that can provide a balanced approach to the public health – health at work relationship for the workers exposed to the biological agents specified in the Directive 2000/54/EC.

Keywords: prophylaxis, occupational medicine, occupational infections

Introducere

O prezentare schematică pentru supravegherea sănătăţii lucrătorilor care sunt expuşi la locul de muncă la agenţi biologici patogeni [1], care sunt determinanţi pentru boli infecţioase şi parazitare (caseta 1), spre a preveni afectarea sănătăţii sau depistarea în stadii incipiente, este făcută în continuarea art. 29. din HG 1169/2011 care prevede că „(1) Pentru promovarea măsurilor privind adaptarea la muncă a lucrătorilor şi pentru îmbunătăţirea condiţiilor de muncă şi de mediu, medicii de medicina muncii desfăşoară activităţi de consiliere privind sănătatea şi igiena ocupaţională a lucrătorilor şi a reprezentanţilor acestora din întreprindere şi din comitetul de sănătate şi securitate în muncă, după caz, şi colaborează cu organismele din domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă”[2].

Caseta 1 [3]

Patologia infecţioasă, care, până la descoperirea antibioticelor, a fost primul vârf de mortalitate şi morbiditate, survine în expunerile profesionale (activităţi în instalaţiile de producţie alimentară, în agricultură, activităţi profesionale în care există contact cu animale şi/sau produse de origine animală, în serviciile de sănătate, inclusiv în unităţile de izolare şi examinare post-mortem, în laboratoare clinice, veterinare şi de diagnostic, activităţi în instalaţiile de eliminare a deşeurilor, în instalaţiile de epurare a apelor uzate ş.a.) la agenţi biologici [1], ce sunt cercetaţi şi beneficiază de reglementare legislativă; morbiditatea profesională prin boli infecţioase [4] şi parazitare este ilustrată în figura 1-roşu:

Articolul acoperă două secţiuni, (I) examinarea medicală de bază şi criteriile pentru evaluare şi consiliere medicală spre a fi protejat de patologia infecţioasă la toate locurile de muncă unde există risc infecţios, inclusiv cele din biotehnologie, şi (II), selectiv, acele infecţii specifice cu mecanism patogenic distinct la care, în mod relevant sunt necesare investigaţii sau/şi examene medicale de specialitate suplimentare celor prevăzute în fişa 121 (caseta 2).

Secţiunea I

Detaliind fişa (caseta 2) din HG 355/2007 cu modificările şi completările ulterioare (HG 1169/2011) pentru lucrătorii care au activitate într-un loc de muncă cu risc de infectare, logistica examinării medicale de medicina muncii, acoperă:

• examinare clinică generală iniţială, corelarea cu statusul vaccinal, cu/fără reexaminare între 12 şi 36 de luni în funcţie de perioada de imunitate conferită de vaccin; menţionăm că la persoanele cu imunitate pe toată durata vieţii, obţinută natural sau prin vaccinare, nu sunt necesare reexaminări pentru respectiva BIP;
• examinarea după o infecţie sau o boală gravă cu evoluţie lungă (90 de zile de incapacitate temporară de muncă) care ridică o incertitudine care priveşte continuarea activităţii la un loc de muncă cu risc evaluat [2];
• cazuri individuale în care medicul de medicina muncii consideră că este necesar şi indică o reexaminare (cu sau fără analize de laborator sau investigaţii paraclinice suplimentare) de exemplu când există o prezumţie de afectare a sănătăţii lucrătorului pe termen scurt;
• cererea unui lucrător angajat care ridică o incertitudine/suspiciune privind relaţia cauzală/etiologică între o boala acută/cronică şi munca sa;
• examinări când survin incidente (tăiere, înţepare) sau accidente;
• la părăsirea unui loc de muncă cu risc de infecţie evaluat (art. 5 din HG 355/2007 actualizată), fie prin pensionare, demisie, transfer sau altă formă legală, examinarea medicală este recomandată, deşi nu este distinct sfecificată în reglementările legislative dar, protejează atât angajatorul cât şi lucrătorul.

Periodicitatea, în general anuală conform reglementărilor legale (art. 21 HG 355/2007 actualizată), poate fi individualizată, luând în considerare următoarele aspecte:

• istoricul anamnezei – generale, profesionale, simptomelor legate de ocupaţie şi loc de muncă;
• anamneza specifică: vaccinare, infecţii trecute sau prezente (frecvenţă, gravitate), boli infecţioase sub tratament;
• status sistem imunitar: disfuncţii sau modificări corelate cu terapii pentru boli cronice;
• examinarea medicală completată cu analize de laborator (ex. a funcţiei renale: teste cu strip multiplu,  sumar şi sediment urinar, funcţie hepatică, GTP, GTO, γGT, glicemie, hemoleucogramă, suplimentate la indicaţie medicală cu imunoelectroforeză), spirometrie, radiografie pulmonară;
• existenţa unui vaccin eficace pe piaţă, care ar trebui să fie oferit ca informaţie sau/şi administrare, după caz, lucrătorului care nu are imunitate la un anumit agent biologic existent la locul de muncă;
• verificarea imunităţii ca adecvată: specifică, eficace, persistentă;
• examinarea, conţinut şi periodicitate, se adaptează pentru infecţiile specifice atunci când mecanismul fiziopatogenic este cunoscut (vezi secţiunea II).

Evaluarea medicală este posibilă atunci când condiţiile de la locul de muncă şi expunerea individuală sunt cunoscute, factorii de risc sunt identificaţi (figura 2 – extras din fişa de identificare a factorilor de risc) şi riscul profesional este evaluat, în sensul art. 5 din HG 355/2007 actualizată. Decizia survine după corelarea rezultatelor cu recomandările consecinţă a evaluării riscului cu specificarea expresă, obligatorie a măsurilor protective individuale (Ordin M.S. 1101/2016), tehnice, organizaţionale ca tip şi nivel de aplicare/implementare.

În categoria „agenţi biologici” sunt incluse microorganisme, inclusiv microorganismele modificate genetic, culturile celulare şi endoparaziţii umani, care sunt susceptibile să provoace infecţie, alergie sau intoxicaţie. Clasificarea în grupele de risc (de la 1 la 4) la care facem referire în secţiunea II, clasificare în vigoare în toate cele 28 de ţări membre, stabilită prin Directiva Europeană 54/2000/EC, respectiv HG 1092/2006, este prezentată în tabelul I:

Tabel I [1]

Prognosticul pe termen lung pentru sănătatea lucrătorului este nuanţat, o atenţie crescută fiind pentru lucrătorii cu deficienţă imună permanentă cum ar fi de exemplu:

• boli cronice care induc o permanentă scădere a capacităţii de apărare imună a întregului organism;
• afectări ale sistemului imun prin terapie cu imunosupresoare „agenţi citostatici, radiaţii ionizante”;
• tratamente pe durată lungă cu corticosteroizi sau antibiotice care au ca reacţie adversă o diminuare permanentă a capacităţii de apărare a organismului;
• prezenţa unei eczeme cronice a mâinilor, rezistente la tratament, care afectează capacitatea de apărare a pielii pentru agenţii biologici patogeni;
• răspuns imun celular şi umoral insuficient (titru de anticorpi scăzut);
• persoane cu splenectomie [5] şi care manipulează streptococcus pneumonie (cu excepţia pacienţilor imunizaţi pentru pneumococi înainte de splenectomie).

Prognosticul pe termen scurt este nuanţat pentru lucrători cu afectare temporară a sistemului imunitar, cum ar fi:

• boli infecţioase;
• diabet zaharat decompensat;
• medicaţie sistemică cu corticosteroizi;
• eczemă acută a mâinilor care afectează capacitatea de apărare a pielii împotriva agenţilor biologici patogeni şi pentru care decontaminarea este mult mai dificilă.

Prognosticul bun pentru sănătate în muncă condiţionat de respectarea unor condiţii medicale se poate aprecia pentru persoanele care au deficienţe imune uşoare şi, care, sub recomandarea unor condiţii de muncă adaptate şi a unui echipament de protecţie individual sau unei reexaminări periodice este posibil să îşi reia munca sau să înceapă o activitate cu risc infecţios evaluat.

Consilierea medicală pentru protecţia faţă de infecţii/boli infecţioase profesional oferă:

• informaţii privind calea directă sau indirectă de transmitere a infecţiei (contact, picături respiratorii expulzate prin tuse sau strănut sau infectare indirectă);
• măsuri de igienă la locul de muncă;
• echipament de protecţie individual suplimentar celui de lucru: protecţia pielii, mănuşi, şort impermeabil, măşti, protectori respiratori, filtre pentru particule respiratorii;
• vaccinare (activă, pasivă, contraindicaţii, calendarul naţional versus individual, dreptul de a reclama dacă survine o reacţie postvaccinală);
• măsuri de intervenţie imediată în caz de accident/incident.

 Secţiunea II

Adenovirus (H. Ad., specie VI cu 47 serotipuri) – clasificat în grupa 2 de risc conform HG 1092/2006 (Directiva 2000/54/EC). Cu o largă răspândire în populaţia generală, particularizează profilul expunerii profesionale în unităţi sanitare (spitale, secţii îngrijiri paliative, pediatrie, practică oftalmologică, servicii sociale), laboratoare medicale, de cercetare, asistenţă socială, industria de prelucrare metale la cald; transmiterea de la sursă (persoana cu boală acută sau cu infecţii inaparente clinic) se face direct/indirect pe cale respiratorie – picături expulzate prin tuse sau strănut, fecal-orală, sexuală, nosocomială, iatrogenic, conjunctival; imunitatea este persistentă specifică serotipului, reinfecţia fiind posibilă cu alt serotip; terapia imunosupresivă reactivează infecţia inaparentă, virusul fiind cantonat în ţesut limfoid şi rinichi. Simptomatologia şi perioada de incubaţie, evoluţia variază cu serotipul: faringită acută febrilă, sindrom respirator acut, faringoconjunctivită febrilă, keratoconjunctivită, conjunctivită foliculară, gastroenterită, cistită acută hemoragică.

Supravegherea medicală poate include suplimentar analize specifice pentru:

• detectarea agentului etiologic prin microscopie electronica pentru serotipurile care nu pot fi cultivate sau izolare pentru cele ce cresc pe culturi celulare din prelevări de sânge, urină, secreţii, ţesut sau biologie moleculară-PCR;
• detectarea antigenelor prin imunocitologie pe material cu test imunofluorescenţă directă, identificarea serotipului prin test de neutralizare, test de inhibiţie a hemaglutinării;
• detectarea anticorpilor la 14 zile de la debut infecţie, confirmă diagnosticul prin reacţia de fixare a complementului, specificitatea de tip stabilită cu testul de inhibiţie a hemaglutinării şi determinare IgM/IgG.

Consilierea medicală, profilactică, înainte de expunere, cuprinde recomandările pentru echipamentul de protecţie, măsurile de igienă, dezinfecţie, eliminarea contactului. Recomandarea vaccinării variază foarte mult, de la nepermisă cum e în Germania, până la vaccinul pentru serotipurile 3, 4, 7, 21 – agenţii etiologici ai sindromului acut respirator. După expunere, recomandările se concentrează pe stabilirea terapiei medicamentoase, de tip simptomatic întrucât terapia antivirală specifică nu e disponibilă.

 Brucella melitensis – clasificat în grupa 3 de risc conform HG 1092/2006 (Directiva 2000/54/EC) şi în categoria B pe lista agenţilor biologici cu potenţial bioterorist (C.D.C.) [5]. Răspândirea este generală fiind asociată cu bruceloza ce survine la animale în ţările Europei, dar particularizează profilul expunerii profesionale în laboratoare de cercetare, industria de procesare a cărnii, fermieri – zootehnie, unităţi de medicină veterinară, toate zonele unde sunt adăpostite animale, vânătoare, inseminare artificială, lucrul în zone unde bruceloza are caracter endemic; calea de transmitere este contactul cu materialul biologic – secreţii, excreţii ale animalelor, prin tegumentul indemn sau membrane ale mucoaselor, sau consum material contaminat (mai rar, ex. lapte nepasteurizat), transmiterea aeriană fiind şi ea posibilă; imunitatea durează ani de zile, chiar decade.

Perioada de incubaţie variază de la 1-3 săptămâni (B. melitensis) până la câteva luni (B. abortus, B. suis) şi fără să fie contagioasă întrucât nu se transmite între persoane, până la 90% sunt forme subclinice. Simptomatologia la debut – cefalee, dureri musculare şi articulare, disfuncţie gastrointestinală, febră moderată este urmată de faza de generalizare cu febră de 40 °C; 5% din cazurile tratate pot recidiva în primii 2 ani, perioadă după care, evoluţia cronică este marcată de hepatosplenomegalie, limfadenită, uneori hepatită cu icter, hemoragie, bronhopneumonie cronică, endocardită, meningoencefalită (neurobruceloză).

Analizele suplimentare specifice ce pot fi incluse în programul de supraveghere medicală a sănătăţii lucrătorilor sunt pentru:

• detectarea agentului infecţios (în sânge prelevat de la persoane febrile, aspirat articular, material bioptic din noduli limfatici, ficat, splină; culturi în mediu lichid, identificare cu ser antibrucela, teste biochimice);
• detectarea anticorpilor – întrucât anamneza nu este suficientă pentru a stabili susceptibilitatea individuală pentru bruceloză detectarea anticorpilor specifici cu brucela inactivată prin căldură este recomandată; testul de aglutinare în suspensie este pozitiv la 7-10 zile post infecţie când titrul creşte de 4 ori la 10-14 zile, reacţia de fixare a complementului din săptămâna 4 a bolii, ELISA test (IgM sau IgG).

Consilierea medicală, profilactică, când riscul de apariţie a brucelozei există, cuprinde recomandările pentru echipamentul de protecţie, măsurile de igienă, dezinfecţie. Recomandarea vaccinării este în evaluare (Franţa şi USA). După expunere, când infecţia există, recomandările terapeutice pe bază de antibiogramă sunt doxiciclină cu streptomicină sau rifampicină; alternativa fiind cotrimoxazol cu rifampicină.

Mycobacterium tuberculosis – clasificat în grupa 3 de risc conform HG 1092/2006 (Directiva 2000/54/EC). Cu o largă răspândire în populaţia generală, particularizează profilul expunerii ocupaţionale în unitatile sanitare (spitale cu clinici pentru TBC sau/și pneumologie, îngrijiri paliative, servicii sociale, aşezăminte pentru bătrâni, pentru persoane cu dizabilităţi/retard), laboratoare medicale, de cercetare, asistenţă socială, penitenciare, zone pentru adăpostire animale, lucru în zone cu incidenţă crescută a tuberculozei pulmonare; transmiterea de la sursă (persoana care excretă material biologic patogen – contagiozitate în perioada de incubaţie sau boală netratată, cu simptomatologie manifestă sau inaparentă clinic) se face direct pe cale respiratorie – picături Pflüge, precum şi foarte rar prin particule de praf contaminate [5].

Simptomatologia pentru tuberculoza primară (infiltrat primar) constă în sindrom respirator cu subfebrilitate, transpiraţii, adenopatie (noduli limfatici-complex primar); diseminarea internă în organismul persoanei infectate se poate face prin continuitate (în ţesutul pulmonar), pe cale sangvină sau limfatică a bacilului M.Tb. în alte organe (tuberculoza de organ), cale canaliculară (tuberculoza bronhogenică); tuberculoza meningeală este manifestarea precoce a generalizării infecţiei iar tuberculoza miliară reflectă diseminarea limfatico-sangvină; inocularea cutanată a M.Tb. este posibilă la lucrătorii din laboratoare medicale, cercetare, anatomopatologie, îngrijitorii de animale.