Profilaxia ocupaţională a bolilor infecţioase profesionale

Liliana Râpaş M.D. Ph.D, medicina muncii, Direcţia de Sănătate Publică Bucureşti

Abordarea medicală specifică:

verificarea statusului vaccinal prin anamneză, verificare carnet vaccinări, test la tuberculină;
identificarea agentului biologic patogen, M.Tb. prin:

–microscopie directă a materialului biologic – spută, secreţie bronşică, suc gastric, exudat pleural, bioptic;

–culturi pe medii lichide sau solide (în perioada de incubaţie de 6 săptămâni);

–biologie moleculară când infecţia este suspicionată, dar nu este potrivită pentru verificarea efectului terapeutic;

–detectarea DNA/RNA a agentului patogen distrus;

–specia de M.Tb. se determină cu teste genetice;

–antibiogramă pentru fiecare agent patogen, atât pentru M.Tb. izolat iniţial cât şi după 2-3 luni (având în vedere creşterea incidenţei tuberculozei multirezistente la tratament);

–teste sangvine: ELISA – interferon-γ are sensibilitate 90%, pentru infecţia manifestă si 80% pentru infecţia latentă şi specificitate 98%; este negativ după vaccinare BCG şi nu dă reacţii încrucişate cu alte micobacterii atipice;

I.D.R. tuberculină – pentru persoanele vaccinate BCG reacţia pozitivă este în general aşteptată pentru 5-10 ani; vaccinarea este obligatorie la toţi nou-născuţii în România, dar în alte ţări europene se face numai la indicaţie medicală (decizie luată în contextul mai larg al scăderii incidenţei TBC);
radiografia pulmonară postero-anterioară se face la indicaţia medicului care supraveghează sănătatea la locul de muncă;
detectarea anticorpilor anti-M.Tb. pentru infecţie floridă dar nu este indicat în screening din cauza reacţiilor încrucişate cu alte micobacterii ubiquitare;
screeningul cu teste rapide: IgM – pozitiv în infecţie floridă şi IgG – pozitiv în infecţii latente şi după vaccinarea BCG, au specificitate de 97% şi sensibilitate de 93-94%.

Consilierea medicală, profilactică, când riscul de contagiune există, cuprinde recomandările pentru echipamentul de protecţie (măşti cu filtre speciale FFP2/FFP3 [6]), măsurile de igienă, dezinfecţie. Medicul de medicina muncii nu indică/emite recomandarea vaccinării BCG. După expunere, când infecţia există, recomandările terapeutice pe bază de antibiogramă sunt în responsabilitatea medicului curant (pneumolog) preferându-se tratamentul cu 4 tuberculostatice (rifampicină, isoniazidă, etambutol, pirazinamidă) urmat de schemă terapeutică cu 2 tuberculostatice, schema (complexitate şi durată) depinzând de existenţa unui proces cavitar cu/fără diseminare sangvină internă. Pe lângă periodicitatea examinării medicale pentru reluarea activităţii profesionale se individualizează şi colaborarea interdisciplinară medic pneumolog – medic medicina muncii. Este deosebit de importantă pentru performanţa la locul de muncă, pentru o capacitate de muncă şi sănătate bună, cu diminuarea riscului recidivelor sau a altor boli infecţioase ce pot surveni pe un status imunitar deficitar, aşa cum s-a descris în abordarea generală a supravegherii acestor categorii de lucrători.

Leptospira – spirocheta Gram-negativă este clasificată în grupa 2 de risc conform HG 1092/2006 (Directiva 2000/54/EC). Cu răspândire generală largă, în rural dar şi urban, are caracter sporadic la animale şi om – gazdă întâmplătoare; rezervorul natural al agentului patogen este reprezentat de cele 160 specii de rozătoare, 50% dintre animale fiind infectate, dar mai pot fi şi alte animale sălbatice, domestice, din ferme zootehnice (mai rar) la care infecţia cu leptospiră este asimptomatică, cu persistenţă variabilă (câini doar 6 luni, şobolani-toată durata vieţii). În mediul profesional, poate particulariza profilul expunerii profesionale a lucrătorilor din grădini zoologice, abatoare, agricultură-lucrări sol, irigaţii şi tehnologie conexă, reţea de colectare ape uzate şi staţii de epurare, vânătoare, grădinărit, zootehnie, şeptel vite – reproducere şi producere carne, depozitarea-manipularea deşeurilor, medicină veterinară, laboratoare, institute de cercetare. Pentru stabilirea caracterului profesional al infecţiei cu leptospira (leptospiroză) unul din elementele cercetate este calea de transmitere a agentului patogen (contaminare) care, se poate face în acest caz prin contact direct cu animale infectate – secreţii, salivă, urină, lapte, lichid amniotic, spermă, ţesuturi infectate, contact indirect în mediu umed alcalin contaminat cu leptospira care se poate menţine activă până la 3 luni, rezervoare de apă, lemn umed, fân umed, mocirlă – calea de intrare poate fi atât mucoasa intactă din zona facială cât şi pielea cu excoriaţii. Imunitatea este specifică şi persistentă.

Simptomatologia leptospirozei survine după o incubaţie de 7-26 zile cu o contagiozitate mică întrucât omul e foarte rar o sursă de infecţie; evoluţia este în două faze: leptospiremie tranzitorie 7 zile urmată de manifestările de organ (meningism, pericardită, endocardită, miocardită, iridociclită); formele clinice atât icterică – prototipul bolii Weil cât şi anicterică – prototipul febrei la nămol se pot complica cu hepatosplenomegalie în 1-20% din cazuri.

Examenele suplimentare specifice:

detectarea agentului etiologic în sânge, ficat, rinichi, splină în prima lună a infecţiei prin cultură sau direct prin microscopie în contrast de fază;
detectarea anticorpilor: susceptibilitatea individuală la infecţie se stabileşte prin dozarea IgG dar când este suspectată infectarea se determină IgM; testele utilizate sunt ELISA, reacţia de microaglutinare, reacţia de fixare a complementului cu serul pacientului începând din a doua săptămână a infecţiei.

Consilierea medicală, profilactică, când riscul de contaminare cu leptospira există, cuprinde recomandările pentru echipamentul de protecţie, măsurile de igienă, dezinfecţie dar şi profilaxia medicală. Reţinem pentru echipamentul de protecţie cerinţe speciale de rezistenţă la apă, mănuşi şi ochelari de protecţie în activităţile de îngrijire şi tratarea animalelor bolnave sau suspectate de contaminare, lucrări în ape reziduale stătute sau contaminate cu urina animalelor, lucrări în zone inundate, pescuit în bălţi, contact direct cu animale îngrijite în ferme.

Profilaxia medicală de abordat în zone endemice sau în sezonul ploios este doxiciclina (tetraciclina) şi imunizarea animalelor de casa sau din ferme cu vaccin inactivat complet.

Profilaxia prin vaccinare are o contradictorie abordare de la interzisă în Germania până la utilizată în Franţa.După expunere, când infecţia există, recomandările terapeutice (5-7 zile) sunt doxiciclina şi amoxicilina în cazurile uşoare, penicilina G sau ampicilina în cazurile severe; administrarea înainte de ziua a 4-a reduce anvergura simptomatologiei dar un tratament început după ziua 4 reduce complicaţiile (cele oculare în special).

Virusuri hepatice A, B, C, D [7]

Virusul delta – HVD – clasificat în grupa 3 de risc conform HG 1092/2006 (Directiva 2000/54/EC); necesită pentru replicare HBsAg al hepatitei B (HBV). Răspândire generală dar numai împreună cu virusul hepatic B, particularizează profilul expunerii profesionale a lucrătorilor din unităţi sanitare, spitale, îngrijiri paliative şi a persoanelor cu handicap, unităţi primiri urgențe şi serviciile de urgenţă, ambulanţă, institute de cercetare, laboratoare, clinci de boli infecţioase, penitenciare, aşezăminte pentru bătrâni, nursing numai la manipulare instrumente tăietoare/înţepătoare sau manipulare lichide biologice, manipulare deşeuri medicale cu risc de înţepături-ace contaminate, prelucrare produse medicale. Transmiterea similară cu virusul hepatic B, pe cale parenterală, sexuală, perinatală, contactul direct fiind sub evaluare; imunitatea faţă de HVB protejează şi faţă de HVD. Simptomatologia debutează după o perioadă de incubaţie de 12-15 săptămâni pentru coinfecţie sau 3 săptămâni pentru suprainfecţie.

Suplimentarea analizelor se face pentru:

detectarea agentului infecţios urmăreşte detectarea componentelor virale la persoanele co-infectate cu HBV: – se alege detectarea HDV-RNA cu test PCR transcripţie inversă care e mai potrivită în faza acută decât detectarea anticorpilor anti-HDV (ser), dar detectarea HDV-RNA nu e potrivită să monitorizeze infecţia cronică şi terapia antivirală;
detectarea antigen HDV în ţesutul hepatic prelevat prin puncţie cu test imunofluorescenţă;
ELISA pentru AgHBs după distrugerea membranei cu detergenţi
detectarea anticorpilor.

Pentru a stabili susceptibilitatea la infecţie – ca şi în cazul hepatitei B; dacă AgHBs este peste pozitiv, AgHDV şi anti-HDV se determină prin ELISA; hibridizarea ARN pentru detectarea genom HDV; se alege determinarea antigenului HDV cu repetare regulată la persoanele AgHBs pozitive pentru a exclude suprainfecţia. Consilierea medicală, profilactică, înainte de expunere, cuprinde recomandările pentru echipamentul de protecţie, măsurile de igienă, dezinfecţie. Vaccinarea [8] se poate recomanda persoanelor negative la HBc, respectiv vaccin pentru hepatita B. După expunere, se face când diagnosticul de hepatită B include şi HDV cu menţiunea că terapie specifică nu există.

Virusul HVA – clasificat în grupa 2 de risc conform HG 1092/2006 (Directiva 2000/54/EC). Răspândire largă, înalt endemică în ţările mediteraneene şi slab dezvoltate, particularizează profilul expunerii profesionale a lucrătorilor din aşezăminte pentru persoane cu handicap, laboratoare, secţii de boli infecţioase, colectivităţi copii, reparaţii sisteme de canalizare şi ape uzate, manipularea deşeurilor. Calea de transmitere este fecal-orală, cu contagiozitate cu una-două săptămâni înainte de debutul bolii, imunitatea obţinută este pe durata vieţii. Simptomatologia debutează după 20-40 zile de incubaţie, cu sindrom prodromal necaracteristic cu colestază mai probabilă; nu se cronicizează în evoluţie.

Suplimentarea analizelor se face pentru:

detectarea agentului infecţios: antigen HVA cu test ELISA, PCR dar nu în diagnosticul de rutină;
detectarea anticorpilor se face pentru stabilirea statusului vaccinal/susceptibilităţii la infecţie – pe lângă anamneză şi verificarea antecedentelor personale patologice, titrul anticorpilor HAV (ELISA sau PCR pentru HVA-RNA).

Consilierea medicală, profilactică, înainte de expunere, cuprinde recomandările pentru echipamentul de protecţie-eventual impermeabil pentru apă, măsurile de igienă, dezinfecţie. Vaccinarea se poate recomanda persoanelor negative la HVA, respectiv vaccin pentru hepatita A este administrat în unele ţări. După expunere, imediat ce s-a stabilit natura contactului, se pot administra imunoglobuline (imunizare pasivă).

Virusul HVB – clasificat în grupa 3 de risc conform HG 1092/2006 (Directiva 2000/54/EC). Cu o răspândire variabilă în populaţia generală, de la 5-10% în Europa Centrală până la 40% în ţările Europei de Sud-Est, particularizează expunerea profesională a lucrătorilor din sectorul de sănătate (servicii de urgenţă, secţii boli infecţioase, anatomie patologică, laboratoare de analize medicale) institute de cercetare, aşezăminte pentru persoane cu dizabilităţi, bătrâni, îngrijiri la domiciliu, îngrijiri paliative, acolo unde activitatea necesită manipulare de lichide biologice sau lucru cu instrumente înţepătoare sau tăietoare, manipulare deşeuri medicale.

La locul de muncă transmiterea este parenterală de la purtătorul de virus (cu viremie), prin sânge, în principal ca urmare a unor înţepături sau plăgi tăiate. Simptomatologia debutează după o incubaţie de 2-6 luni, cu contagiozitate variabilă (în funcţie de viremie), cu potenţial de cronicizare (formă pasivă sau activă, ciroză sau carcinom hepatic) şi suprainfecţie posibilă cu VHD.

Suplimentarea analizelor se face pentru:

detectarea agentului infecţios: microscopie electronică directă sau culturi, detectarea componentelor virale (AgHBs, AgHBe) prin ELISA, PCR;
detectarea anticorpilor pentru a stabili susceptibilitatea la infecţie, statusul vaccinal; verificarea documentelor medicale, determinarea anti-HBc (negativ-nu e diagnostic; pozitiv-determinare AgHBs și anticorpi HBs); dacă AgHBs este pozitiv se determină AgHBe şi anti-HBe; statusul vaccinal se stabileşte prin determinarea cantitativă a anti-HBs.

Consilierea medicală, profilactică, înainte de expunere, cuprinde pe lângă recomandările pentru echipamentul de protecţie, măsurile de igienă, dezinfecţie şi dispozitive de protecţie pentru ace, ochelari pentru risc de stropire cu sânge, cutii impermeabile pentru deşeurile înţepătoare [8]. Vaccinarea pentru hepatita B se recomandă fără a fi obligatorie. După expunere, imunizare activă sau pasivă se face în funcţie de titrul de anti-HVBs. Estimarea riscului de infecţie la purtătorii de AgHBs: prezenţa AgHBe este indicator de risc ridicat de infecţie; prezenţa de anticorpi anti-HBe este indicator pentru risc scăzut de infecţie, fiind posibilă şi determinarea HVB-ADN; lucrătorul cu infecţie va fi sfătuit în beneficiul sănătăţii sale precum şi a măsurilor pentru protejarea colegilor de la locul de muncă, fără a afecta decizia de aptitudine.

Virusul HVC – clasificat în grupa 3 de risc conform HG 1092/2006 (Directiva 2000/54/EC). Pe lângă grupurile cu risc endemic, pacienţii hemofilici, dializaţi, prizonieri, dependenţii de droguri, expunerea profesională este la lucrătorii din unităţi sanitare (spitale, secţii de boli infecţioase, servicii primiri urgenţe, îngrijiri paliative, laboratoare), institute de cercetare, centre de referinţă, penitenciare, aşezăminte pentru bătrâni, îngrijiri la domiciliu, acolo unde activitatea necesită manipulare de lichide biologice sau lucru cu instrumente înţepătoare sau tăietoare care pot determina incidente, unde există pacienţi agresivi, manipulare de deşeuri medicale. La locul de muncă transmiterea este parenterală de la purtătorul de virus prin lichide biologice, sânge în principal din cauza unor înţepături sau plăgi tăiate, contaminare prin mucoase (ochi ş.a.) pe care le le penetrează.

Simptomatologia debutează după o incubaţie de 50 zile, toate persoanele HVC pozitive fiind contagioase. Toate formele de boală, clinic inaparente, acute, icterice, au un înalt risc de cronicizare (80%), evoluţie spre ciroză sau carcinom hepatic.

Suplimentarea analizelor se face pentru:

detectarea agentului infecţios: detectarea componentelor virale – PCR pentru detectare fragmente ARN în ser, material bioptic din ficat, test de confirmare a anticorpilor anti-HCV;
detectarea anticorpilor pentru a stabili susceptibilitatea la infecţie- ELISA.

Consilierea medicală, profilactică, înainte de expunere, cuprinde pe lângă recomandările pentru echipamentul de protecţie, măsurile de igienă, dezinfecţie şi dispozitive de protecţie pentru ace, ochelari pentru risc de stropire cu sânge, cutii impermeabile pentru deşeurile înţepătoare [8]. Vaccinul nu este disponibil. După expunere, ca şi pentru HVB, pentru înţepături şi tăieturi [8]: sângerare, spălare cu apă şi săpun a rănii, dezinfectare cu soluţie antivirală pentru tegument sau alcoolică 20-30%. Persoanele care sunt anti-HVC pozitive fac determinare HVC-ARN prin PCR; pentru diagnostic se determină genotipul HVC şi eficienţa terapiei cu alfa interferon; terapia antivirală duce la eliminarea virusului în 80% din cazuri dar nu este utilă ca profilaxie post-expunere.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

Hotărârea nr. 1092 din 16/08/2006 privind protecţia lucrătorilor împotriva riscurilor legate de expunerea la agenţi biologici în muncă.
Hotărârea nr. 355 din 11 aprilie 2007 (actualizată) privind supravegherea sănătăţii lucrătorilor.
Hotărârea nr. 1.425 din 11 octombrie 2006 completată cu HG 955/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a prevederilor Legii securităţii şi sănătăţii în muncă nr. 319/2006.
Călugăreanu L., Popescu F. Morbiditatea profesională în România, 2016.
Milde J., Prophylaxis in occupational medicine, guidelines for occupational medical examination, under Deutche Gesetzliche Unfallversicherung-committee for occupational medicine, Stuttgart, 2007.
TB Respiratory Protection Program in Health Care Facilities, Administrator’s Guide, U.S. Department of Health and human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National Institute for Occupational Safety and Health, 1999.
Cocârla A. (sub redacţia), Medicină ocupaţională, vol. I-II, Cluj-Napoca, 2009.
Ordinul M.S. nr. 1101/2016 privind aprobarea Normelor de supraveghere, prevenire şi limitare a infecţiilor asociate asistenţei medicale în unităţile sanitarel.