Profilaxie şi prevenţie în patologia profesională a aparatului respirator

Solicitarea fizică a lucrătorului creşte de la clasa 1 la 3 [6] astfel:

Clasa 1. greutatea dispozitivului sub 3 kg

• rezistenţa respiratorie inspiraţie-expiraţie este mică (până la 5 mbar pentru un volum respirator pe minut de 20 x 1,5 l/min (intermitent sinusoidal) sau 9,5 l/min (continuu)
• exemple: dispozitiv cu filtru pentru particule P1 sau P2 şi măşti de filtrare a particulelor pentru jumătate de faţă; filtru pentru dispozitiv facial total sau jumătate de faţă, cu ventilaţie; dispozitive cu compresie a liniei aeriene sau aparat cu aducţie de aer proaspăt, ambele cu piesă bucală şi valvă de expirare.

Clasa 2. greutatea dispozitivului între 3 și 5 kg

• rezistenţa respiratorie inspiraţie-expiraţie este în creştere (peste 5 mbar pentru un volum respirator pe minut de 20 x 1,5 l/min) sau 9,5 l/min (continuu)
• exemple: dispozitiv filtrant cu filtru pentru particule P3, filtru pentru gaze sau combinaţii; dispozitive cu aducţie de aer proaspăt; dispozitiv pentru resuscitare respiratorie cu greutate sub 5 kg; dispozitive pentru sablatori şi salopetă de protecţie combinată cu linie de aer comprimat sau cu cartuş filtrant.

Clasa 3. greutate a dispozitivului peste 5 kg

• rezistenţa respiratorie inspiraţie-expiraţie este în creştere (până la 6 mbar pentru un volum respirator pe minut de 20×1,5 l/min) sau 9,5l/min (continuu)
• exemple: dispozitiv portabil cu circuit închis cum sunt cele cu aer comprimat în cilindri; dispozitive de resuscitare cu greutate peste 5 kg, salopete de protecţie combinate cu dispozitiv clasa 3 (fig.2 c,d).

Fig.2 (a-g)

Utilizarea echipamentelor de protecţie respiratorie poate reprezenta o solicitare fizică sau/şi mentală pentru utilizator, din cauza greutăţii cartuşului filtrant, rezistenţei respiratorii/efortului respirator suplimentar, tehnologiei complexe a dispozitivului, creşterea spaţiului de confort necesar, duratei utilizării. Dacă există obligaţia de purtare a echipamentului de protecţie respiratorie, selecţia măştii/dispozitivului se va face în contextul evaluării expunerii profesionale (riscuri evaluate/concentraţii determinate ale agenţilor nocivi) corelate cu factorul de protecţie nominală, care asigură o diminuare a concentraţiilor în aerul inspirat de până la 50 de ori. Lucrătorul va fi supravegheat medical conform unui program. În general, examinările medicale sunt necesare (notate cu „+” în tabelul I) pentru purtarea dispozitivelor de protecţie respiratorie din clasele 2 şi 3 şi relative (notate cu „(+)” sau „-„) la vârstă, anamneză şi expunere pentru cele din clasa 1.

Evaluarea pentru prognostic pe termen lung se adresează lucrătorilor cu:

• senzaţie de slăbiciune, tulburări de echilibru sau lipotimie, atacuri de aplopexie, tulburări ale sistemului nervos central şi/sau periferic, sechele post-incidente la cap şi creier, tulburări circulatorii cerebrale, tulburări mentale sau emoţionale;
• comportamente anormale (ex. claustrofobia), dependenţa de medicamente, droguri, alcool;
• perforaţia membranei timpanului dacă există riscul ca gazele sau vaporii să ajungă în canalul auditiv, starea danturii pentru persoane ce poartă echipament de protecţie cu piesă bucală;
• afecţiuni ale aparatului respirator cu disfuncţii severe ca emfizemul pulmonar, astmul bronşic, bronhopneumopatie obstructivă cronică, parametrii funcţiei ventilatorii sunt modificaţi, capacitate vitală scăzută, tulburări cardiace;
• modificări ale aparatului locomotor şi posturii, cu deteriorare funcţională, manifestări cutanate cu tendinţă la extindere şi agravare, modificări care limitează fixarea adecvată a dispozitivului respirator;
• disfuncţii oculare care pot determina deteriorarea vederii;
• pierdere auditivă de peste 40 dB la 2000 Hz la urechea mai bună pentru activitatea de salvare, surditate pentru lucrători care sunt obligaţi să poarte dispozitive clasele 2 şi 3 care au semnal acustic de avertizare;
• greutate corporală peste 30% faţă de cea apreciată ca normală prin IMC (>30), patologie metabolică, diabet, disfuncţii endocrine.

Decizia medicală pentru aprecierea aptitudinii se face în contextul profesiei, a poluării mediului, microclimatului şi condiţiilor de muncă, care uneori pot fi extrem de dificile, experienţei profesionale şi oportunităţii de a schimba locul de muncă etc.

Perspectiva expertizei pentru încadrarea etiologică „profesional versus mediu ambiant” este ilustrată printr-un exemplu din industria construcţiilor [7]

Bitumul este un material larg utilizat la construcţia drumurilor, singur sau în amestec cu aditivi (derivate din petrol şi agrochimie, agenţi de fixare a metalelor şi hidrogen sulfurat, polimeri, fibre din materiale din reciclare pavimente) şi în izolarea teraselor, acoperişurilor, fiind produs prin rafinarea petrolului, lucrătorii fiind concomitent expuşi la noxe profesionale şi factori din mediul ambiant. Neavând un profil tipic al compoziţiei, fiind identificaţi în piaţă aprox. 10.000 compuşi bituminoşi ce includ PAHs, VOCs, SVOCs, bitumul a înlocuit utilizarea gudronului de cărbune/huilă întrucât are o concentraţie a hidrocarburilor policiclice aromatice (PAHs agent cancerigen) de cca. 1.000 ori mai mică.

Fiind un produs cu o discontinuitate în utilizare la nivel european în ultimii 20 de ani, este clasificat ca un produs cu risc pentru sănătatea lucrătorilor, cu efecte non-cancerigene- respiratorii (iritaţie căi respiratorii), astm, bronhopneumopatie obstructivă cronică, afectare cardiovasculară şi imunologică şi risc cancerigen (clasificare I.A.R.C. 2013, grup A – probabil cancerigen, ex. oxizii bituminoşi pentru acoperişuri; grup B – posibil cancerigen – bitum greu în asfalt cu răşini, întinderea şi compresarea asfaltului la pavare) fără a exista încă o decizie susţinută ştiinţific a riscului de cancer cutanat pentru expunere cumulată (bitum şi radiaţii UV). Un profil al expunerii tipic e greu de construit întrucât depinde de expunerea directă, de contextul atmosferic general.

Perspectiva prevenţiei bolilor profesionale respiratorii este ilustrată printr-un exemplu din sectorul de sănătate [8]

Într-o unitate sanitară, cabinet sau spital, în care managementul securităţii şi sănătăţii în muncă identifică ca fiind necesar un program de protecţie respiratorie pentru tuberculoza pulmonară (TB) [8], întrucât incidenţa tuberculozei pulmonare este recunoscută ca prioritară pentru sănătatea publică, şi în particular riscul evaluat al tuberculozei pulmonare este calculat (peste cel acceptabil, R > 3) de serviciul extern de prevenire şi protecţie. Administratorul programului, medic sau specialist în securitatea muncii are următorii paşi de parcurs:

1. evaluarea riscului pentru tuberculoza pulmonară (bacil Mycobacterium tuberculosis) pentru întreaga unitate sanitară în raport cu riscul pentru anumite încăperi (saloane, laboratoare, circuite de transport al pacientului cu TB) cu o periodicitate flexibilă;
2. selecţia dispozitivelor de protecţie, pentru fiecare subunitate în parte, pentru TB (există criterii standard) sau/şi alţi agenţi biologici cu risc de contaminare pe cale respiratorie sau noxe reglementate (formaldehidă, etilen oxid, protoxid de azot ş.a.).
3. stabilirea procedurii scrise de protecţie cu includere obligatorie a responsabilităţilor managerului, a lucrătorilor, selecţia dispozitivului cu testul de adaptare, utilizare, întreţinere, stocare şi controlul purtării;
4. screening medical pentru toţi utilizatorii dispozitivelor de protecţie respiratorie; întrucât greutatea dispozitivelor protectoare pentru TB este mică, acestea pot fi purtate de majoritatea lucrătorilor expuşi, dar starea fiziologică a aparatului respirator şi a celui cardiovascular este de urmărit, în primul rând printr-un chestionar (întrucât nu exista consens privind investigaţiile medicale şi paraclinice obligatorii) urmat de EKG şi spirometrie, cu interpretare rezonabilă (nu există criterii obligatorii care să excludă lucrătorul de la purtarea echipamentului de protecţie respiratorie; în general, doar disfuncţia ventilatorie severă este o contraindicaţie pentru purtarea dispozitivului de protecţie respiratorie);
5. instruirea utilizatorilor referitor la procedură, utilizare;
6. testarea pentru fiecare lucrător (fig.2 a,b) în parte a etanşeităţii, adaptării la caracteristicile antropometrice faciale, stabilirea dimensiunii eficiente; distribuire/schimbare dispozitiv;
7. controlul întreţinerii, decontaminării, curăţării, stocării dispozitivului de protecţie respiratorie;
8. evaluarea anuală a programului (proceduri, furnizorii de dispozitive acreditaţi, evaluare medicală ş.a.).

Purtarea dispozitivelor respiratorii protectoare are scop preventiv fiind obligatorie şi pentru vizitatorii pacienţilor cu TB din unitatea  sanitară – spital.

Bibliografie:

1. http://ec.europa.eu/eurostat/web/health/health-status-determinants.
2. Călugăreanu L., Popescu F. Morbiditatea profesională în România, 2016.
3. Colecţia Monitorul Oficial, 2006-2015, HG 1218/2006, HG 1/2012, HG 359/2015, HG 355/2007, HG 1169/2011.
4. Cocârlă A. (sub redacţia), Medicină ocupaţională, vol. I-II, Cluj-Napoca, 2009.
5. Naghi E. (sub redacţia), Patologia profesională a aparatului respirator, Ed. Universitară „Carol Davila”, Bucureşti, 1997.
6. Milde J., Prophylaxis in occupational medicine, guidelines for occupational medical examination, under Deutche Gesetzliche Unfallversicherung-committee for occupational medicine, Stuttgart, 2007.
7. Fourmeau C., Boulanger G. Cointor M. Health risks to workers exposed to emissions from bitumen: opinion of the French Agency for Food Environmental and Occupational Health & Safety (A.N.S.E.S.), 2015.
8. TB Respiratory Protection Program in Health Care Facilities, Administrator’s Guide, U.S. Department of Health and human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National Institute for Occupational Safety and Health, 1999.

Liliana Rapas M.D. Ph.D

medicina muncii, Direcţia de Sănătate Publică Bucureşti