„Profilul”ca instrument în practica medicinei muncii – cât de departe am ajuns?

Rezumat:

Articolul introduce cititorul curios în procesul intim al devenirii unei specializări medicale care este poziţionată la confluenţa interfeţelor socio-economice, financial-legale, tehnico-medicale-ştiinţifice. Autorul a selectat prezentarea unui instrument logistic, numit „profil” al expunerii profesionale, specific raţionamentului medical din domeniul ocupaţional, fie materializat sau virtual, pentru a ilustra parcursul sinuos din medicina muncii în ultimii 60 de ani, precum şi faptul că există potenţial proactiv, adaptativ şi de inovaţie al acestei comunităţi profesionale dedicate medicinei muncii.

Cuvinte-cheie: profil, medicina muncii, expunere

Abstract:

This paper introduces the prying reader to the inward process of the transformation of the medical specialization which is placed at the interfaces’ confluence of the socio-economic, financial, legal, technical, medical and scientific issues. The author selected the presentation of the logistical tool, called „profile” of occupational exposure which is specific for the occupational medicine judgment, weather virtual or material, to illustrate the tortuous course of occupational medicine in the past 60 years, and also that, there is a potential proactive, adaptive and innovation of this professional community dedicated to occupational health of the workers.

Keywords: profile, occupational health of the workers, exposure

Introducere

Practicarea unei specializări medicale de interfaţă, cum este medicina muncii, incumbă folosirea nemijlocită a unor instrumente care să asigure folosirea aceluiaşi limbaj de către specialiştii implicaţi în evaluarea clinică, evaluarea performanţelor profesionale a lucrătorilor, evaluarea politicilor de prevenţie şi a programelor de profilaxie pentru evenimentele de sănătate specifice, respectiv boli profesionale, boli legate de profesie, incidente şi accidente de muncă, expertiza condiţiilor de muncă, cercetarea patologiei prezumtiv profesionale spre declararea şi compensarea lucrătorilor cu un profil „încărcat” al expunerii profesionale ce a avut un impact pe starea de sănătate.

Termenul de „profil” al expunerii este utilizat relativ recent de medicii de medicina muncii, atât de practicienii din cabinetul medical dar şi de consilierii partenerilor sociali (patron–lucrător, angajator– sindicat); aparţinând ultimelor trei decade, construcţia lui are, tradiţional, ca puncte de pornire: noxa (factori chimici, fizici, fizico-chimici, psihosociali), locul de muncă, mediul de muncă, tehnologia standard a procesului tehnologic, riscul profesional, condiţia de muncă şi este relevant pentru supravegherea stării de sănătate a fiecărui lucrător, pentru sistemul de management a securităţii şi sănătăţii în muncă din fiecare întreprindere (mică, mijlocie, mare sau corporaţie), pentru stabilirea diagnosticului de profesionalitate a unei boli din lista reglementată prin HG 1425/2006, modificată şi actualizată prin HG 955/2010, pentru stabilirea intervenţiilor prioritare din programele naţionale de sănătate publică focalizate pe zona ocupaţională, pentru evaluarea riscului profesional corelat codului CAEN şi cotelor de contribuţii financiare la fondul de asigurări pentru accidente de muncă şi boli profesionale.

Repere istorice

Încă din anii ’50, un grup de specialişti ai C.E.C.O. (Comunitatea Cărbunelui şi Comunitatea Oţelului) – aceeaşi asociaţie care a pus în 1951 bazele Uniunii Europene de astăzi, a recunoscut şi a stabilit o listă cu valori limită (concentraţii medie şi maximă admisă) pentru noxele chimice [1], valori utilizate iniţial de cele şase state fondatoare, care au devenit un model de comparare cu listele normate din S.U.A. (Threshold limit values – TLVs [2]) sau U.R.S.S. [3].

În România, în 1975 erau liste cu concentraţii maxime admise şi medii (denumite în prezent valori limită maximă pe termen scurt – 15 minute şi pe termen lung – ponderată pe 8 ore) determinate de laboratoare de toxicologie industrială (abilitate sau acreditate conform standardelor tehnice ale vremii), sub forma unor norme republicane [4] stabilite de ministerele muncii şi sănătăţii, completate în 1982 cu lista de servicii medicale cu rol profilactic pentru stabilirea impactului fiecărei noxe chimice, fizice, fizico-chimice, asupra stării de sănătate a unui lucrător.

Am selectat spre exemplificare a abordării anilor ’80 fişa toxicologică pentru toluen [3] – substanţă chimică la care sunt expuşi lucrătorii din industria încălţămintei, industria chimică, laboratoarele medicale, aşa cum era folosită de medicii de medicina muncii din întreprinderi pentru a aborda prevenirea intoxicaţiilor cronice/acute (figurile 1 şi 2); reamintim că încă se utilizau în diverse sectoare economice unele substanţe chimice a căror nocivitate a fost demonstrată şi astăzi sunt interzise, cum ar fi D.D.T.-ul [3] larg utilizat în agricultura pentru combaterea dăunătorilor, şi, la care un numar important de lucrători au fost expuşi în acei ani (figurile 3 şi 4). Astăzi, beneficiem de acces la baze de date complexe (ex. TOXNET), ce permite clinicianului să integreze efectul unor expuneri profesionale multiple (concomitente sau succesive) spre o selecţie adecvată a examinărilor clinice [5] şi paraclinice şi un diagnostic precoce al îmbolnăvirii profesionale, dar mai ales, pentru a consilia angajatorul în acţiunile preventive, şi, a ajuta lucrătorul să se protejeze adecvat (figurile 5 şi 6).

figurile 1, 2, 3, 4

figurile 5, 6

În 1989, prin Directiva cadru 391/1989 transpusă în Legea 90/1996, a protecţiei muncii [6] şi Legea 319/2006, apar măsurile de promovare a îmbunătăţirii securităţii şi sănătăţii în muncă având la bază evaluarea riscurilor profesionale precum şi drepturile şi obligaţiile angajatorului şi lucrătorului; lista de boli profesionale determinate de lucru în mediu cu noxe se lărgeşte treptat, de la 24 de entităţi susţinute clinic şi statistic, la 112 în prezent, care sunt asigurate şi compensate prin Legea 346/2002 [6] modificată şi actualizată, cu funcţionare aproape completă din 2007. În figura 7 este ilustrat produsul actual OiRA [7] – o metodă de evaluarea a riscului profesional cu peste 40 de instrumente informatizate, adaptate companiilor din UE, lansată de Agenţia Europeană pentru Securitate şi Sănătate în Muncă [7] şi accesibilă angajatorilor, evaluatorilor, medicilor, online, fără costuri.

Viteza de evoluţie este exponenţială şi dacă în urmă cu 50 de ani erau suficiente 1-8 repere care să orienteze medicul în abordarea preventiv/curativ ocupaţională, în prezent, necesitatea utilizării unor instrumente (ex. „profilul”) care să asigure integrarea dinamică şi versatilă a unui volum mare de informaţii medicale/parametri biologici/caracteristici tehnologice/reglementări este relevată de însăşi modificarea abordării medicale a interfeţei sănătate – muncă spre cea de sănătate – tehnologie prin consensul internaţional al profesioniştilor din sănătate ocupaţională relevat în Codul de etica [8] I.C.O.H. în 2015, unde sunt subliniate aspectele tehnice, medicale, sociale şi legale.

Cum construim un „profilul” al expunerii profesionale

Profilul expunerii profesionale se regăseşte structurat, parţial sau total, stadardizat sau informal, în următoarele documente descriptive sau de proces:

1.fişa de identificare a factorilor de risc profesional [6] (completată în timpul vizitei la locul de muncă) ce este interpretată de medicul specialist în dosarul medical de medicina muncii al unui lucrător cu diverse grade de aptitudine medicală pentru ocupaţia sau/şi locul său de muncă; profilul expunerii se extrage şi se particularizează prin combinarea selectivă a acelor factori cu depăşiri a limitelor reglementate (ex. pulberi de azbest peste 0,1 fibră/cmc sau concentraţie de toluen pe termen scurt peste 384 mg/mc sau concentraţia de oxizi de azot din gazele de sudură peste 8 mg/mc), cu factorii care caracterizează calitativ ocupaţia (ex. efort fizic mare, manipulare de greutăţi peste 20 kg, poziţii forţate, mişcări repetitive) pe de o parte în relaţie cu factorii ce caracterizeză eficienţa măsurilor de protecţie luate (ex. echipamentul de protecţie specific – masca cu cartuş filtrant pentru solvenţi organici este diferită de masca pentru pulberi tip fibră, tipul de ventilaţie sau climatizare şi amplasarea mecanismelor de absorbţie cu sau fără fixare/neutralizare) pe de altă parte; punctul cheie de declaşare a mecanismului fiziopatologic se apropie şi mai mult dacă profilul expunerii se „încarcă” cu factorii a căror simplă prezenţă ridică implicit nivelul de risc (ex. agenţi biologici grupa 3 – Mycobacterium tuberculosis într-un mediu de lucru cu umiditate peste 60% sau virusurile hepatice sau agenţii cancerigeni) indiferent de cuantificare şi cu cei ce definesc starea de implicare subiectivă a lucrătorului (ex. solicitări mentale, emoţionale cu sau fără pauză în limita deciziei permise de fişa postului) sau implicare obiectivă cu adaptare (ex. solicitări vizuale, auditive cu alegerea personalizată a protectorilor respectivi) şi decizia individuală de autoprotecţie pentru căile de pătrundere/atac (ex. P-piele, Fp-foarte periculos, C-cancerigen, digestiv, respirator).

Acţiunea sinergică sau/şi aditivă a unor factori, potenţarea prin cumul sau diminuarea prin adaptare şi/sau antagonism permite construirea unui profil al expunerii profesionale fundamentat pe acţiunea integrată obiectivizată prin metode ştiinţifice.

Acest profil al expunerii profesionale este supus variabilităţii conexe metodelor utilizate de laboratoare care implementează diverse stadarde prevăzute de proceduri de acreditare/abilitare (tehnologii diferite de recoltare, momente şi locuri, metode de determinare cum ar fi chemiluminiscenţa, spectrofotometrie de absorbtie atomică, gazcromatografie etc.) ceea ce poate determina o predicţie modificată, uneori eronată, în ceea ce priveşte efectul biologic (indicatorii biologici sunt reglementaţi pentru un lucrător prin Ordin M.S. 803/2001) sau nivelul de raspuns (% subiecţi cu simptomatologie dintr-un grup ţintă de lucrători, într-o întreprindere sau sector de activitate, de ex. 12% muncitori cu bronhospasm în industrie de prelucrare aluminiu).

Chiar şi aşa acest profil este absolut necesar pentru expertiză în medicina muncii, reflectând conceptul de „medicină bazată pe dovezi” dar, el nu este suficient necesitând completarea cu componenta depistată de medic fie la un consult profilactic din cadrul mai amplu al supravegherii sănătăţii în muncă a lucrătorilor, fie la internare în clinica de medicina muncii pentru stabilirea diagnosticului de profesionalitate a unei îmbolnăviri.

2. anamneza profesională (23 de itemi obligatorii stabiliţi în procedura de practică medicală a medicinei muncii) care relevă clinicianului, ce nu are acces la locul de muncă, percepţia pacientului despre ocupaţia şi condiţiile sale de lucru, cunoştinţele şi capacitatea de decizie în raport cu sarcina de muncă şi organizarea activităţii, despre designul ergonomic al locului de muncă, atitudinea faţă de profesia aleasă şi practicarea unor obiceiuri personale pentru o performanţă bună (ex. gimnastică pentru coloana vertebrală şi gimnastica ochilor pentru un operator PC, alimentaţie bogată în proteine, carbohidraţi şi vitamine pentru forjor, siderurgist sau hidratare cu lichide de peste 2 l/zi pentru agricultor, mecanic agricol, constructor civil sau industrial); o deosebită importanţă în particularizarea profilului de expunere a pacientului o are stabilirea modului în care fiecare factor de risc (chimic, fizic) interacţionează cu medicaţia administrată pentru o patologie cronică (ex. prezenţa unei patologii renale cu clearance al creatininei crescut impune scăderea dozei de chelator administrat de medicul de medicina muncii pentru o absorbţie mare de plumb susţinută pe baza indicatorilor de expunere internă) sau cu automedicaţia pentru diminuarea proactivă a absenteismului indus de acutizarea unei patologii cronice preexistente (ex. antiinflamatoare nesteroide în bolile artrozice degenerative la care recurg frecvent lucrătorii vârstnici şoferi, mecanici auto sau antibiotice pentru infecţii respiratorii a căilor aeriene pe care le iau lucrătorii din industria farmaceutică sau pesonalul sanitar mediu din spitale, bronhodilatatoare administrate sub formă de spray-pufuri la locul de muncă pentru a masca sau diminua bronhospasmul cu răsunet simptomatologic vizibil la care recurg sudorii, laboranţii, tehnologii din acoperiri metalice, lucrători din fabricile de pâine). Anamneza profesională permite profilului expunerii profesionale o individualizare rafinată care se reflectă în fiziopatologia bolii, în formularea diagnosticului de profesionalitate şi stabilirea medicaţiei.

3. în evaluarea şi calcularea nivelului de risc [7] (clasele fiind relevate de raportul gravitate/probabilitate a evenimentului de sănătate la locul de muncă) pentru sănătate şi securitate în muncă; există multe metode de evaluare a riscului profesional (obligaţia angajatorului fiind stabilită prin Legea 319/2006 si HG 355/2007 [6] în contextul transpunerii Directivei cadru 391/1989) dar această abordare adaugă profilului expunerii construit pentru lucrător, toate compenentele ce definesc locul de muncă în contexul mai larg al organizării activităţii, operaţiilor, sarcinii de muncă per unitate de timp; se bazează pe estimări matematice ce permit o predicţie de apariţie a evenimentului asigurat (boală profesională sau/şi accident de muncă) şi totodată prioritizarea măsurilor de intervenţie pentru protecţie şi siguranţă la locul de muncă; nivelul de risc se exprimă printr-un număr, în ordine crescătoare (cel mai mic risc reprezintă un profil al expunerii profesionale cu factori identificaţi/apreciaţi calitativ/determinaţi cantitativ în limite fiziologice iar cel mai mare nivel impune un nivel de alertă şi vigilenţă pentru prevenirea evenimentelor); acest tip de caracterizare a profilului profesional al unui lucrător aduce posibilitatea informatizării (ex. OiRA–produs valabil pentru toate statele membre EU) şi permite toate tipurile de analize, predictive(de cohortă) sau/şi retrospective(caz-control).

4. în expertiza condiţiei de muncă corelată cu sistemul de facilităţi fiscale ocupaţionale şi stabilirea vârstei de pensionare anticipată, cunoscându-se faptul că includerea lucrătorului vârstnic în condiţii de muncă deosebite sau speciale este atribuită unor profesii (ex. mineri, metalurgişti) şi reprezintă, de fapt, interfaţa socială a „profilului” ca instrument; recent s-a făcut următorul pas prin modificarea legii pensiilor 263/2010, care include profilul expunerii şi contribuţia factorilor din mediu general (ex. poluare cu plumb, cadmiu, cupru ş.a.) pentru calculul unor coeficienţi la pensionare anticipată, recunoscându-se astfel impactul acţiunii intricate a componentei mediu de muncă şi mediu general [9] la comportamentul indicatorului „durată medie de viaţă”.

Utilizarea instrumentului „profil” expunere profesională

1.În programele de medicină preventivă la locul de muncă – pentru stabilirea aptitudinii pentru muncă a populaţiei active în general, şi mai ales a grupelor vulnerabile (tineri sub 18 ani, vârstnici, bolnavi cronici, persoane cu dizabilităţi) în contextul prelungirii vieţii active (la 65 ani pentru bărbaţi şi femei);

2.În programele de promovare a sănătăţii la locul de muncă „profilul” expunerii profesionale  asigură prioritizarea intervenţiilor corelată cu obiceiurile alimentare, antrenamentul, sănătatea mintală, dar şi cu flexibilizarea programului de lucru, lucru la domiciliu sau la distanţă ş.a.;

3.Pentru o întreprindere, profilul expunerii profesionale ce caracterizează sectorul de activitate (comerţ, industrie, sănătate, servicii, nuclear, minerit, bancar ş.a.) orientează alocarea internă a capitalului, achiziţia de tehnologii cu nivel de poluare indoor cât mai redus, orientarea sistemului de recrutare a lucrătorilor cu experienţă adaptată, nivel de cunoştinţe, status de sănătate, selecţia standardelor de implementat (de ex. standardul de calitate combinat cu cel de mediu sau cu cel de sănătate şi securitate în munca-O.H.S.A.S.), reformarea şi relocarea unor secţii;

4.În domeniul ştiinţific profilul expunerii profesionale este subiectul de cercetare-dezvoltare-inovare pentru instituţii în care medicul de medicina muncii este implicat, de la nivelul de experiment pe grupuri ţintă, simulare ergonomică şi diagnostic-terapie, până la nivel de expertiză, sinteză şi comunicare în întrunirile ştiinţifice (ex. stresul în relaţie cu munca) şi formulare de propuneri de proiecte pentru dezvoltarea unor interfeţe convergente şi funcţionale (ex. construirea registrului de cancer profesional are la bază parcursul pentru agenţii cancerigeni)

5.În cercetarea pentru asigurarea bolilor profesionale şi îndeplinirea criteriilor de compensare [10] medicul specialist intervine utilizând o analiză retrospectivă a profilului expunerii profesionale pentru lucrătorul cu patologie prezumtiv profesională reflectat în starea de sănătate obiectivizată prin documente medicale clinice şi investigaţii paraclinice (indicatori expunere internă, indicatori de efect biologic, explorări funcţionale şi teste specifice – ex. proba locului de muncă în stabilirea diagnosticului de boală profesională alergică)

6.În sinteza statistică, realizată anual de instituţiile de sănătate pentru raportul EUROSTAT, indicatorii specifici (incidenţa şi prevalenta bolilor profesionale sau/şi a incidentelor/accidentelor de muncă), sunt construiţi utilizând populaţia activă ca cohortă delimitată de unul sau mai mulţi factori ai profilului de expunere profesională.

7.În conceperea sintezei pentru intercomparare sisteme de sănătate ocupaţională per sector/ regiune/stat profilul expunerii profesionale este marcat şi delimitat de elemente stabilite şi agreate de echipa de analiză şi raport (ex. profilul sistemului de sănătate ocupaţională din Finlanda [11] cuprinde atât date privind instituţiile responsabile, resursele umane specializate şi formarea acreditată, serviciile specifice de medicina muncii văzute în perspectivă istorică cu grad de acoperire şi accesibilitate, dar mai ales detalii privind lucrătorii expuşi la factori fizico-chimici şi cancerigeni, factori ergonomici şi psihosociali, timpul de lucru, factori ai stilului de viaţă – fumat, consum alcool, practicare sport, nutriţie ş.a., indicatori ce caracterizează sănătatea ocupaţională – boli profesionale, accidente de muncă, morbiditatea legată de ocupaţie, absenteismul medical, abilitatea pentru muncă şi persoanele cu dizabilităţi, ierarhizarea programelor de prevenţie pentru boli legate de profesie-afecţiuni aparat osteo-musculo-articular, disfuncţii cardiovasculare, stresul corelat muncii, direcţii prioritare de dezvoltare pe baza de analize SWOT actuale).

Concluzie

„Profilul”, un instrument integrativ, prin balansul între obiectiv şi subiectic, istoric şi perspectivă, rigoare şi versatilitate, mediu de muncă şi general, sănătate-boală-performanţă longevivă, îşi relevă utilitatea pentru practicianul medicinei muncii, în multiplele sale ipostaze de lucru, consilier al angajatorului, expert al fondului de accidente de muncă şi boli profesionale, clinician, asigurând coeziunea sistemului sănătăţii ocupaţionale, poziţionat la răscruce de sisteme, pieţe, contingente populaţionale moderne.

Bibliografie:

1. T. Niculescu (sub redacţia), Practica medicinei muncii, Bucureşti, 1978.
2. T.Niculescu, A.Todea, I.Toma, A.Pavel, Medicina muncii,vol.3, Bucureşti, 2002.
3. Centrul de Protecţie şi Igiena a muncii din M.I.Ch., Fişe toxicologice (toluen, D.D.T), Bucureşti, 1981.
4. Ministerul Sănătăţii şi Ministerul Muncii, Norme Republicane de protecţia muncii, Bucureşti, 1975.
5. Ampath Analitical Toxicology-An Analytical Toxicology Service Available Natiowide, Medical Surveillance Guidelines, http://www.ampath.co.za.
6. Colecţia Monitorul Oficial 2006–2016; Legea securităţii şi sănătăţii în muncă 319/2006, HG 1425/2006, HG 1/2012, HG 359/2015, HG 355/2007, HG 1169/2011, Ord. M.S. 803/2001, Legea 346/2002 republicată 2014.
7. https://osha.europa.eu/en, www.oiraproject.eu/oira-platform.
8. International Code of Ethics for occupational health profesionals, I.C.O.H. third edition, 2015.
9. Improving environment and health in Europe, U.N. and W.H.O.-R.O., Copenhagen, 2015.
10. I. Soare (sub redacţia), Îndreptar de expertiză medicală, Ed. ETNA, Bucureşti, 2004.
11. National Profile of Occupational Health System in Finland, WHO-Regional Office for Europe, 2012.

Liliana Rapas M.D. Ph.D

medicina muncii, Direcţia de Sănătate Publică Bucureşti