Provocările alăptării nou-născutului prematur

Dr. Mihaela Niță, Medic specialist pediatru, Consultant în lactație certificat internațional,
Președinta Asociației Consultanților în Lactație din România

Rezumat:
Alăptarea este considerată standardul de aur în nutriția sugarilor și a copiilor mici. În ciuda beneficiilor nutriționale, gastrointestinale, imunologice, asupra dezvoltării fizice și psihice, rata inițierii și durata alăptării copiilor prematuri este mai mică decât cea a nou-născutului la termen. Acest lucru se întâmplă ca rezultat al provocărilor cu care se confruntă nou-născutul prematur și părinții acestuia, incluzând menținerea secreției lactate și trecerea de la mesele administrate prin gavaj la cele de la sân.
Cuvinte-cheie: alăptare, nou-născuți prematuri, îngrijirea de tip Kangaroo care

Abstract:
Breastfeeding is considered the gold standard for the nutrition of infants and young children. Despite the nutritional, gastrointestinal, immunological, physical and mental development benefits, the initiation and duration rate of breastfeeding for premature infants is lower than the one of term babies. This happens as a result of the challenges that the premature and his family confronts with, including the establishment and maintenance of lactation and the transition from gavage feeding to breastfeeding.  
Keywords: breastfeeding, premature neonates, Kangaroo care

Progresul medicinei din ultimii ani, al tratamentelor și echipamentelor disponibile a determinat îmbunătățirea șanselor de supraviețuire pentru nou-născuții prematur. În ciuda acestor progrese, rămâne problema complicațiilor pentru aceast grup vulnerabil de nou-născuți. Deși doar 1-2% din totalul nou-născuților este reprezentat de nou-născuții prematur cu greutate mai mică de 1500 g, aceștia prezintă o rată a mortalității mai mare și un risc mai mare de complicații pe termen scurt și lung, incluzând problemele de dezvoltare [24]. În acest context, orice ajutor suplimentar dat nou-născutului prematur, inclusiv prin intermediul alimentației este deosebit de important.

Beneficii
Sunt recunoscute beneficiile alimentației cu lapte matern pentru nou-născut și sugar.
Pentru copilul prematur alăptarea și alimentația cu lapte matern ajută la scăderea ratei mortalității și morbidității infantile:
•    scade ratele infecțiilor;
•    scade incidența enterocolitei necrotizante, crește toleranța digestivă;
•    poate preveni apariția bolii cronice pulmonare;
•    scade incidența retinopatiei de prematuritate și a dezlipirii de retină;
•    îmbunătățește prognosticul neurocognitiv și cardiovascular pe termen lung;
•    crește atașamentul între mamă și copil [1].

În ciuda beneficiilor nutriționale, gastrointestinale, imunologice, asupra dezvoltării fizice și psihice, rata inițierii și durata alăptării copiilor prematuri este mai mică decât cea a nou-născutului la termen.
Acest lucru apare din cauza provocărilor cu care se confruntă nou-născutul prematur și părinții acestuia, incluzând menținerea secreției lactate și trecerea de la mesele administrate prin gavaj la cele de la sân [2].

Îngrijirea de tip „Kangaroo care”
Nașterea unui nou-născut prematur presupune, de obicei, internare îndelungată în secția de terapie intensivă sau secția de prematuri, despărțire între mamă și copil, lipsa contactului între cei doi. Deși la nivel mondial standardul de îngrijire al nou-născutului prematur este îngrijirea de tipul Kangaroo care, în secțiile din țara noastră aceasta nu se folosește în mod regulat. Îngrijirea de tip Kangaroo presupune contactul piele-pe-piele între nou-născut și părinte. Această practică a fost introdusă în urmă cu 30 de ani în Bogota, Columbia, ca soluție pentru secțiile de terapie intensivă nou-născuți aglomerate, lipsite de incubatoare şi cu o rata mare de infecții și mortalitate crescută [3]. Conform acestui tip de îngrijire, mamele țin piele-pe-piele nou-născutul continuu. Alăptarea era promovată prin acest contact permanent cu mama. Mama reușea să își îngrijească mult mai ușor și mai repede copilul, înțelegând mai bine nevoile lui. Această modificare în tipul de îngrijire al nou-născuților prematur a determinat scăderea mortalității infantile și a crescut atașamentul între mamă și copil [3]. Studii științifice mari au demonstrat beneficiile folosirii Kangaroo care în țările subdezvoltate sau în curs de dezvoltare, dar și în țările dezvoltate.

Dintre beneficiile demonstrate ale acestui tip de îngrijire:
•    scăderea mortalității infantile;
•    scăderea ratei infecțiilor;
•    scăderea duratei spitalizării;
•    îmbunătățirea atașamentului între mamă și copil;
•    creșterea satisfacției părinților [4,5].

De obicei nou-născutul, cu un scutec și o căciuliță, este așezat pe toracele gol al părintelui (de obicei mamă), pe burtă, într-o poziție înclinată, apoi sunt acoperiți amândoi cu o pătură sau o haină. Sesiunile de Kangaroo sunt de cel puțin 1-3 ore, neîntrerupt. Se pot realiza cu nou-născuții prematur stabili, dar și cu cei protezați ventilator. În situațiile în care este posibil, manevrele medicale, administrarea tratamentului se realizează cu nou-născutul prematur pe pieptul părintelui, cu un nivel de stres mult scăzut. Pentru clinicile care doresc implementarea acestui tip de îngrijire există protocoale speciale realizate de profesioniști care descriu criteriile de greutate și de vârstă gestațională, toleranța, monitorizarea în timpul contactului piele-pe-piele, realizarea în siguranță a transferului dintre incubator/izoletă și părinte [6,7].

Bariere în implementarea acestui tip de îngrijire sunt:
•    lipsa informării personalului medical cu privire la beneficii;
•    lipsa practicii și a timpului cadrelor medicale;
•    lipsa resurselor (secții foarte aglomerate);
•    scepticismul părinților [3].

În ceea ce privește alăptarea, îngrijirea de tip Kangaroo care prin faptul că facilitează contactul piele-pe-piele între mamă și nou-născutul prematur, crește ataşamentul între mamă și copil, îmbunătățește răspunsul mamei la nevoile copilului, inclusiv de alimentare, facilitează accesul copilului către sânul mamei, scade stresul mamei și o motivează pe aceasta să mențină și chiar să crească secreția lactată.

Istoricul de boli și tratamentul mamei
Documentarea antecedentelor patologice ale mamei și tratamentul folosit sunt importante deoarece:
•    anumite patologii pot explica de ce este nou-născutul prematur și internat în secția de TINN (terapie intensivă nou-născuți)
•    pot sugera probleme sau provocări în ceea ce privește alăptarea. De exemplu, mamele cu probleme hormonale pot avea instalarea lactogenezei II modificată (întârziere în cazul diabetului gestațional). Dacă deficitele hormonale nu sunt corectate, secreția lactată poate fi scăzută în ciuda unor pompări frecvente
•    în situația mamei cu operație pentru reducție mamară, este important să se afle tehnica operatorie folosită, deoarece anumite proceduri chirurgicale pot influența dramatic posibilitatea mamei de a alăpta
•    există situații rare în care boli sau tratamente ale mamei contraindică temporar sau definitiv alăptarea.

Contextul specific al mamelor cu copii internați în secția de terapie intensivă, le predispune pe acestea către depresie post-partum. Importanța depistării depresiei post-partum la mamele cu copii internați în TINN rezultă din efectele secundare ale acesteia față de mamă, copil și întreaga familie. Metaanalize au arătat că mamele cu depresie post-partum au un comportament modificat – sunt mai puțin afectuoase față de copil, răspund mai puțin la nevoile lui, pot prezenta ostilitate sau intruzivitate față de copil [8]. De asemenea, la mamele cu depresie se observă mai puține comportamente parentale pozitive, continuarea alăptării și respectarea regulilor de siguranță față de copil [9]. Sunt aspecte foarte importante, mai ales că la acești copii apare o vulnerabilitate mai mare legată de procesul de dezvoltare.

Folosirea diverselor medicamente de către mamă necesită documentarea compatibilității acestora cu alăptarea, mai ales când este vorba despre un nou-născutul prematur. Este necesară o documentare în legătură cu proprietățile farmacocinetice și farmacodinamice ale medicamentului: rata de absorbție, liposolubilitatea, legarea față de proteine, timpul de înjumătățire, depozitarea în anumite țesuturi etc. [10]

Instalarea lactogenezei II
Instalarea lactogenezei II este o informație importantă, care poate sugera diverse probleme legate de lactație. Întârzierea instalării lactogenezei II este definită ca lipsă a absenței semnelor sugestive (sâni calzi, inflamați, curgerea laptelui din sân, senzația de întărire, furnicături la nivelul sânilor) mai mult de 72 de ore post-partum și cantități de mai puțin de 9 grame per hrănire la 60 de ore post-partum. Întârzierea instalării lactogenezei II poate fi predictivă pentru alăptarea exclusivă. În cazul mamelor care au probleme hormonale (hipotiroidie netratată, diabet, obezitate, sindromul ovarelor polichistice, sindromul Sheehan și altele), retenție placentară, insuficiență de țesut glandular, instalarea lactogenzei II nu este descrisă de către mamă sau apare cu întârziere. Alți factori de risc: tipul nașterii, rangul nașterii, medicația, nașterea prematură [11]. În situația mamelor care nasc prematur se observă o întârziere a instalării lactogenezei II, iar, în plus, volumul scăzut de lapte este asociat și cu folosirea de corticoterapie pentru maturarea pulmonară a fătului [11].