Provocările alăptării nou-născutului prematur

Dr. Mihaela Niţă, medic specialist pediatru , consultant în lactaţie certificat internaţional IBCLC, preşedinte Asociaţia Consultanţilor în Lactaţie din România

Menținerea secreției lactate
Pentru menținerea lactației atunci când sugarul nu este la sân este recomandată o frecvență de golire a sânilor de cel puțin 5-6 ori în 24 de ore, cu un muls noaptea, în funcție de cantitățile extrase. Scăderea frecvenței are drept consecință în timp scăderea cantităților extrase și înțărcarea treptată. Deși mulsul manual este considerat cel mai igienic, tehnica de muls manual nu este ușor de însușit de către toate mamele. Mamele preferă pompele electrice deoarece sunt mai confortabile [12]. În plus, există dovezi care arată că prin folosirea pompelor electrice se extrage mai mult lapte decât prin mulsul manual [13].

Folosirea mâinilor în timpul pompării sânului este mai eficientă. Un studiu efectuat de Universitatea din Stanford arată că mamele nou-născuților prematuri care au folosit această tehnică denumită hands-on pumping au stabilit o secreție lactată abundentă. Studiul a demonstrat, de asemenea, că extragerea colostrului prin muls manual de 6 ori pe zi, în primele 3 zile, este asociată cu o secreție lactată mai abundentă ulterior. Un alt grup de mame care au extras colostrul manual în primele zile cu o frecvență mai mică de două ori pe zi, deși au folosit pompa electrică după primele 3 zile cu aceeași frecvență ca primul grup, au extras cantități de lapte mult mai mici [15].

Bariere în menținerea secreției lactate:
•   complicațiile sarcinii
•   anxietatea cu privire la starea de sănătate a copilului
•   depresia post-partum
•   lipsa intimității afectează inițierea extragerii laptelui și punerea copilului la sân
•   separarea mamă-copil. Ideal mama împarte aceeași rezervă cu nou-născutul prematur pentru a facilita îngrijirea de tip Kangaroo care și alăptarea
•   accesul la echipamentele de extragere a laptelui confortabile și profesioniste. Există pompe electrice duble de uz spitalicesc, care sunt indicate pentru a fi folosite de către mamele nou-născuților prematuri. Recomandarea este ca mama să pompeze sânii simultan în preajma copilului, uitându-se la el. Implicarea a cât mai multor simțuri în procesul de pompare are un efect benefic asupra cantității extrase (mama se uită la copil, miroase hainele lui)
•   susținerea cadrelor medicale și a familiei, în lipsa acesteia mama poate renunța foarte ușor la menținerea lactației [14].
Atitudinile pozitive cu privire la pompare și anticiparea alăptării au efect pozitiv asupra menținerii lactației [14]. Se recomandă mamelor să participe la grupuri de sprijin în alăptare pentru mamele cu copii internați în secțiile de terapie intensivă.

Modalități de alimentare
Un studiu realizat de Tymann arată că 80% din copiii internați în secția de terapie intensivă au primit lapte matern ca prim aliment, iar la externare, 66% din copii erau alimentați cu lapte matern. Îmbunătățirea acestor procente față de cele precedente s-a realizat cu ajutorul unei echipe care oferea informații mamelor și un kit de colectare a colostrului [16].

Ca modalitate de alimentare enterală la majoritatea cazurilor de nou-născuți prematur se începe prin gavaj. Ulterior, în funcție de practicile secției de terapie intensivă, se trece, de obicei, la alimentarea cu biberon, apoi la alăptarea la sân. Există modalități de alimentare cum sunt baby cup, palady sau finger feeding care se pot folosi la nou-născutul prematur și la sugar și au beneficii față de biberon, deoarece nu mai există riscul neaceptării sânului apoi [17]. Un studiu care a comparat alimentația folosind baby cup cu cea în care s-a folosit paladai pentru nou-născuții prematur, a arătat o creștere în greutate mai mare și un timp mai scurt până s-a ajuns la nutriție orală totală la grupul de nou-născuți prematur care a fost hrănit cu paladai. În cazul mamelor care alăptează, dar alimentația copilului este mixtă se poate suplimenta copilul la sân prin folosirea unui dispozitiv precum Suplimenting Nursing System (SNS), care este disponibil și la noi în țară. Aceste metode de alimentare sunt mai puțin cunoscute și folosite în țara noastră, sunt consumatoare de timp, însă sunt ideale pentru implicarea familiei în alimentația copilului.

Importanța consultanței în lactație

Un studiu care a vrut să verifice eficiența unui program de consultanță în lactație a arătat o îmbunătățire a ratei de hrănire cu laptele propriei mame de la 31% la 47%. Această îmbunătățire nu a depins de factori materni [18]. Sunt situații în care mamele cu copii internați în secția de TINN nu au acces la consultanți în lactație. În aceste situații, cel mai indicat sprijin în alăptare este reprezentat de către asistentele medicale [19]. De aceea îmbunătățirea cunoștințelor pe care asistentele le au în legătură cu alăptarea și lactația va influența și modul în care mamele vor fi sprijinite și consiliate [20]. Programele educaționale scurte care includ multă practică și motivare pentru personal, pot da asistentelor încrederea de care au nevoie pentru a sprijini lactația [21]. Rata alăptării exclusive la externarea din secția de TINN, într-un studiu care a analizat 13 secții de TINN din Italia pe parcursul unui an, a fost de 28%. Studiul a arătat o vulnerabilitate a grupului de prematuri cu greutatea intermediară (1500-2499g), având cea mai mică rată de alăptare/alimentare cu lapte matern [22]. Ratele alăptării la externare sunt mai mari în secțiile de TINN unde există acces la laptele matern donat (60,4% versus 52,8%) [23].

Concluzie
Deși rata inițierii și durata alăptării sunt mai mici la nou-născuții prematur față de nou-născuții la termen, în ciuda vulnerabilității mari a acestui grup, cunoașterea provocărilor pe care le întâmpină părinții și nou-născuții prematur poate îmbunătății aceste statistici. Accesul la informații și susținerea oferită în cadrul consilierilor în lactație de către consultanți certificați sau de către personalul medical instruit poate ajuta mamele să își mențină și chiar să crească secreția lactată.

Bibliografie:
1. American Academy of Paediatrics. Breastfeeding and use of human milk. Pediatrics. 2012;129:e827-41.
2. Callen J, Pinelli J. A review of the literature examining the benefits and challenges, incidence and duration, and barriers to breastfeeding in preterm infants. Adv Neonatal Care. 2005 Apr;5(2):72-88; quiz 89-92.
3. Ann L Jefferies, Kangaroo care for the preterm infant and family, Paediatr Child Health. 2012 Mar; 17(3): 141–143.
4. Lawn JE, Mwansa-Kambafwile J, Horta BL, Barros FC, Cousens S. ‘Kangaroo mother care’ to prevent neonatal deaths due to preterm birth complications. Int J Epidemiol. 2010;39(Suppl 1):1144–54.
5. Barros FC, Bhutta ZA, Batra M, et al. Global report on preterm birth and stillbirth (3 of 7): Evidence for effectiveness of interventions.BMC Pregnancy Childbirth.2010;10(Suppl 1):S3.
6. Ludington-Hoe SM, Ferreira C, Swinth J, Ceccardi JJ. Safe criteria and procedure for kangaroo care with intubated preterm infants.J Obstet Gynecol Neonatal Nurs.2003;32(5):579–88.
7. Nyqvist KH, Expert Group of the International Network on Kangaroo Mother Care. Anderson GC, et al. State of the art and recommendations. Kangaroo mother care: Application in a high-tech environment.Acta Paediatr.2010;99(6):812–9.
8. Beck CT, The effects of postpartum depression on maternal-infant interaction: a meta-analysis.
Nurs Res. 1995 Sep-Oct; 44(5):298-304.
9. Bicking C, Moore GA, Maternal perinatal depression in the neonatal intensive care unit: the role of the neonatal nurse. Neonatal Netw. 2012 Sep-Oct; 31(5):295-304.
10. Evan J. Begg, Stephen B. Duffull, L. Peter Hackett, Kenneth F. Ilett, Studying Drugs in Human Milk: Time to Unify the Approach, J Hum Lact 18(4), 2002.
11. Henderson JJ, Hartmann PE, Newnham JP, Simmer K. Effect of preterm birth and antenatal corticosteroid treatment on lactogenesis II in women. Pediatrics. 2008 Jan;121(1):e92-100.
12. Balmer SE, Wharton BA. Human milk banking at Sorrento Maternity Hospital, Birmingham. Archives of Disease in Childhood. 1992;67:556–9.
13. Slusher T, Slusher IL, Biomdo M Bode-Thomas F, Curtis BA, Meier P, Electric breast pump use increases maternal milk volume in African nurseries, J Trop Pediatr. 2007 Apr;53(2):125-30.
14. Paula Sisk, Sara Quandt, Nikki Parson, Jenna Tucker, Breast Milk Expression and Maintenance in Mothers of Very Low Birth Weight Infants: Supports and Barriers, J Hum Lact. 26(4):368-375. 2010.
15. https://med.stanford.edu/news/all-news/2009/07/new-breast-pumping-approach-helps-preemies-moms-to-improve-milk-supply-says-packardstanford-study.html.
16. H. Tymann, Increasing Breastfeeding Rates in the NICU, Pediatric Nutrition, September 2015, Volume 115, Issue 9, Supplement, Page A97.
17. Donna A. Dowling,Warinee Thanattherakul, Nipple confusion, alternative feeding methods, and breast-feeding supplementation: State of the science, Newborn and Infant Nursing Reviews, Volume 1, Issue 4, December 2001, Pages 217–223.
18. Kristine A. Gonzalez, Jareen Meinzen-Derr, Bonnie L. Burke, Arlene J. Hibler, Beth Kavinsky, Evaluation of a Lactation Support Service in a Children's Hospital Neonatal Intensive Care Unit
J Hum Lact. 19(3):286-292. 2003.
19. Sunny G. Hallowell, Diane L. Spatz, Alexandra L. Hanlon, Jeannette A. Rogowski, Eileen T. Lake, Characteristics of the NICU Work Environment Associated With Breastfeeding Support, Adv Neonatal Care. 2014 Aug; 14(4): 290–300.
20. Cricco-Lizza R, Everyday nursing practice values in the NICU and their reflection on breastfeeding promotion, Qual Health Res. 2011 Mar; 21(3):399-409.
21. Laura W. Bernaix, Cynthia A. Schmidt, Michelle Arrizola, Dina Iovinelli, Clarisa Medina-Poelinez, Success of a Lactation Education Program on NICU Nurses' Knowledge and Attitudes, Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing, Volume 37, Issue 4, Pages 436–445, 2008.
22. Riccardo Davanzo, Lorenzo Monasta, Luca Ronfani , Pierpaolo Brovedani, Sergio Demarini Breastfeeding at NICU Discharge: A Multicenter Italian Study, Breastfeeding in Neonatal Intensive Care Unit Study Group, Journal of Human Lactation 29(3) 374–380, 2012.
23. Sertac Arslanoglu, Guido E. Moro, Roberto Bellù, Daniela Turoli, Giuseppe De Nisi, Paola Tonetto, Enrico Bertino, Presence of human milk bank is associated with elevated rate of exclusive breastfeeding in VLBW infants, Journal of Perinatal Medicine.Volume 41, Issue 2, Pages 129–131,November 2012.
24. Maryam Marofi, Fatemeh Abedini, Majid Mohammadizadeh, Sedigheh Talakoub, Effect of palady and cup feeding on premature neonates’ weight gain and reaching full oral feeding time interval, Iran J Nurs Midwifery Res. 2016 Mar-Apr; 21(2): 202–206.