Psoriazisul – Note esențiale

Dr. Teodora Trușcă, medic specialist medicină de familie, manager calitate Clinicile și Spitalul Medicover

Psoriazis unghial

Apare în aproximativ 5% din cazurile cu alt tip de psoriazis, frecvent asociat cu afectarea articulară;
Simptome – depresiuni punctiforme la nivelul unghiilor, durere locală, colorație anormală a unghiilor (gălbui-maronii), treptat apare separarea lamei de patul unghial și un depozit albicios subunghial;
Se asociază și cu infecții fungice locale.

Psoriazisul scalpului

Frecvență crescută la pacienții cu o altă formă de psoriazis, mai rar, izolat.

Psoriazis seboreic

Apare pe zonele intens seboreice ale feței și trunchiului.

Psoriazisul mucoaselor

Poate afecta toate mucoasele, inclusiv cea genitală;
Aspect de leucokeratoză, limbă geografică, blefarită, blefaro-conjunctivităcronică, mai rar cu afectare corneană.

Artrita psoriazică

Apare în asociere cu leziunile cutanate specifice psoriazisului sau cu leziuni cutanate minime. Poate fi determinată genetic în aproximativ 40% dintre cazuri și se poate declanșa ca urmare a unor factori trigger cum ar fi infecții, tratamente cronice sau lipsa tratamentului altor forme de psoriazis și poate afecta orice articulație. Apare în jurul vârstei de 30-50 ani, dar sunt și cazuri de apariție precoce (copilărie). Se caracterizează prin durere locală, modificări inflamatorii la nivelul articulației afectate, redoare articulară (aspect de entezită, tendinită) și duce la afectarea permanentă a articulației, dacă nu este diagnosticată și tratată corect. Diagnosticul se pune, de obicei, pe baza examenului clinic, asocierii cu leziunile cutanate sau unghiale specifice psoriazisului și, în cazuri avansate, pe baza modificărilor radiografice. Din punct de vedere paraclinic, markerii de inflamație nespecifică sunt crescuți, restul testelor sangvine sunt normale, uneori test HLAB27 pozitiv, dar nu are valoare diagnostică certă. Metodele imagistice au valoare redusă, se folosesc pentru diagnosticul artritei psoriazice. Evoluția artritei psoriazice este spre afectare cronică articulară cu apariția deformărilor permanente în special la nivelul degetelor.

Diagnostic diferențial în psoriazis

Lichenul plan;
Diferite tipuri de eczemă;
Dermite cronice;
Pitiriazis rozat;
Pemfigus;
Erupții postmedicamentoase;
Infecții fungice, stafilococice.

Tratament

Tratament topic:

Corticosteroizi topici – cu efect mai bun dacă sunt aplicați sub pansament ocluziv în cursul nopții, dar și în cursul zilei, cu restricția expunerii la soare. Se folosesc pe zonele sensibile, față, pliuri, regiunea genitală;
Keratolitice (decapante) – pentru îndepărtarea scuamelor – de ex. acid salicilic, uree;
Gudroane – au efect stabilizant local față de radiațiile UV;
Analogii de vitamina D3 (calcitriol, calcipotriol) – cu efect de stimulare a creșterii și diferențierii keratinocitelor și reducerea leziunilor cutanate;
Emoliente – reduc descuamarea, înmoaie crustele și calmează pruritul. Pot fi folosite pe leziunile mici sau plăcile psoriazice fine.

Fototerapia

Terapia cu radiații UVB se poate folosi pentru formele extensive de psoriazis. Radiațiile UVB reduc sinteza ADN-ului și pot avea efect imunosupresant local. În PUVA – se administrează local psoraleni cu expunere ulterioară la radiații UVA cu efect antiproliferativ și de normalizare a diferențierii keratinocitelor. Fototerapia este recomandată în formele de psoriazis vulgar rezistent la tratament topic, psoriazis eritrodermic, psoriazis localizat (palmo-plantar, unghial) sau în psoriazisul pustulos generalizat.

Tratament sistemic

Metotrexat – se administrează oral și este indicat în formele severe sau asociate cu artrita psoriazică, psoriazisul eritrodermic sau pustulos generalizat și neresponsiv la tratament. Poate avea efecte adverse redutabile cu afectare hematologică, renală și hepatică;
Retinoizii (analogi ai vitaminei A), de exemplu acitretin, isotretinoin, etetrinat – pot fi eficienți în formele severe de psoriazis vulgar, pustulos și palmo-plantar. Ca efect advers este de notat retenția acitretinului în organism pe perioade lungi, după utilizare de minimum o lună a acestui tratament, și, de aceea, nu este recomandată sarcina pentru cel puțin 2 ani după oprirea tratamentului.
Imunomodulatare – inhibitori TNF-alfa (etanercept, adalimumab, infliximab) – au efecte adverse redutabile, cu risc crescut de apariție a leucoencefalopatiei progresive multifocale;
Anticorpi monoclonali (anti IL12, anti IL23, anti IL17) – pentru forme severe de psoriazis;
Inhibitori de fosfodiesterază-4 (apremilast);
Imunosupresoare (ciclosporina), cel mai frecvent utilizate pe perioade de câteva luni, alternate cu alte tipuri de tratament. Are multiple efecte adverse.

Alte tipuri de tratament medicamentos:

Sulfasalazina;
Ulei de pește;
Somatostatina;
Derivați de acid fumaric;

Tratamentul artropatiei psoriazice:

AINS – ibuprofen, naproxen etc.;
Colchicina;
D-penicilamină;
Săruri de aur;
Sulfasalazina, ciclosporina, metotrexat – nu opresc evoluția afectării articulare;
Infiltrații intraarticulare cu corticosteroizi.

Evoluție și prognostic

Psoriazisul este o afecțiune cronică cu perioade de exacerbare și perioade de remisiune, cu durată variabilă în timp sau de la individ la individ. Evoluția este lentă și duce la afectarea articulară în cca. 15-35% dintre cazuri, chiar dacă nu a debutat cu această formă.

Psoriazisul poate crește riscul unor alte afecțiuni cronice direct proporțional cu severitatea lui, cum ar fi:

afectare cardiacă – hipertensiune arterială, în special la pacienții de sex feminin care asociază și afectare articulară;
afectare renală – conform studiilor crește riscul în cazul pacienților tineri cu forme severe de psoriazis.

Asocierea cu mai mulți factori de risc – fumat, alcool, obezitate, tratamente cronice sau alte comorbidități crește riscul apariției complicațiilor. Psoriazisul afectează individul și prin prisma efectului estetic și a modului de relaționare cu restul populației. Poate duce la marginalizare sau reducerea contactelor sociale ale persoanei afectate, iar în timp, conduce la apariția fenomenelor depresive sau a izolării. Efectele asupra calității vieții pot fi din acest motiv redutabile și pe termen lung, chiar dacă nu este o boală invalidantă în majoritatea cazurilor. Pacientul poate experimenta o formă de stres cronic din cauza bolii și a prezenței semnelor clinice (în special în cazul formelor palmo-plantare, extensive sau unghiale), ceea ce duce la autoîntreținerea afecțiunii pe termen lung.

Bibliografie:

1. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: section 4. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with traditional systemic agents. J Am Acad Dermatol. 2009 Sep. 61(3):451-85. [Medline].

2. Gulliver W. Long-term prognosis in patients with psoriasis. Br J Dermatol. 2008 Aug. 159 Suppl 2:2-9. [Medline].

3. Klufas DM, Wald JM, Strober BE. Treatment of Moderate to Severe Pediatric Psoriasis: A Retrospective Case Series. Pediatr Dermatol. 2016 Feb 12. [Medline].

4. Laidman J. Moderate and Severe Psoriasis Linked to Higher Kidney Risks. Medscape [serial online]. Available at http://www.medscape.com/viewarticle/812730.

5. Kurd SK, Troxel AB, Crits-Christoph P, Gelfand JM. The risk of depression, anxiety, and suicidality in patients with psoriasis: a population-based cohort study. Arch Dermatol. 2010 Aug. 146(8):891-5.

6. Menter A, Gottlieb A, Feldman SR, Van Voorhees AS, Leonardi CL, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 1. Overview of psoriasis and guidelines of care for the treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol. 2008 May. 58(5):826-50. [Medline].

7. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis. Section 3. Guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with topical therapies. J Am Acad Dermatol. 2009 Apr. 60(4):643-59. [Medline].

8. Menter A, Korman NJ, Elmets CA, Feldman SR, Gelfand JM, Gordon KB, et al. Guidelines of care for the management of psoriasis and psoriatic arthritis: Section 5. Guidelines of care for the treatment of psoriasis with phototherapy and photochemotherapy. J Am Acad Dermatol. 2010 Jan. 62(1):114-35. [Medline].

9. http://www.rheumatology.org/I-Am-A/Patient-Caregiver/Diseases-Conditions/Psoriatic-Arthritis – Updated September 2013. Written by Paul Emery, MD, and Zoe Ash, MD, and reviewed by the American College of Rheumatology Committee on Communications and Marketing.