Pubertatea precoce

Rezumat:

Pubertatea este considerată ca fiind o etapă în procesul de creștere și dezvoltare. După un interval de relaxare în copilărie – pauza juvenilă – generatorul de impulsuri hipotalamic își mărește activitatea în perioada peripubertală, chiar înainte ca schimbările fizice ale pubertății să înceapă. Acest lucru conduce la creșterea secreției de gonadotropine pituitare și, ulterior, a steroizilor sexuali gonadici, care aduc dezvoltare secundară sexuală, debutul creșterii pubertale și fertilitate. Înregistrări istorice arată că vârsta la debutul anumitor etape ale pubertății la băieții și fetele din țările occidentale. Mulți factori endogeni și exogeni pot modifica vârsta debutului pubertății, în timp ce obezitatea poate reduce vârsta de debut a acesteia. Există o concordanță semnificativă a vârstei debutului menarhei între perechi mamă – fiică și în cadrul populațiilor etnice, indicând influența factorilor genetici.

Cuvinte-cheie: pubertate, gonadotropine hipofizare, creștere pubertală

Abstract:

Puberty is best considered to be a stage in the continuous process of growth and development. After a period of childhood relaxation – juvenile pause – the hypothalamic pulse generator increases activity during the puberty period, just before the physical changes of puberty begin. This leads to increased secretion of pituitary gonadotropins and subsequently gonadal sexual steroids, which causes secondary sexual development, the onset of pubertal growth and fertility. Historical records show that age at the onset of certain stages of puberty in boys and girls in Western countries has declined steadily over the last few hundred years. Many endogenous and exogenous factors can alter the age of puberty onset, while obesity can reduce the age of puberty onset. There is a significant concordance of the age of onset of menarche between mother-daughter pairs and ethnic populations, indicating the influence of genetic factors.

Keywords: puberty, pituitary gonadotropin, pubertal growth

Cuprins

Introducere

Pubertatea precoce constituțională sau familială centrală (completă sau adevărată)

Pubertatea precoce centrală idiopatică (completă sau adevărată) izosexuală

Tulburări ale sistemului nervos central

Sindroamele virilizante

Pubertatea precoce izosexuală incompletă la băieţi

Tumori gonadotropin-secretante

Secreţia autonomă androgenă

Precocitatea incompletă contrasexuală la băieţi

Pubertatea precoce incompletă izosexuală la fete

Chisturile foliculare

Alte tumori ovariene

Ţesutul adrenal în repaus

Administrarea exogenă de estrogeni

Hipotiroidismul

Sindromul McCune-Albright

Precocitatea incompletă contrasexuală la fete

Variații în dezvoltarea la pubertate

Ginecomastia adolescentului

Diagnosticul diferenţial al pubertăţii precoce

Tratamentul pubertăţii precoce

Pubertatea precoce incompletă

Bibliografie

Introducere

Toate sursele sunt de acord că aspectul dezvoltării sexuale secundare înainte de vârsta de 9 ani la baieţi este pubertate precoce [1,2]. Cu toate acestea, există în continuare controverse privind limitele inferioare ale normalului la fete [1,3]. Există consensul Societăţii de Endocrinologie Pediatrică că dezvoltarea sexuală secundară înainte de vârsta de 7 ani la fetele caucaziene și 6 ani la fetele afro-americane constituie dezvoltare sexuală precoce, dar alți cercetători rămân îngrijoraţi de faptul că dezvoltarea pubertară între 7-8 ani pentru fetele caucaziene și 6-8 ani pentru fetele afro-americane indică o stare patologică [3] (Tabelul nr. 1). Cu toate acestea, dacă o fată are debutul pubertăţii înainte de 8 ani, medicul trebuie să aibă un procent ridicat de suspiciune în favoarea patologiei. Copilul trebuie să nu aibă absolut niciun semn de tulburare a sistemului nervos central sau alte cauze posibile care ar putea declanșa pubertate precoce patologică. O investigare atentă a aspectelor anamnestice sau fizice conexe unei boli organice trebuie să aibă loc înainte ca o fată cu pubertate precoce între 6-7 ani și 8 ani este considerată normală.

Când cauza pubertăţii precoce este activarea prematură a axului hipotalamo-hipofizar și situaţia este gonadotropin-dependentă, diagnosticul este de pubertate centrală precoce (completă sau adevărată); dacă secreţia de gonadotropină ectopică apare la băieţi, sau secreţia autonomă de steroizi sexuali apare la ambele sexe, starea nu este gonadotropin-dependentă, iar diagnosticul este pubertate precoce incompletă [1]. Dacă feminizarea apare la fete și virilizarea apare la baieţi, starea este de precocitate izosexuală, dar dacă feminizarea apare la băieţi şi virilizarea la fete, condiția este precocitate contrasexuală. În toate formele de precocitate sexuală există o augmentare a vitezei de creştere, dezvoltare somatică și maturarea scheletului. Când este necontrolată, această dezvoltare  rapidă a scheletului poate duce la statură înaltă în timpul fazelor precoce ale bolii, dar la o statură sau talie finală mai scundă din cauza fuziunii epifizare precoce. Acesta este paradoxul copilului înalt care crește pentru a deveni un adult scund. Valorile plasmatice IGF-1 pot fi crescute în raport cu vârsta, dar sunt adecvate pentru etapa pubertară a pubertăţii precoce netratate.

Pubertatea precoce constituțională sau familială centrală (completă sau adevărată)

Copiii de altfel normali care demonstrează precocitatea izosexuală la o vârstă ceva mai mult de 2,5 DS sub medie pot reprezenta pur și simplu cursul inferior al curbei de distribuție care descrie vârsta de debut a pubertăţii; de multe ori există o tendință familială spre pubertate precoce. Adevărata pubertate precoce este raportată rar, ca fiind urmarea unei trăsături autozomal-dominante sau unei trăsături dominante (la bărbați) X-linkate.

Pubertatea precoce centrală idiopatică (completă sau adevărată) izosexuală

Copiii afectați, cu nicio tendință familială spre dezvoltare precoce și nicio boală organică, pot fi consideraţi a avea pubertate precoce centrală idiopatică izosexuală. Epilepsia și întârzierea de dezvoltare sunt asociate cu pubertatea precoce centrală în absența unei anomalii anatomice a sistemului nervos central, indicând că un proces al sistemului nervos central este responsabil pentru această stare.

Pubertatea întârziată

Dezvoltarea la pubertate poate urma cursul normal sau poate să aibă un curs variabil, când mai intens, când mai lent. Concentrațiile de gonadotropină serică și steroizi sexuali și răspunsul la GnRH sau agoniști de GnRH sunt similare cu cele găsite la subiecţii pubertari normali. În pubertatea precoce centrală idiopatică, la fel ca în toate formele de precocitate izosexuală adevărată, mărirea testiculelor la băieţi ar trebui să fie primul semn; la fete poate fi primul semn dezvoltarea sânului sau, rar, apariția părului pubian. Fetele se prezintă cu pubertate precoce centrală idiopatică mai frecvent decât băieții [4]. Copiii cu pubertate precoce netratată prezintă o tendință spre obezitate bazată pe creşterea indicelui de masă corporală [5]. În timp ce familiile cu mutaţii inactivatoare ale genei GRP54 prezintă pubertate absentă sau întârziată, un pacient cu pubertate precoce izosexuală a prezentat o mutaţie a GRP54, care a dus la activarea prelungită a căilor de semnalizare intracelulară, ca răspuns la kisspeptină. Acest lucru subliniază și mai mult importanța axei GRP54-Kisspepetină în controlul pubertăţii.

Tulburări ale sistemului nervos central

Tumori – tumorile sistemului nervos central sunt cauze mai frecvente de pubertate precoce centrală la băieţi decât la fete, dar pot să apară la oricare dintre sexe, aşa că un indice crescut de suspiciune este esențial. Gliomul optic sau gliomul hipotalamic, astrocitoamele, ependimoamele, germinoamele și alte tumori ale sistemului nervos central pot provoca pubertate precoce prin interferarea cu căi neuronale care inhibă secreţia de GnRH, eliberând astfel sistemul nervos central de limitarea secreției de gonadotropine. Pacienţii cu gliom optic şi neurofibromatoză de tip 1 ar putea avea pubertate precoce, dar pacienţii cu neurofibromatoză izolată (care nu au avut glioame optice) nu au fost raportaţi cu pubertate precoce. Remarcabil, craniofaringioamele, care sunt cunoscute drept cauzatoare de pubertate întârziată, pot declanșa de asemenea şi dezvoltarea pubertară precoce [5]. Radioterapia este adesea indicată în tumorile radiosensibile, cum ar fi germinoamele și craniofaringioamele, unde extirparea chirurgicală completă este imposibilă. Potrivit surselor, îndepărtarea completă a craniofaringioamelor este asociată cu recurențe neașteptate; radioterapia pare a fi o terapie cheie pentru această tumoră, în asociere cu tratamentul chirurgical.

Hamartoamele de tuber cinereum conţin GnRH și celule neurosecretorii similare cu cele găsite în eminența mediană; acestea pot provoca pubertate precoce prin secreţia de GnRH. Unele hamartoame hipotalamice asociate cu pubertatea precoce centrală nu elaborează GnRH, dar conțin transforming growth factor-ul α (TGF-α), care stimulează secreţia de GnRH în sine. Cu metode imagistice îmbunătățite ale sistemului nervos central, hamartoamele, cu aspectul lor radiografic caracteristic, sunt acum mai frecvent diagnosticate la pacienții la care anterior se credea că au o pubertate precoce idiopatică. Aceste tumori nu se măresc și astfel nu reprezintă o amenințare suplimentară pentru pacienți, cu excepția convulsiilor greu de tratat. Aceste crize sunt rare la pacienţii cu hamartoame pedunculare care cauzează pubertate precoce centrală. Din cauza amplasării hamartoamelor, chirurgia este o alternativă periculoasă la terapia cu analogi de ​​GnRH.

Tumori sau alte anomalii ale sistemului nervos central pot cauza deficit de GH în asociere cu pubertate precoce centrală. Deficitul de GH poate să apară de asemenea după terapie prin iradiere pentru astfel de tumori, chiar dacă pubertatea precoce a fost constatarea endocrină unică înainte de iradiere. Astfel de pacienți cresc mult mai repede decât pacienţii cu deficit izolat de GH, dar mai lent decât copiii cu pubertate precoce clasică și secreție adecvată de GH [6]. De multe ori deficitul de GH este „demascat” după un tratament de succes al pubertăţii precoce [7]. Această combinație trebuie să fie luată în considerare în timpul demersului diagnostic.

Implicațiile metabolice ale sindromului ovarelor polichistice

Alte cauze ale pubertăţii precoce adevărate – în stări infecțioase sau granulomatoase, cum ar fi encefalită, abces cerebral, chisturi supraselare postinfecţioase (fie postchirurgicale, fie congenitale), sarcoidoză, granuloame tuberculoase ale hipotalamusului pot cauza pubertate precoce centrală. Chisturile supraselare și hidrocefalia provoacă pubertate precoce centrală, care cedează în mod deosebit la corecţia chirurgicală. Traumatismele cerebrale pot fi urmate de pubertate, fie precoce sau întârziată. Radioterapia sistemului nervos central pentru leucemie limfoblastică acută, sau înainte de transplantul de măduvă osoasă, este caracteristic asociată cu deficit hormonal, dar există tot mai multe rapoarte despre pubertatea precoce care apare după o astfel de terapie. Doze mai mari de radiaţii ar putea fi mult mai susceptibile de a provoca deficit de GnRH, însă doze mai mici de 18 Gy pot duce la pubertate precoce centrală.

Sindroamele virilizante

Pacienţii cu hiperplazie adrenală virilizantă îndelung netratată, care au avansat în vârstele osoase, pot manifesta pubertate precoce după tratamentul de supresie glucocorticoidă. Copiii cu tumori virilizante sau cei cărora li s-a aplicat terapie androgenică pe termen lung pot urma același model, atunci când sursa de androgeni este eliminată. Maturarea avansată a axului hipotalamo-hipofizo-gonadic pare să aibă loc în orice afecțiune care determină secreție excesivă de androgeni şi vârstă osoasă avansată.

Pubertatea precoce izosexuală incompletă la băieţi

Băieţii pot manifesta dezvoltare sexuală prematură în absența maturării hipotalamo-hipofizare din cauza uneia dintre cele două cauze:

• secreția endogenă ectopică sau autonomă a hCG, ori administrarea iatrogenă de LH sau hCG, care poate stimula producerea testosteronului de catre celule Leydig;
• secreție endogenă autonomă de androgeni din testicule sau glandele suprarenale, ori din administrarea exogenă iatrogenă de androgeni.

La fete secreţia de hCG nu determină prin ea însăşi dezvoltarea sexuală secundară.