Rabdomioliza la sportivi, fiziopatologie şi management

Rabdomioliza după efort (RE) reprezintă o patologie care poate afecta sportivii și nu numai, necesitând o recunoaștere promptă și un management adecvat, pentru contracararea potențialelor complicații, precum ischemie musculară, insuficiență renală, diselectrolitemii, aritmii cardiace. Sportivul se prezintă de obicei cu durere, slăbiciune, tumefacții și crampe la nivelul mușchilor afectați, precum și niveluri semnificativ crescute de creatinkinază (CK), apărute după un efort fizic intens. Hipertermia, modificările regimului de antrenament, siclemia, anumite medicamente (stimulente și AINS), boli preexistente și tulburări autoimune sau metabolice pot predispune un sportiv la RE. Tratamentul este variabil în funcție de riscul pacientului, de la hidratare și odihnă în cazurile ușoare, până la dializă sau intervenție chirurgicală în cazurile severe [1,2].

Rabdomioliza – introducere

Rabdomioliza după efort (RE) este o afecțiune care poate apărea la sportivi, pacienți și personalul militar deopotrivă, provocând o deteriorare excesivă a mușchilor după efort fizic. La unii pacienți, acest lucru poate fi cauzat de exercițiile intense mult peste nivelurile normale de oboseală, în timp ce aceia cu o predispoziție genetică sau metabolică pot experimenta RE printr-o combinație de factori de risc și exerciții fizice sub nivelurile de oboseală extremă. În ultima perioadă, a existat o conștientizare crescută a RE, din cauza impactului său asupra sportivilor, în special atunci când se antrenează în condiții de căldură extremă [1]. În literatura de specialitate s-a demonstrat că această condiție afectează sportivii de anduranță, sportivii din cantonamente de pregătire și la pacienții care efectuează volume mari de exerciții, bazate pe circuite excentrice [3]. De asemenea, se știe că are potențialul de a afecta sportivii indiferent de nivelul performanței, inclusiv sportivii amatori sau sportivii juniori. În prezent, există o mai mare conștientizare a RE în cadrul comunității de medicină sportivă, fie în urma creșterii incidenței afecțiunii, fie datorită recunoașterii și raportării îmbunătățite. Leziunile de suprasolicitare sunt frecvente la sportivi și prezintă o varietate de provocări. Pentru mulți sportivi, managementul medical și considerentele de revenire în sport, după leziuni prin suprasolicitare, implică multe variabile, inclusiv obiectivele sportivului, personalului medical, familiei, antrenorului și administrației. Deși rabdomioliza după efort este relativ rară, consecințele pot fi fatale și, prin urmare, trebuie inițiat un tratament adecvat pentru a limita morbiditatea și mortalitatea [2].

Fiziopatologia rabdomiolizei

Rabdomioliza de efort este caracterizată prin distrugerea și necroza mușchiului scheletic striat, după angajarea în activitate fizică intensă. Deși există diferite mecanisme care pot duce la deteriorarea și necroza celulelor musculare scheletice, calea finală comună este o creștere a concentrației calciului ionizat liber intracelular la un nivel mult mai mare decât cel normal în citoplasmă și mitocondrii. În rabdomioliza secundară traumatismelor, creșterea nivelului calciului intracelular este cauzată direct de leziunea și ruperea membranei celulare. RE are și o componentă legată de supraproducția de căldură, rezultând o creștere intracelulară de calciu prin depleția de adenozin trifosfat (ATP). Pierderea de ATP determină disfuncția pompelor Na/K-ATPaza și Ca²⁺ATP, ducând la o creștere a calciului intracelular. Creșterea calciului intracelular duce la activarea proteazelor și producerea de specii reactive de oxigen, eventual culminând cu necroza celulelor musculare scheletice. Necroza celulelor musculare scheletice eliberează conținutul intracelular provocând durere, tumefacții și leziuni potențial sistemice [4].

Rabdomioliza – epidemiologie

Rabdomioliza este asociată cu hiper- și hipotermie, siclemie, efort, sindroame de zdrobire, infecții, tulburări autoimune și metabolice și anumite medicamente [2]. Sporturile care au raportat RE includ fotbalul american, înotul, culturismul și atletismul și nu numai [5-10]. Într-un studiu ce a analizat o cohortă retrospectivă de jucători de fotbal de liceu, au fost identificați 22 din 43 de jucători cu RE într-un cantonament; 12 au fost internați și 3 au fost diagnosticați și cu sindrom de compartiment [9]. Încărcarea excentrică repetitivă, hipertermia și deshidratarea au fost factori ce au contribuit la instalarea RE.

Într-un studiu implicând o serie de cazuri de 7 înotători profesioniști s-a identificat o creștere a intensității antrenamentelor la sportivii bine pregătiți fizic și ca o cauză a RE [7]. Mioglobina urinară a fost prezentă la 3 dintre cei 7 sportivi. Înotătorii au experimentat o rutină intensă de flotări și genuflexiuni cu o săptămână înainte, provocând sindromul. Nu toți înotătorii au dezvoltat ER, ceea ce sugerează factori suplimentari unici pentru cei afectați. O „furtună perfectă” constând în infecții bacteriene/virale, utilizarea de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene (AINS) și miopatie latentă pot provoca insuficiență renală, cu potențial letal pentru atleți [5].

Sportivii pot dezvolta modificări paraclinice în concordanță cu RE, dar să nu dezvolte tabloul clinic. Un studiu cuprinzând alergători de ultramaraton a demonstrat prezența mioglobinuriei la 25 din 44 de participanți – 57% [10]. Creșterea medie a creatinkinazei (CK) a fost de 2.400 U/L la 48 de ore după cursă. Niciunul dintre ultramaratoniști nu a dezvoltat simptome clinice de RE sau leziuni ale organelor  (insuficiență renală).

În cadrul personalului militar, incidența RE a fost de 29,9 la 100.000 de persoane pe an [11]. Din cei 435 de membri ai serviciului american care au fost diagnosticați cu RE, 48% au fost internați în spital. Membrii de sex masculin de culoare, non-hispanici, mai tineri de 20 de ani au fost cei mai afectați; majoritatea cazurilor au avut loc între iunie și august. Temele comune care înconjoară epidemiologia RE includ modificări bruște ale regimului de antrenament, patologii legate de căldură, pregătire fizică slabă și deshidratare [5-10].

Factori de risc

După cum a fost menționat anterior, apariția rabdomiolizei este precipitată de anumiți factori sau cauze, ilustrați în tabelele 1 și 2.

Tabelul 1. Clasificarea factorilor de risc predispozanți RE, conform [1,3,12,13,14]

Tabelul 2. Cauze ale rabdomiolizei, conform [13]

Diagnosticul de rabdomioliză

În prezent, nu există o definiție consensuală pentru RE, dar criteriile existente includ o combinație de simptome clinice și dovezi de liză musculară (creatinkinaza – CK sau mioglobina) [12,13]. Simptomele rabdomiolizei sunt ilustrate în tabelul 3.

Tabelul 3. Tabloul clinic al RE, conform [1,3,12,13,14]

O mare parte din episoadele de rabdomioliză de efort sunt cauzate de patologiile legate de căldură. În tabelul 4, sunt enunțate definițiile entităților patologice legate de căldură, conform [13].

Tabelul 4. Patologii legate de căldură asociate exercițiilor fizice, conform [13]

Schema de diagnostic a rabdomiolizei de efort implică date anamnestice, simptome și elemente paraclinice și este ilustrată în tabelul 5, conform [1,3,12,13,14].

Tabelul 5. Diagnosticul rabdomiolizei de efort, conform [1,3,12,13,14]

Rabdomioliza este întâlnită în diferite proporții, între diversele grupuri etnice sau în funcție de prezența anumitor patologii. Jucătorii de fotbal de culoare cu siclemie sunt la un risc de 37 de ori mai mare de deces cauzat de efort, în comparație cu omologii lor fără siclemie [15]. Cauza acestei creșteri a mortalității nu este complet înțeleasă. Depleția de ATP care apare în RE și natura falciformă a celulelor roșii din sânge poate depriva mușchii scheletici de oxigen sau poate reprezenta un fenomen autoimun [15]. Nivelurile crescute de CK sunt normale după efort la indivizi sănătoși, asimptomatici, iar pacienții de culoare au CK inițial mai mare [2]. Intervalul de diagnostic al rabdomiolizei diferă pentru fiecare laborator, dar în mod tradițional, include o creștere a CK de 5 până la 10 ori peste limita superioară a normalului [1,2]. Creșterea semnificativă a CK este utilă în demersul diagnostic de RE, dar trebuie făcută asociere cu sindromul clinic prezent de slăbiciune musculară, tumefacții, durere, crampe și, ocazional, urina de culoare închisă, pentru a diferenția rabdomioliza de alte cauze, precum este reprezentat schematic în tabelul 5. Nivelurile crescute de mioglobină vor duce ocazional la schimbarea culorii urinei (aspect de ceai sau cafea), cu confirmarea biochimică prin analiza urinei. Eliminarea rapidă a mioglobinei din urină o face un indicator mai puțin sensibil pentru RE și nu ar trebui să fie folosit ca unic marker de diagnostic obiectiv [1,5]. Nivelul crescut de mioglobină în ser nu predispune neapărat un atlet la insuficiență renală [10]. Complicațiile severe ale rabdomiolizei includ coagularea intravasculară diseminată, insuficiență renală acută, hiperkaliemie și aritmii cardiace [5].

Managementul rabdomiolizei

Odată diagnosticată rabdomioliza la un sportiv, trebuie făcută o analiză a factorilor de risc și clasificarea pacientului în funcție de gradul de risc de recidivă, scăzut sau ridicat, după cum este prezentat în tabelul 6, conform [1,2].

Tabelul 6. Clasificarea sportivilor în funcție de riscul recidivei RE, conform [1,2]

În cazurile ușoare, RE poate rămâne nediagnosticată și ar putea fi gestionată în ambulatoriu, cu hidratare orală și odihnă [16]. Pentru un sportiv cu simptome severe (de exemplu, insuficiență renală), internarea în spital este indicată pentru hidratarea intravenoasă cu soluție salină normală (1 – 2 L/h), menținând un debit de urină de 200 ml/h [17]. Alături de hidratarea intravenoasă, urmărirea nivelurilor de CK, a funcției renale și a valorilor electroliților este mult mai ușor de gestionat într-un cadru de spitalizare, unde hemodializa și alte servicii sunt disponibile cu ușurință. Nivelurile de CK trebuie monitorizate zilnic. Dacă nivelurile continuă să crească după 72 de ore de la debut, trebuie luată în considerare consultarea unui nefrolog sau chirurg, în funcție de severitatea bolii renale sau de prezența sindromului de compartiment [16]. Trebuie luată în considerare hemodializa dacă sportivul nu poate menține volumul adecvat sau echilibrul electrolitic. În această situație, diureticele (tiazide și diuretice de ansă) pot deteriora și mai mult funcția rinichilor, așa că ar trebui evitate [16].

Pentru mulți sportivi, RE este un diagnostic neprevăzut și supărător care are ca rezultat retragerea de la antrenament și, în unele cazuri, spitalizarea pentru tratament medical. În cele mai multe cazuri, RE este un eveniment nefast din cauza exercițiului excesiv în condiții extreme. Cu toate acestea, RE poate dezvălui o tulburare de bază (metabolică, musculară, genetică sau enzimatică), de care un sportiv nu era conștient anterior [1,2]. Acest lucru poate avea un impact semnificativ asupra sănătății pe termen lung a sportivului, asupra volumului de antrenament al sportivului, acesta din urmă putând avea nevoie de sfaturi de specialitate pentru a-și ghida recuperarea și revenirea ulterioară în sport. Pentru pacienții a căror ocupație se bazează pe exerciții, cum ar fi sportivii de performanță sau personalul militar, aceasta poate fi o preocupare ocupațională critică. Au fost publicate protocoale pentru un program de întoarcere supravegheată la exerciții în cazul personalului militar și sunt disponibile și versiuni adaptate pentru sportivii de performanță. În continuare, vom prezenta în tabelul 7 unul dintre protocoalele citate în literatura de specialitate [2].

Tabelul 7. Schemă de reintegrare în activitatea sportivă după rabdomioliză, conform [2]

Clinicienii specializați în medicină sportivă, antrenorii și preparatorii fizici vor avea o perspectivă unică asupra sarcinilor de antrenament ale sportivilor lor. Identificarea precoce a factorilor de risc din istoricul medical al unui sportiv sau evaluarea riscului de antrenament și condițiilor de mediu și monitorizarea simptomelor precoce pot ajuta la reducerea riscului de rabdomioliză după exercițiu.

Echipele medicale pot reduce riscul expunerii sportivilor la RE prin încorporarea strategiilor de hidratare, odihnă suficientă și adaptarea regimurilor de antrenament pentru sportivii cu risc ridicat. De asemenea, pot monitoriza utilizarea medicamentelor prescrise sau pot sfătui sportivii cu privire la utilizarea medicamentelor antiinflamatoare obișnuite, fără prescripție medicală, cum ar fi AINS (de exemplu, ibuprofen).

Cunoașterea factorilor cheie de risc și a strategiilor de prevenire în rândul sportivilor, personalului de asistență și echipelor medicale poate reduce riscul de evenimente cu potențial nefast. Monitorizarea și urmărirea suplimentară a sportivilor post-ER pot ajuta, de asemenea, la stratificarea sportivilor în episoade cu risc ridicat sau scăzut, pe baza istoricului clinic, examinării și răspunsului creatininkinazei în timpul recuperării. Sportivii care au avut un episod cu risc ridicat ar trebui să fie supuși unor investigații adecvate pentru orice afecțiune medicală subiacentă, pentru a ajuta la ghidarea recomandărilor de exerciții viitoare [3]. În tabelul 8, sunt prezentate aspecte care impun investigații suplimentare la un sportiv cu rabdomioliză, conform [13,18].

Tabelul 8. Indicații de investigații suplimentare la un sportiv cu rabdomioliză, conform [13,18]

Concluzii despre rabdomioliză

• ER este un răspuns extrem, observat când mușchiul este împins dincolo de limitele sale capabile, provocând o degradare excesivă a mușchilor.
• Factorii de risc includ exerciții intense, prelungite, încărcare excentrică, predispoziții genetice, participanți decondiționați, căldură, altitudine și deshidratare.
• Sportivii pot fi împărțiți în cei care prezintă un risc ridicat și scăzut de recidivă.
• Cunoașterea factorilor cheie de risc ai RE poate ajuta sportivii și echipele medicale să reducă riscul de ER și să-i ghideze pe sportivi către o revenire în siguranță la exerciții.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Pugsey C., Awan S., et al. Exertional Rhabdomyolysis; Pushing Muscle to the Limit. BJSM blog 2021; https://blogs.bmj.com/bjsm/2021/06/24/exertional-rhabdomyolysis-pushing-muscle-to-the-limit/;
2. Tietze D. C., Borchers J. Exertional rhabdomyolysis in the athlete: a clinical review. Sports Health. July 2014; 6(4):336–9;
3. Rawson E. S., Clarkson P. M., Tarnopolsky M. A. Perspectives on Exertional Rhabdomyolysis, Vol. 47, Sports Medicine, 2017;
4. Giannoglou G., Chatzizisis Y. S., Misirili G. The syndrome of rhabdomyolysis: pathophysiology and diagnosis. Eur. J. Intern Med. 2007; 18:90–100;
5. Clarkson P. Exertional rhabdomyolysis and acute renal failure in marathon runners. Sports Med. 2007; 37:361–363;
6. Do K. D., Bellabarba C., Bhananker S.M. Exertional rhabdomyolysis in a bodybuilder following overexertion: a possible link to creatine overconsumption. Clin. J. Sports Med. 2007; 17:78–79;
7. Galvez R., Stacy J., Howley A. Exertional rhabdomyolysis in seven division-1 swimming athletes. Clin. J. Sports Med. 2008; 18:366–368;
8. Kraemer W. J., Looney D. P., Martin G. J., et al. Changes in creatine kinase and cortisol in National Collegiate Athletic Association Division I American football players during a season. J. Strength Cond. Res. 2013; 27:434–441;
9. Oh J. Y., Laidler M., Fiala S. C., Hedberg K. Acute exertional rhabdomyolysis and triceps compartment syndrome during a high school football camp. Sports Health. 2012; 4:57–62.
10. Schiff H. B., MacSearraigh E. T., Kallmeyer J. C. Myoglobinuria, rhabdomyolysis and marathon running. Q. J. Med. 1978; 47:463–472;
11. Armed Forces Health Surveillance Center. Update: exertional rhabdomyolysis, active component, U.S. Armed Forces. MSMR. 2012; 19(3):17–19;
12. Nye N. S., Kasper K., Marc Madsen C., Szczepanik M., Covey C. J., Oh R., et al. Clinical Practice Guidelines for Exertional Rhabdomyolysis: A Military Medicine Perspective. https://journals.lww.com/acsm-csmr/Fulltext/2021/03000/Clinical_Practice_Guidelines_for_Exertional.10.aspx;
13. Fernandes P. M., Davenport R. J. How to do it: Investigate exertional rhabdomyolysis (or not). Pract. Neurol. 2019; 19:43–48;
14. Torres P. A., Helmstetter J. A., Kaye A. M., Kaye A.D. Rhabdomyolysis: Pathogenesis, diagnosis, and treatment. Vol. 15, Ochsner Journal. 2015;
15. Harmon K. G., Drezner J. A., Klossner D., Asif M. Sickle cell trait associated with a RR of death of 37 times in National Collegiate Athletic Association football athletes: a database with 2 million athlete-years as the denominator. Br. J. Sport Med. 2012; 46:325–330;
16. O’Connor F. G., Campbell W. W., Heled Y., et al. Clinical practice guideline for the management of exertional rhabdomyolysis in warfighters. CHAMP USU Consortium for Health and Military Performance. http://www.usuhs.mil/mem/pdf/ExertionalRhabdomyolysis.pdf;
17. O’Connor F. G., Brennan F. H. Jr., Campbell W., Heled Y., Deuster P. Return to physical activity after exertional rhabdomyolysis. Curr. Sports Med. Rep. 2008; 7:328-331;
18. Scalco R. S., Snoeck M., Quinlivan R., et al. Exertional rhabdomyolysis: physiological response or manifestation of an underlying myopathy? BMJ Open Sport Exerc. Med. 2016; 2:e000151–15.

Dr. Ioana Bădeanu

Medic rezident medicină sportivă INMS/colaborator F.R. Rugby

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby