Rectocolita ulcero-hemoragică

Rezumat:

Rectocolita ulcero-hemoragică reprezintă o inflamaţie cronică a mucoasei şi submucoasei rectului şi colonului. Frecvent ȋntâlnită la persoanele tinere, ea se manifestă prin multiple scaune diareice ȋnsoţite de rectoragii, scurgeri de mucus sau puroi, dar şi dureri abdominale şi meteorism. Tratamentul de elecție este cel medical, chirurgia fiind indicată pacienţilor cu boala refractară la terapia medicamentoasă sau la cei cu leziuni neoplazice descoperite la colonoscopie.

Cuvinte-cheie: colită ulcerativă, complicaţii, chirurgie

Abstract:

Chronic ulcerative colitis is characterized by chronic inflammation of the mucosa and submucosa of colon and rectum. Most patients have it between 15 and 30 years. The clinical presentation has bloody diarrhea with mucus and pus; sometimes it has abdominal cramping, pain or bloating. First line therapy is the medical treatment; surgery is appropriate for refractory disease or patients with neoplasic lesions found on colonoscopy.

Keywords: ulcerative colitis, complications, surgery

Cuprins articol

1. Introducere
2. Manifestări clinice ale bolii
3. Diagnostic
4. Tratament
5. Concluzie
6. Bibliografie

Introducere

Rectocolita ulcero-hemoragică sau colita ulcerativă cronică reprezintă o inflamaţie cronică a mucoasei şi submucoasei colonului şi rectului. Se caracterizează prin leziuni continue care ȋncep la nivelul rectului, cu afectarea acestuia ȋn toate cazurile. Frecvenţa bolii este mai mare la persoanele ȋntre 15 şi 30 de ani, ȋnsă un prim episod al bolii poate apărea ȋntr-un procent mic la 60-70 de ani. Distribuţia pe sexe este egală. Etiologia bolii nu este pe deplin cunoscută; ȋmpreună cu boala Crohn poartă numele de boli inflamatorii intestinale, din cauza unor similarităţi ȋn etiologie şi terapie.

Există mai multe asocieri observate ȋn ceea ce privește apariţia bolii: ȋn 15% din cazuri se observă prezenţa unui istoric de boli inflamatorii intestinale. Studiile au evidenţiat gene specifice celor două boli, precum şi gene care influenţează distribuţia bolii sau manifestările extraintestinale [1].

Frecvenţa mai mare a puseelor de boală iarna sugerează implicarea unor agenţi patogeni externi, precum bacterii, virusuri sau factori igieno-dietetici. Aceste agresiuni determină creşterea permeabilităţii mucoasei pentru agentul cauzator şi apariţia unei reacţii inflamatorii la acest nivel. Există numeroase dovezi care sprijină ipoteza unei disfuncţii a imunoreglării la nivelul peretelui intestinal, dovedită prin producţia inadecvată de citokine [2].

Există şi factori protectivi în ceea ce privește apariţia rectocolitei ulcerohemoragice: apendicectomia ȋn antecedente sau fumatul – aplicarea transdermică a nicotinei a fost eficientă în tratarea bolii [1,2].

Ca şi distribuire a colitei ulcerative, aceasta poate fi ȋmpărţită ȋn 3 grupuri:

• Proctită/procto-sigmoidită (45-50%);
• Colită a colonului stâng (17-40%);
• Pancolită (15-35%) [3].

Din punct de vedere anatomo-patologic se caracterizează printr-o inflamaţie iniţial a mucoasei; apar abcese la nivelul criptelor Lieberkűhn ce afectează submucoasa şi ulterior mucoasa, care devine congestivă şi sângerează [2]. Aspectul caracteristic al leziunii este ulcerul cu margini proeminente – aspect de polipi sau pseudopolipi inflamatori. Ȋn fazele grave este afectat peretele pe ȋntreaga lui structură, putând apărea dilataţii sau perforaţii colonice.

Din punct de vedere morfologic se caracterizează prin leziuni limitate la nivelul rectului şi colonului, ȋn timp ce ȋn boala Crohn leziunile pot afecta orice segment al tractului digestiv. O altă caracteristică a aspectului histologic al rectocolitei este distribuţia dinspre distal spre proximal cu interesarea continuă a mucoasei [2].

Manifestările clinice ale bolii

Sunt reprezentate de diareea asociată cu rectoragii, prezenţa de mucus sau puroi ȋn materiile fecale. Pot apărea dureri abdominale cu caracter de crampă, meteorism abdominal, tenesme rectale şi chiar incontinenţa pentru materii fecale. Ca şi manifestări sistemice pot apărea  scăderea ponderală, astenia fizică, anorexia. Ȋn cazurile severe sau complicate apar semnele de sepsis (febră, tahicardie, tahipnee), dureri abdominal difuze cu sau fără apărare musculară [1]. 20% din pacienţii cu rectocolită prezintă manifestări extradigestive prin prezenţa unor boli inflamatorii asociate la nivelul articulaţiilor, ficatului, pielii sau ochilor.

1. Artrita periferică se manifestă prin inflamarea marilor articulaţii (genunchi, gleznă, cot) cu caracter tranzitor, de obicei cu caracter monoarticular; la nivelul articulaţiilor scheletului axial apare spondilita anchilozantă sau sacroileită izolată. Pot apărea şi sinovitele. De obicei aceste manifestări dispar după colectomie.
2. Colangita sclerozantă primară este prezentă la 5% din pacienţii cu rectocolită. Se manifestă prin dureri la nivelul hipocondrului drept, episoade de icter şi prurit tegumentar, ȋnsoţite de creşterea inițial asimptomatică a fosfatazei alcaline [1]. Diagnosticul se pune pe baza colangioRMN şi ERCP, cu prelevarea de biopsii hepatice. Tratamentul constă fie ȋn montarea unui stent biliar, fie chirurgical pentru şuntarea obstacolului. Ȋn final se poate ajunge la transplant hepatic.
3. Complicaţiile oculare precum irita, uveita anterioară şi episclerita sunt rare şi se tratează prin administrarea de corticosteroizi per os sau ca topic local.
4. Leziunile tegumentare de tipul Pyoderma gangrenosum sau eritem nodos sunt prezente mai ales la nivelul membrelor inferioare, dar se remit după colectomie sau prin corticoterapie sistemică şi locală. Noua terapie a rectocolitei cu imunomodulatori a dat rezultate ȋn ameliorarea leziunilor tegumentare [1].

Exista mai multe clasificări pentru a determina gravitatea rectocolitei ulcero-hemoragice.

Cele mai frecvent utilizate sunt:

                      a. Clasificarea Truelove și Witts modificată, 1995:

 b. Clasificarea Montreal, 2005 [4]

A – vârsta la diagnosticare:

A1 < 16 ani;

A2 17-40 ani

A3 > 40 ani

L – localizare                           Tr. digestiv superior modif (L4)

L1 ileon terminal                                               L1 + L4

L2 colon                                                               L2 + L4

L3 ileocolon                                                         L3 + L4

L4 tract digestiv superior                                  –

B – behaviour – comportament                     Perianal modif

B1 nestenozant, nepenetrant                                        B1p

B2 stenozant                                                                     B2p

B3 penetrant                                                                     B3p

Există 3 subgrupe:

E1 – proctită ulcerativă: inflamaţie limitată la nivelul rectului;

E2 – ulcerocolita distală sau a colonului stâng: inflamaţia rectului şi colonului stâng sub unghiul splenic;

E3 – ulcerocolita extensivă/pancolita: inflamaţia se extinde proximal de unghiul splenic.

Diagnostic

În rectocolita ulcero-hemoragică este pus prin mai multe metode:

1. 1. 1. Laborator: evidenţierea leucocitozei, anemiei sau trombocitozei ȋn formele severe. De asemenea, pacienţii pot prezenta ca urmare a multiplelor scaune diareice sindrom de deshidratare manifestat prin creşterea ureei şi creatininei, dar şi diselectrolitemii şi hipoproteinemie.
      2. Coprocultura şi examenul microscopic al scaunului pot decela prezenţa unor bacterii (Salmonella, coli, Campylobacter), virusuri (CMV) sau paraziţi (Entamoeba histolytica). Este necesară determinarea toxinei Clostridium difficile [1].
      3. Testări radiologice: radiografia abdominală pe gol pentru a evidenţia posibilele perforaţii sau dilataţia colonului; clisma baritată sau irigografia evidenţiaza modificările cronice de la nivelul mucoasei.
      4. Colonoscopia rămâne principala metodă de diagnosticare, atât prin evidenţierea extensiei şi severităţii inflamaţiei, cât şi prin posibilitatea prelevării de biopsii. Prezintă riscul perforării ȋn formele acute.

Tratament

Este dictat de localizarea, severitatea şi prezenţa complicaţiilor bolii. Tratamentul medical are drept rol remisia fazei acute şi prevenirea recăderilor. Prima linie terapeutică este reprezentată de aminosalicilaţi; mesalazina este folosită mai ales ȋn cazurile uşoare şi moderate unde determină remisia simptomatologiei în 70% din cazuri. A doua linie terapeutică este formată din clasa imunomodulatorilor – mai multe grupe de medicamente: corticosteroizi, ciclosporină, metotrexat, infliximab, tacrolimus.

Tratamentul este ȋmpărţit ȋn funcţie de forma bolii:

1. 1. 1. Forma uşoară sau moderată are ca primă indicaţie aminosalicilaţii, de tipul sulfsalazinei sau mesalazinei, administrați oral, sub forma supozitoarelor sau spumei. Ȋn colita distală se asociază cu corticosteroizi, prednisolon oral 40 mg/zi. Tratamentul este urmat ȋn ambulatoriu fiind asociat cu repaus la pat şi dietă antidiareică.
      2. Formele severe sau fulminante necesită spitalizare, repaus digestiv, iar tratamentul iniţial constă ȋn administrarea parenterală de hidrocortizon sau prednisolon timp de 7-14 zile. La pacienţii neresponsivi se poate utiliza azatioprina, 6-mercaptopurina sau agenţii biologici precum tacrolimus sau infliximab. La acestea se asociază terapie de suport, antibioterapie cu spectru larg). Este contraindicată utilizarea agenţilor antidiareici din clasa anticolinergicelor sau opioidelor, care pot precipita apariţia megacolonului [1,2].

Tratamentul chirurgical prezintă urmatoarele indicaţii:

1. 1. 1. Eşecul tratamentului medicamentos:
         • Fără răspuns la tratament;
         • Apariţia complicaţiilor sau a efectelor secundare;
      2. Risc crescut de apariţie a neoplaziei (6%);
      3. Megacolon (15%);
      4. Perforaţie (2-3%);
      5. Hemoragie (6-10%).

Intervenţia de elecţie ȋn chirurgia urgenţelor este colectomia totală cu ileostomie terminală şi abandonarea bontului rectal. Ȋn chirurgia electivă există mai multe tipuri de intervenţii:

1. 1. • Proctocolectomie totală cu ileostomie terminală tip Brook;
      • Proctocolectomie totală cu ileostomie continentă – cu rezervor Koch;
      • Colectomie abdominală cu ileorectoanastomoză;
      • Formarea unui rezervor ileoanal.

Din păcate şi aceste intervenţii sunt grefate de complicaţii acute, precum sepsis şi hemoragie, sau cronice: inflamaţia mucoasei rezervorului, ocluzie intestinală, sepsis cronic, fistula rezervorului, disfuncţii sexuale etc.

Concluzie

Rectocolita ulcero-hemoragică trebuie tratată de un internist agresiv şi de un chirurg conservator.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referinţe bibliografice:

1. 1. KB Bland, MG Sarr, MW Buchler, A Csendes, OJ Garden, J Wrong – Colorectal Surgery – Handbooks in General Surgery – Chronic ulcerative colitis (2011): 23-47.
   2. Popescu – Tratat de chirurgie volum IX partea a II-a Chirurgie Generală – Diverticuloza intestinului subțire; ed. Academiei Române (2009): 85-86.
   3. Kagathara – Surgical management of inflammatory bowel disease (ulcerative colitis) (2013); Linkedin Slide Share.
   4. Silverberg et al – Toward the integrated clinical, molecular and serological classification of inflammatory bowel disease: Report of a working party of the 2005 Montreal World Congress of Gastroenterology (2005); 19 (Suppl):5A-36A.

Dr. Iulia Dogaru

medic specialist chirurgie
Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Apostol Andrei” Constanţa