Acasă » Practică medicală » Rectocolita ulcero-hemoragică, de la cauze la diagnostic

Practică medicală

Rectocolita ulcero-hemoragică, de la cauze la diagnostic

Dr. Teodora Lupu, Medic rezident gastroenterologie, Spitalul Clinic de Urgență „Sf. Ioan”, București

Rectocolita ulcero-hemoragică (RCUH) face parte din categoria bolilor inflamatorii intestinale. Aceasta are la bază un substrat patologic imun și se caracterizează printr-o inflamație cronică la nivelul rectului, ce se poate extinde la nivelul întregului colon, dar fără a depăși valva ileocecală. Evoluția bolii este una ondulantă, cu perioade de activitate și remisiune. În rectocolita ulcero-hemoragică , leziunile inflamatorii sunt continue, interesând doar mucoasa și submucoasa. Din punct de vedere al incidenței, rectocolita ulcero-hemoragică aceasta este bimodală: între 15 și 30 de ani și între 50 și 70 de ani. Simptomatologia în RCUH este dominată de rectoragii și diaree, la care se pot asocia sau nu manifestări generale sau extraintestinale. În ceea ce privește diagnosticul RCUH, este necesară integrarea tuturor datelor (clinice, biologice, endoscopice) și confirmarea histopatologică.

Rectocolita ulcero-hemoragică – introducere

În ceea ce privește distribuția pe sexe, s-a observat o ușoară preponderență la bărbați. RCUH este o patologie a cărei incidență este în continuă creștere; la baza acestei observații, cel mai probabil stau două ipoteze: schimbarea obiceiurilor alimentare odată cu industrializarea și avansarea medicinei, cu introducerea unor noi metode de diagnostic, din ce în ce mai rafinate.

Etiologie și patogeneză în rectocolita ulcero-hemoragică [1,2,3,4]

Etiopatogenia RCUH este incomplet înțeleasă, însă se fac eforturi mari în a avansa cu cercetările în acest domeniu. Actualmente, se consideră că RCUH are un substrat patogenic imun, ce se află în strânsă legătură cu factori genetici, factori de mediu, dar și cu microbiomul intestinal.

Factorii genetici

În ceea ce privește factorii genetici, s-au identificat 163 de loci (gene) pentru bolile inflamatorii intestinale. Din cei 163 de loci, 23 sunt în asociere cu RCUH, 30 cu boala Crohn, iar restul de până la 163 au legătură atât cu RCUH, cât și cu boala Crohn.

De asemenea, aceste gene se asociază și cu alte boli autoimune, motiv pentru care o persoană cu modificări la nivelul acestor gene nu este susceptibilă doar pentru RCUH, ci și pentru alte patologii din spectrul bolilor autoimune (spondilită anchilozantă, psoriazis).

S-a observat că istoricul familial de RCUH este cel mai important factor de risc independent, rudele de gradul I ale unei persoane cu RCUH având o susceptibilitate foarte mare de a dezvolta boala. Odată cu trecerea timpului, incidența RCUH a crescut, iar ipoteza genetică, deși rămâne un pion important în patogeneză, este depășită, motiv pentru care sunt luate în considerare și alte teorii, ce implică factorii de mediu și microbiomul intestinal (un adevărat univers al bacteriilor).

Factorii de mediu

Incidența tot mai mare a RCUH în țările dezvoltate și în curs de dezvoltare susține tot mai mult rolul factorilor de mediu în etiopatogenia RCUH. Schimbarea obiceiurilor alimentare (procesarea alimentelor), dieta săracă în fibre, dar bogată în glucide și grăsimi, alimentația bebelușilor cu formule de lapte în detrimentul laptelui matern, creșterea numărului de nașteri prin cezariană comparativ cu nașterea naturală, consumul de contraceptive orale, terapia de substituție hormonală sunt doar câteva exemple de factori de mediu (factori dependenți de om), ce par a avea legătură cu susceptibilitatea de a dezvolta RCUH.

Este de la sine înțeles că asocierea factorilor genetici la aceste condiții de mediu crește riscul de a dezvolta RCUH. Deși fumatul este factor de risc asociat cu numeroase patologii (neoplasmul pulmonar, BPOC etc.), se pare că în RCUH are rol protectiv. Desigur, acesta nu este un motiv de a deveni fumător.

Microbiomul intestinal şi rectocolita ulcero-hemoragică

Microbiomul intestinal, o lume a bacteriilor incomplet elucidată, reprezintă provocarea actuală a cercetătorilor. Pentru a menține starea de sănătate a gazdei, microbiomul intestinal trebuie să fie într-o relație de simbioză cu gazda. Orice modificare la nivelul acestuia dezechilibrează balanța, cu răsfrângere directă asupra stării de sănătate. Microbiomul intestinal este implicat în digestia alimentelor, extragerea substanțelor nutritive, modificarea răspunsului imun al gazdei, protecția împotriva infecțiilor, metabolismul medicamentelor, precum și în participarea la metabolismul gazdei și reglarea acestuia.

Modificările de la nivelul microbiomului intestinal țin în special de factorii de mediu și dietă (asupra cărora gazda are control). La o persoană sănătoasă, există o preponderență a anumitor specii bacteriene producătoare de butirat, cu rol protector asupra mucoasei intestinale. La persoanele cu RCUH, s-a observat scăderea acestor populații, urmată de perturbarea echilibrului intestinal.

În epoca actuală, consumul de antibiotice în exces nu are repercusiuni negative doar la nivelul dezvoltării rezistenței bacteriene la antibiotice, ci și la dezvoltarea disbiozelor, cu afectarea universului intestinal bacterian.

Substratul imun patogenic

Atât factorii de risc independenți (genetici), cât și cei dependenți/modificabili, cu atât mai mult coexistența lor, favorizează declanșarea unui răspuns imun anormal, acesta fiind rezultatul perturbărilor ambelor componente ale răspunsului imun: atât imunitatea înnăscută, cât și cea adaptativă.

Alterarea barierei epiteliale

În mod normal, bariera epitelială intestinală integră este acoperită de un strat mucinos, ceea ce îi conferă statutul de primă linie de apărare a sistemului imunitar al mucoasei. Rolul protector derivă din separarea fizică a celulelor imunitare ale gazdei de microbii luminali, dar și de capacitatea sa de a sintetiza peptide antimicrobiene. Alterarea integrității barierei epiteliale, consecutivă acțiunii diverșilor factori de mediu, duce la afectarea mucinei atât din punct de vedere cantitativ, cât și calitativ și, implicit, la creșterea permeabilității intestinale și absorbția crescută a antigenelor din lumen.

Răspunsul imun anormal

În RCUH, s-a observat o pierdere a toleranței imune mucosale la propriile antigene din microbiotă, ceea ce o încadrează în categoria bolilor autoimune. Dacă sistemul imun înnăscut este responsabil de producerea inflamației, prin eliberarea a numeroase citokine proinflamatorii, sistemul imun adaptativ este responsabil de menținerea inflamației cronice.

În RCUH, predomină un răspuns imun atipic Th2, mediat de celule T natural killer, non-clasice. Răspunsul Th2 este mediat de IL 4, IL 5, IL 10 și IL 13. Ultimele studii arată prezența unui răspuns imun mediat Th17. Un rol important în patogenia RCUH îl are IL 17A, o citokină proinflamatorie, caracteristică Th17. Aceasta are niveluri crescute la pacienții cu RCUH atât în ser, cât și în mucoasă. De asemenea, a fost reliefată prezența a încă două interleukine, IL 21 și IL 23, cu rol în exacerbarea inflamației. Toate aceste interleukine sunt în relație de colaborare. IL 21 stimulează la rândul ei creșterea secreției de IL 17A.

Forme de rectocolită ulcero-hemoragică [1,3]

Clasificare RCUH:

după evoluție – proctită (leziuni limitate la rect, care nu depășesc joncțiunea rectosigmoidiană), colită distală/stângă (leziunile nu depășesc unghiul splenic), colită extensivă (leziunile depășesc unghiul splenic). Tot în funcție de evoluție, există forma acută fulminantă (puseu acut sever, ce durează mai puțin de 6 luni), forma cronică recurentă (perioade de activitate, care alternează cu perioade de remisiune, având o durată de peste 6 luni), forma cronică continuă;
după severitate – formă ușoară, moderată sau severă. Clasificarea după severitate se realizează cu ajutorul scorurilor de severitate (Scorul Truelove și Witts, scorul Mayo);

Tabloul clinic pentru rectocolita ulcero-hemoragică [1,2]

RCUH este o boală inflamatorie intestinală, cu incidență bimodală (15 – 30 de ani și 50 – 70 de ani), iar tabloul clinic este dependent de extensia și severitatea bolii. Debutul afecțiunii poate lua două forme: acut sau insidios.

Un debut acut de RCUH poate induce în eroare, mimând o colită infecțioasă. De aceea, coroborarea tuturor datelor și diagnosticul diferențial sunt esențiale. Debutul insidios este mai frecvent la tineri și, în unele cazuri, se poate corobora cu renunțarea la fumat. Cele mai importante și răsunătoare simptome în RCUH sunt rectoragiile și diareea.

Diareea poate apărea în orice moment al zilei, atât ziua, cât și noaptea. În formele severe, se poate ajunge la peste 6 scaune/zi, spre deosebire de formele ușoare, unde bolnavul prezintă 1 – 2 scaune/zi, concluzia fiind că severitatea diareei depinde de severitatea și extensia bolii.

În cazul proctitei, când leziunile inflamatorii sunt localizate în zona rectului, poate apărea constipația, drept consecință a spasmului rectal secundar inflamației. În cazul formelor extinse, materiile fecale pot conține și mucus, pe lângă sânge. Colonul prezintă două funcții importante: se contractă și secretă. Astfel, prezența mucusului în materiile fecale este un răspuns al mucoasei colonice la agresiunea inflamatorie.

Desigur că la acestea se pot adăuga și tenesme rectale, senzație de defecație imperioasă (uneori, până la incontinență fecală), crampe abdominale, manifestări generale sau chiar extraintestinale. În ceea ce privește durerea abdominală, în RCUH, aceasta poate fi prezentă sub forma de crampe abdominale. Intensitatea durerii este una moderată. Schimbarea intensității durerii, de la moderată la severă, este un semnal de alarmă și trebuie luată în considerarea apariția complicațiilor (perforație, megacolon toxic). Simptomele generale însoțesc de obicei formele severe și sunt reprezentate de febră, frison, astenie fizică, inapetență, scădere ponderală. Manifestările extraintestinale pot fi articulare, dermatologice, oftalmologice, hepatobiliare și hematologice.

Date de laborator despre rectocolita ulcero-hemoragică [1,6]

Rolul datelor de laborator în diagnosticul RCUH este vast și implică aprecierea activității bolii, prognosticului, severității și complicațiilor, dar și monitorizarea terapeutică. De primă intenție sunt hemoleucograma, markerii inflamatori, ionograma, biochimia, funcția renală, fierul, vitamina D și calprotectina fecală.

Markerii inflamatori precum CRP, VSH și fibrinogen sunt prezenți în puseele de activitate, însă aceștia sunt nespecifici, putând crește în orice proces inflamator. Calprotectina fecală face parte din clasa proteinelor derivate din neutrofile, alături de elastază, lactoferină și lizozim. Aceasta reprezintă cel mai studiat marker inflamator în RCUH. Valoarea sa normală este considerată a fi < 50 mcg/g.

Rolurile calprotectinei fecale:

diagnosticul diferențial între RCUH și sindromul colonului iritabil (are valoare negativă predictivă mare, astfel încât un nivel normal al acesteia exclude RCUH);
la pacienții cu RCUH, există o corelație între valoarea calprotectinei fecale și vindecarea mucoasei colonice (evaluarea periodică a calprotectinei fecale are rol în monitorizarea activității bolii, a răspunsului la tratament, dar și în predicția recăderilor).

Colonoscopia/rectosigmoidoscopia [1,7]

Colonoscopia este esențială pentru diagnosticul pozitiv și diferențial. Prin intermediul colonoscopiei, se evidențiază în timp real modificările mucoasei colonice și se pot preleva biopsiile necesare examenului histopatologic.

Singura contraindicație a colonoscopiei este puseul sever, din cauza riscului mare al complicațiilor. Totuși, în această situație, se recomandă rectosigmoidoscopia fără pregătire prealabilă. La examenul colonoscopic în RCUH, leziunile încep de la nivelul rectului, se extind proximal, dar fără a depăși valva ileocecală, sunt continue, circumferențiale și sunt limitate la mucoasă și submucoasă. În fazele de activitate ale bolii, se evidențiază eritem și edem al mucoasei, pierderea desenului vascular, mucoasă friabilă, eroziuni, ulcerații, sângerare spontană și la atingere. Inflamația cronică poate duce la apariția pseudopolipilor sau atrofia mucoasei. Studiile au arătat că 75 % dintre pacienții cu RCUH prezintă inflamație focală periapendicular.

Pentru completarea datelor în ceea ce privește diagnosticul, este necesară efectuarea biopsiilor, cu realizarea examenului histopatologic. Sunt necesare minimum două biopsii din cel puțin cinci zone (rect, colon, ileon terminal). De asemenea, un rol important al colonoscopiei cu biopsie este în diferențierea cancerului colorectal sau displaziei de RCUH.

Diagnosticul histopatologic de rectocolită ulcero-hemoragică [1,8]

Examenul histopatologic deține un rol-cheie în diagnosticul și managementul RCUH. Acesta trebuie interpretat întotdeauna în contextul manifestărilor clinice și endoscopice. Pentru un diagnostic precis, este imperios necesară cunoașterea caracteristicilor morfologice clasice ale RCUH, precum și a unui număr de prezentări patologice atipice, care pot crea confuzii.

Elementele definitorii ale RCUH sunt modificarea arhitecturii criptelor, atrofia mucoasei intestinale afectate, prezența infiltratului inflamator cu plasmocitoză bazală, criptite și abcese criptice cu PMN. Un indicator bun pentru RCUH îl reprezintă scăderea nivelului inflamației dinspre rect spre cec. Debutul bolii se caracterizează prin plasmocitoză bazală, cu consecințe la nivelul laminei proprii (îngroșarea acesteia), în timp ce distorsiunea arhitecturii glandulare și atrofia criptelor apar mai târziu. În RCUH, putem vorbi despre vindecare histologică în momentul în care arhitectura criptelor se normalizează, iar infiltratul inflamator dispare.

Diagnosticul diferențial [1]

Diagnosticul RCUH este absolut necesar și se face cu boala Crohn, colitele infecțioase, sindromul colonului iritabil, cancerul colorectal, boala hemoroidală, colita ischemică etc.

Diagnosticul pozitiv în RCUH

Diagnosticul RCUH se stabilește după coroborarea tuturor datelor (clinice, biologice, imagistice), cu realizarea diagnosticului diferențial și, bineînțeles, confirmarea histopatologică. Diagnosticul pozitiv de RCUH trebuie să includă 3 aspecte: forma clinică, extensia bolii și severitatea bolii.

Concluzii

RCUH face parte din categoria bolilor inflamatorii intestinale.
RCUH are la bază un substrat patologic imun, care se află în strânsă legătură cu factori genetici, factori de mediu, dar și cu microbiomul intestinal.
RCUH se caracterizează printr-o inflamație cronică la nivelul rectului, ce se poate extinde la nivelul întregului colon, dar fără a depăși valva ileocecală.
Evoluția bolii este una ondulantă, cu perioade de activitate și remisiune.
Leziunile inflamatorii în RCUH sunt continue, interesând doar mucoasa și submucoasa.
Simptomatologia în RCUH este dominată de rectoragii și diaree.
Calprotectina fecală reprezintă cel mai studiat marker inflamator în RCUH.
Colonoscopia cu biopsie este imperios necesară în diagnosticul RCUH.
Diagnosticul se pune după coroborarea datelor clinice, biologice, imagistice, realizarea diagnosticului diferențial și, bineînțeles, confirmarea histopatologică.
Diagnosticul pozitiv de RCUH trebuie să includă 3 aspecte: forma clinică, extensia bolii și severitatea bolii.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

Anca Trifan, Cristian Gheorghe, Dan Dumitrașcu, Mircea Diculescu, Liana Gheorghe, Ioana Sporea, Marcel Tanțău, Tudorel Ciurea, Gastroenterologie și hepatologie clinică; SRGH, 1958; București: Editura Medicală, 2018;
Ingrid Ordas, Lars Eckmann, Mark Talamini, Daniel C. Baumgart, & William J. Sandborn – Ulcerative colitis, Open Access Published: August 20, 2012; doi: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(12)60150-0;
Ryan Ungaro, Saurabh Mehandru, Patrick B. Allen, Laurent Peyrin-Biroulet, & Jean-Frédéric Colombel – Ulcerative colitis, Lancet. 2017 Apr. 29; 389(10080): 1756–1770. Published online 2016 Dec. 1; doi: 10.1016/S0140-6736(16)32126-2;
Susan Tuddenham, M.D., M.P.H., & Cynthia L. Sears, M.D. – The Intestinal Microbiome and Health, 2015 Oct.; 28(5):464–70; doi: 10.1097/QCO.0000000000000196;
Bani Ahluwalia, Luiza Moraes, Maria K. Magnusson, & Lena Öhman – Immunopathogenesis of inflammatory bowel disease and mechanisms of biological therapies;
Maria Gloria Mumolo, Lorenzo Bertani, Linda Ceccarelli, Gabriella Laino, Giorgia Di Fluri, Eleonora Albano, Gherardo Tapete, & Francesco Costa – From bench to bedside: Fecal calprotectin in inflammatory bowel diseases clinical setting;
Ji Min Lee, & Kang-Moon Lee – Endoscopic Diagnosis and Differentiation of Inflammatory Bowel Disease, Clin. Endosc. 2016 Jul.; 49(4): 370–375. Published online 2016 Jul. 29; doi: 10.5946/ce.2016.090;
Tom C. DeRoche, Shu-Yuan Xiao, & Xiuli Liu – Histological evaluation in ulcerative colitis, Gastroenterol. Rep. (Oxf.). 2014 Aug.; 2(3): 178–192. Published online 2014 Jun. 18; doi: 10.1093/gastro/gou031.