Recunoasterea si managementul reactiilor de fotosensibilizare

Reactiile de fotosensibilizare induse de medicamente constau in aparitia unor modificari la nivel cutanat, ca urmare a interactiunii dintre anumite substante si radiatia luminoasa, interactiune ce determina fotoactivarea substantei implicate. Modificarile cutanate care apar in acest context pot fi reprezentate de reactii fototoxice si fotoalergice, manifestandu-se in general sub forma de eritem cutanat, dar pot imbraca si alte forme: reactii lichenoide, pseudoporfirie si lupus-like.

Substantele implicate pot fi administrate fie sub forma unor preparate sistemice, fie ca produse topice, substantele fototoxice fiind mult mai comune decat cele fotoalergizante. Lungimile de unda din spectrul UV-A (320-400 nm) au cea mai mare probabilitate de a induce reactii de fotosensibilizare, dar pentru anumite substante pot fi implicate si radiatiile din spectrul vizibil sau UV-B (290-320 nm).

Mecanismele implicate in fotosensibilizare

Substratul reactiilor fototoxice este reprezentat de actiunea compusilor fotoactivati asupra membranelor celulare sau asupra acidului dezoxiribonucleic. Acestea apar la majoritatea persoanelor expuse la medicament si la lumina in cantitate suficienta, de obicei sub forma unei arsuri solare exagerate, adesea in decurs de minute pana la ore de la expunere.

Majoritatea compusilor raspunzatori de fototoxicitate au in structura lor legaturi duble conjugate sau un nucleu aromatic care pot absorbi energia radianta. Fotoactivarea compusului induce excitatia electronilor. Pe masura ce electronii excitati se reIntorc la configuratia mai stabila, ei transfera energia in surplus oxigenului, ceea ce duce la formarea speciilor reactive de oxigen (O^–, anionul superoxid, peroxidul de hidrogen) care pot deteriora structurile tisulare. Totodata este activata productia de citokine proinflamatorii si metaboliti ai acidului arahidonic, conturandu-se tabloul unui raspuns inflamator (1,2).

Exista si o exceptie de la aceasta regula: fototoxicitatea indusa de psoraleni, acestia integrandu-se In lantul ADN.

Reactiile fotoalergice au un substrat diferit: este vorba de un raspuns imun mediat celular indus de compusul fotoactivat, motiv pentru care poate exista un interval de pana la 24-72 de h intre expunere si aparitia leziunilor. Prin fotoactivare este generat un compus intermediar care se poate lega de proteine, transportor, la nivel cutanat pentru a forma un antigen complet care este apoi preluat de celulele Langerhans si alte tipuri de APC, celule care In continuare migreaza catre ganglionii limfatici locali unde prezinta antigenul catre limfocitele T. Urmeaza activarea si proliferarea celulor T, cu declansarea raspunsului inflamator binecunoscut (1,2).

Aspectul clinic este similar cu cel din dermatita alergica de contact, insa cu limitarea distributiei la zonele foto-expuse (cu mentiunea ca in cazul reactiilor severe leziunile se pot extinde si in regiunile care nu au fost expuse la soare). Spre deosebire de reactiile fototoxice, reactiile fotoalergice apar doar la anumite persoane expuse la medicamente si lumina, avand o prevalenta mai mica, iar cantitatea de medicament necesara pentru a induce efectul este mult mai redusa.

Aspecte clinice in fotosensibilizare

Toate tipurile de leziuni rezultate prin fotosensibilizare apar in regiunile fotoexpuse: fata, decolteul, antebratele si fetele dorsale ale mainilor, cu mentiunea ca in formele severe afectarea se poate extinde si in afara acestora. Anumite regiuni sunt de regula crutate: portiunile de scalp acoperite de par, regiunile retroauriculare, periorbitale si zona submentoniera. Caracterul extins al eruptiei este sugestiv pentru existenta unui fotosensibilizant sistemic, in timp ce leziunile localizate sugereaza folosirea unui produs topic fotosensibilizant.

Tabloul fototoxicitatii acute

La debut sunt prezente eritemul si edemul, aparute in decurs de minute-ore dupa expunerea la lumina, in evolutie putand aparea vezicule si bule. Vindecarea se poate face cu hiperpigmentare reversibila.

Aspectul in fototoxicitatea cronica presupune de regula prezenta lichenificarii (rezultatul scarpinarii regiunii afectate).

Un aspect clinic particular al fototoxicitatii consta in modificarile pigmentare, notabila fiind coloratia albastrui-cenusie datorata amiodaronei sau altor medicamente (unele antidepresive triciclice, clorpomazina).

Un alt aspect particular este manifestarea fototoxicitatii la nivelul unghiilor, sub forma onicolizei: separarea portiunii distale a lamei unghiale de patul unghial, aceasta putand constitui un indiciu clinic mai subtil.

Pseudoporfiria

Are in comun cu porfiria cutanata tardiva anumite aspecte clinice (leziuni de tip bulos) si histopatologice (clivaj subepidermic), insa se deosebeste de aceasta prin absenta hipertricozei si a modificarilor slerodermoide si prin faptul ca nu se observa anomalii ale porfirinelor. Agentul cel mai frecvent implicat in aparitia ei este naproxenul, dar poate fi indusa si de administrarea de acid nalidixic, tetracicline, furosemid, dapsona etc (5).

Reactiile lichenoide

Aparute in regiunile fotoexpuse sunt constituite din papule si placi eritematoase sau eritemato-violacee, cu sau fara striatii Wickham, cel mai adesea aparute dupa administrarea clorochinei, hidroxiclorochinei, chininei, chinidinei, hidrocolorotiazidei, captoprilului sau enalaprilului (5).

Reactiile de tip lupus-like

Sau lupusul indus medicamentos sunt clinic similare tabloului din lupusul eritematos cutanat subacut, agentii cel mai adesea implicati fiind hidroclorotiazida, blocantii canalelor de calciu, IECA, griseofulvina, terbinafina etc. Adesea acestea asociaza pozitivitate pentru anticorpii anti-histone (test sensibil, dar nespecific pentru lupusul indus medicamentos)(5).

Reactiile fotoalergice cutanate

Iau de obicei forma eruptiilor eczematiforme pruriginoase, cu eritem si veziculatie in faza acuta si eritem, lichenificare si descuamare in faza cronica. Reactiile de tip fotoalergic nu asociaza hiperpigmentarea tegumentara. Diferentierea reactiilor fototoxice de reactiile fotoalergice este uneori dificil de realizat, insa in acest sens este utila coroborarea istoricului minutios cu trasaturile clinice.

Substante implicate mai frecvent in fotosensibilizare

Majoritatea reactiilor fototoxice sunt rezultatul administrarii sistemice de medicamente, in timp ce reactiile fotoalergice sunt induse mai ales prin aplicarea de produse topice, dar pot aparea si dupa administrarea de medicamente.

Medicamentele fotosensibilizante mai des intalnite includ (6):

• Antibioticele (tetraciclinele, chinolonele, sulfonamidele).
• Antihistaminicele (difenhidramina).
• Antimalaricele (chinina, clorochina, hidroxiclorochina).
• Chimioterapicele (5-fluorouracilul, dacarbazina, vinblastina).
• Antiaritmicele (amiodarona, chinidina, diltiazemul, nifedipina).
• Diureticele (hidroclorotiazida, furosemidul).
• Antidiabeticele (sulfonilurea).
• AINS (piroxicam, naproxen).
• Compusii folositi in terapia fotodinamica (acidul 5-aminolevulinic si acidul metil 5-aminolevulinic) (3).
• Retinoizii sistemici (izotretinoin, acitretin).
• Antidepresive si neuroleptice (clorpromazina, imipramina, desipramina).

Iar dintre produsele topice cu potential fotoalergic mentionam:

• Unele filtre solare organice (PABA, oxibenzona, salicilatii, cinnamatul, benzofenona etc.) (4).
• Anumite antiseptice (clorhexidina, hexaclorofenul).
• Parfumurile si produsele parfumate (notabile moscul, bergamota, lavanda).

O mentiune speciala o merita acidul 5-aminolevulinic sau metil  5-aminolevulinic. In ultima decada, terapia fotodinamica (PDT) a castigat tot mai mult teren in tratamentul keratozelor actinice si al carcinomului bazocelular. Care este principiul pe care se bazeaza aceasta modalitate terapeutica? Aplicarea la nivelul leziunilor de tratat a acidului 5-aminolevulinic (care este metabolizat intracelular la protoporfirina IX, fotosensibilizanta) sau a acidului metil 5-aminolevulinic, urmata de expunerea la o sursa de lumina albastra (410-420 nm) sau rosie (570-670 nm). Sub actiunea luminii se activeaza protoporfirina IX, generand radicali liberi si specii reactive de oxigen cu actiune citotoxica, ce determina distructia tesuturilor cu proliferare exagerata. Un efect secundar uzual al terapiei fotodinamice este reprezentat de reactiile fototoxice locale, cu evolutie autolimitata (3).

Nu trebuie trecuta cu vederea nici posibilitatea ca simptomatologia sa fi fost declansata in urma contactului cu plante si/sau legume care contin substante fotosensibilizante, de exemplu lamaile, mango, telina, pastarnacul, morcovii, smochinele sau patrunjelul.

Diagnosticul, importanta istoricului si eventualele investigatii paraclinice

Anamneza este importanta. Puneti intrebari referitoare la intoleranta expunerii la soare. Intrebati pacientul ce medicamente ia si de cat timp, dar si ce produse cosmetice foloseste (creme fotoprotectoare, produse cosmetice parfumate, sapunuri parfumuri etc.). Aflati de cat timp sunt prezente simptomele.

O metoda posibila pentru a stabili ce tip de radiatie a determinat aparitia reactiei de fotosensibilizare este testul de provocare prin expunerea la lumina soarelui prin intermediul unui geam de sticla (radiatiile din spectrul vizibil si UV-A strabat geamul de sticla, in timp ce UV-B nu o fac), insa aplicabilitatea practica este limitata.

Testele epicutane

Sunt utile in stabilirea diagnosticului de dermatita fotoalergica. In cadrul acestora, fotoalergenii suspectati sunt aplicati In cantitate foarte mica pe tegumentul spatelui, urmand iradierea cu ultraviolete si evaluarea reactiei obtinute.

Testarea sensibilitatii la ultraviolete de tip A sau B poate fi utila in diagnosticul afectiunilor ce implica fotosensibilizare. In cadrul acestui test sunt expuse portiuni mici de piele de la nivelul spatelui la doze crescatoare de lumina, in scopul detectarii dozei eritematoase minime, care este mai mica decat normalul la cei afectati.

Atitudinea terapeutica

Managementul reactiilor de fotosensibilizare are trei piloni

1. Identificarea agentului etiologic si evitarea acestuia

2. Fotoprotectia

Asa cum am mentionat, si produsele fotoprotectoare pot fi agenti cauzali ai reactiilor de fotosensibilizare (4). Daca aceasta ipoteza este infirmata, fotoprotectoarele pot si trebuie sa fie folosite, cu mentiunea ca sunt de preferat cele care contin filtre UV-A (avobenzona, dioxidul de titaniu, oxidul de zinc) si nu se recomanda alegerea in functie de SPF (deoarece SPF se coreleaza cu gradul de protectie fata de UV-B, si majoritatea reactiilor de fotosensibilizare sunt rezultatul expunerii la UV-A). De asemenea, nu trebuie uitate mult mai eficientele metode fizice de protectie: haine, palarii etc.

3. Tratamentul simptomatic

Consta in principal din aplicarea de comprese reci si corticoizi topici de potenta medie sau mare, iar in cazurile mai severe se poate recurge la administrarea de corticosteroizi sistemici.

Referințe bibliografice:

1. J. E. Tisdale, D. A. Miller – Drug-Induced Diseases: Prevention, Detection, and Management, ASHP, 2010;
2. P. J. Frosch, T. Menne, J. P. Lepoittevin – Contact Dermatitis, 4^th edition, 2006;
3. Gupta AK, Ryder JE – Photodynamic therapy and topical aminolevulinic acid: an overview. Am J Clin Dermatol. 2003;4(10):699-708;
4. Gonzalez E, Gonzalez S  – Drug photosensitivity, idiopathic photodermatoses, and sunscreens. J Am Acad Dermatol. Dec 1996;35(6):871-85;
5. Allen JE – Drug-induced photosensitivity. Clin Pharm. Aug 1993;12(8):580-7;
6.  http://www.rxlist.com.

Dr. Madalina Geanta

medic specialist dermatovenerologie