Recuperarea hemiplegiei – tehnici specifice de facilitare-inhibare

Leziunile centrilor nervoşi eliberează reflexele tonice posturale, integrate la nivel inferior al sistemului nervos central, ceea ce produce posturi necoordonate, incorecte, anormale, un tonus muscular crescut anormal, precum şi modalităţi primitive de mişcare. De aceea, este necesar ca, reeducarea neuro-motorie să schimbe engramele greşite, deoarece este imposibilă suprapunerea unei scheme de mişcare normală peste una anormală; formarea atitudinii corpului, considerată ca fiind rezultanta raportului între forţa musculară a omului şi forţa gravitaţională, se realizează prin facilitarea integrării reacţiilor superioare de ridicare, redresare şi echilibrare, în secvenţa dezvoltării lor, prin stimularea unor mişcări de răspuns spontan şi controlat într-o postură reflex-inhibitoare (Bobath, B., 1990).

Evoluţia tehnicilor de reeducare a afecţiunilor caracterizate de prezenţa hipertoniei de tip elastic, reprezintă introducerea noţiunii de „şuntare a spasticităţii”, care are la bază două principii: inhibarea răspunsurilor caracteristice modelelor reflexe anormale (responsabile de hipertonie) şi “facilitarea” reacţiilor posturale normale integrate superior (Bobath, B., 1990).

Scopul tratamentului

Scopul tratamentului nu trebuie să fie tonifierea musculaturii ce nu este paralizată, printr-un efort care nu va face decât să crească tonusul muscular şi implicit spasticitatea, ci inhibarea răspunsurilor caracteristice modelelor reflexe anormale, responsabile de hipertonie, simultan cu “facilitarea” reacţiilor posturale normale integrate superior, normalizarea tonusului potural şi activarea reacţiilor de redresare şi echilibrare, cu evoluţie spre abilităţi funcţionale normale (Paeth, B., 2001).

Aceasta înseamnă îmbunătăţirea mecanismului de control postural.
În timpul unei mişcări sau a unei modificări de postură, distribuţia proceselor excitatorii şi inhibitorii la nivelul SNC reflectă starea musculaturii corpului, aceasta fiind cea care controlează închiderea şi deschiderea conexiunilor sinaptice la nivelul SNC şi determină apariţia răspunsurilor motrii ulterioare (output) (Magnus, R., 1926).

Prin manevrarea pacientului şi direcţionarea răspunsurilor sale active în afara modelelor spastice nedorite (departe de canalele activităţii reflexe anormale), simultan cu încercarea de a deschide canalele activităţii musuclare normale, se poate spera în suprimarea apariţiei răspunsurilor caracteristice modelelor spastice.

Pe aceste considerente se bazează cele două principii ale tratamentului dezvoltării neuro-motorii” (Bobath, K. 1990):

• inhibarea răspunsurilor caracteristice modelelor reflexe anormale, responsabile de hipertonie, fenomen numit “inhibare reflexă;
• “facilitarea” reacţiilor posturale normale integrate superior, normalizarea tonusului potural şi activarea reacţiilor de redresare şi echilibrare, cu evoluţie spre abilităţi funcţionale normale.

Numim cel de-al doilea principiu “facilitare”, deoarece experienţa tratării acestor pacienţi a demonstrat că reacţiile de redresare şi de echilibrare sunt prezente în majoritatea cazurilor, fie apar spontan, fie pot fi uşor “activate”, o dată ce reflexele tonice sunt inhibate. Aceste reacţii normale sunt obţinute sub forma unor răspunsuri automate, la aplicarea tehnicilor specifice de manevrare.

Deşi, uneori, se pune accent pe obţinerea controlului la nivelul membrului superior sau inferior, kinetoterapeutul trebuie să abordeze pacientul ca o entitate globală, cu tratarea întregii părţi afectate. Activităţile utilizate pentru membrul superior debutează cu mişcări la nivelul centurii scapulare, iar cele pentru membrul inferior, cu mişcări la nivelul pelvisului. Spasticitatea membrului inferior afectează membrul superior şi invers.
Din nefericire, pacienţii sunt îndemnați adesea să meargă, fără a avea, iniţial, nici un control al membrelor inferioare în decubit dorsal sau în ortostatism.

Majoritatea pacienţilor sunt învăţaţi să mobilizeze membrul inferior afectat şi să-l ridice cu ajutorul celui sănătos, ceea ce va determina tulburări în controlul motor al acestuia. Astfel că, membrul inferior este privat de activităţile funcționale zilnice și creşte spasticitatea extensorilor şi a supinatorilor piciorului. În plus, tehnicile de facilitare/lucru indicate pentru obţinerea flexiei active nu vor avea efectul dorit în activităţile zilnice, atât timp cât pacientului îi este mai uşor să ridice membrul inferior afectat cu ajutorul celui sănătos (sau cu mâna), în mod pasiv.

Obținerea controlului membrului inferior

În timpul tratamentului, se evită asocierea flexiei membrului inferior cu flexia braţului şi retracţia umărului. Pentru a împiedica apariţia acestor sinergii, membrele superioare vor fi poziţionate în flexie la 900 sau mai mult, dacă este posibil, lângă cap. Dacă pacientul prezintă durere la nivelul umărului, iar menţinerea braţului în flexie este dificilă, acesta poate fi plasat lângă trunchi.

Flexia membrului inferior (la nivelul şoldului şi genunchiului) şi chiar flexia genunchiului cu şoldul extins (elemente necesare mersului fără circumducţia şoldului), sunt activităţi dificile, deoarece, orice activitate în acest sens, determină o extensie excesivă şi necontrolată a membrului inferior afectat (Paeth, B., 2001).

Când pacientul încearcă să flecteze membrul inferior şi să-l ridice, apare cocontracţia. Contracţia extensorilor poate fi atât de puternică, încât pacientul extinde membrul inferior înainte să-l flecteze. Astfel că, inițial, este importantă obţinerea controlului extensiei, fără spasticitatea extensorilor, pentru realizarea cu uşurinţă a mişcării de flexie.

Folosind flexia împotriva extensiei, pacientul învaţă să inverseze mişcarea şi să inhibe activ spasticitatea pe extensori (Bobath, B., 1990). Gradat, învaţă să controleze extensia (pe toată amplitudinea) şi să inverseze mişcarea la orice nivel (în orice moment, etapă, stadiu). Singurul suport acordat de kinetoterapeut va fi la nivelul tălpii.

Kinetoterapeutul facilitează flexia membrul inferior, cu evitarea abducției lui, element care reprezintă o parte din pattern-ul anormal de flexie; piciorul este menţinut în flexie dorsală şi pronaţie; kinetoterapeutul aşteaptă ca toată rezistenţa pacientului la mişcare să scadă, apoi, lent şi în etape, pacientul extinde membrul inferior, fără să-l lase să cadă sau să împingă în mâna kinetoterpeutului.

Dacă, pe parcursul extensiei, kinetoterapeutul simte întreaga greutate a membrului inferior al pacientului sau cea mai uşoară împingere în mâna lui, opreşte mişcarea şi îi cere pacientului să flecteze ușor membrul inferior, până ce acesta reuşeşte să-l menţină şi să-l controleze.

În timpul extensiei complete, piciorul va fi menţinut lângă mâna kinetoterapeutului, element necesar pentru achiziţionarea mersului corect. Nu trebuie exersată ridicarea directă a membrului inferior, deoarece nu are nici o semnificaţie funcţională şi creşte spasticitatea extensorilor la nivelul gleznei şi genunchiului.

Când pacientul reuşeşte să controleze membrul inferior în flexie de câteva grade, cu călcâiul pe suportul dat de kinetoterapeut, poate fi realizată dorsiflexia activă a piciorului.]

Pregătirea pentru mers, fără circumducţia şoldului

Kinetoterapeutul sprijină piciorul afectat al pacientului în flexie dorsală şi facilitează flexia genunchiul cât mai mult posibil, cu şoldul în extensie; mişcarea de flexie a genunchiului este alternată cu extensia acestuia (nu mai mult decât este necesar), deoarece poate determina spasticitate pe extensori, iar pacientul nu mai reuşeşte să execute flexia. Amplitudinea extensiei va fi îmbunătăţită gradat, atât timp cât pacientul poate inversa mişcarea (Rain, S., Meadows, L., Lynch-Ellerington, M., 2009); în timpul facilitării se menţine flexia dorsală şipronaţia piciorului afectat.

Kinetoterapeutul facilitează adducţia membrului inferior afectat şi rotaţia pelvisul spre partea sănătoasă, cu aşezarea marginii interne a piciorului pe perete; de aici, se facilitează flexia şi extensia izolată a genunchiului, prin mişcarea piciorului pe perete spre în sus şi în jos; din această poziție, pacientul este capabil să realizeze flexia dorsală a degetelor, la comanda kinetoterapeutului.

Bibliografie:

1. Bente, E., Basse Gjelsvik, (2007) – The Bobath Concept in Adult neurology, Thieme;
2. Bertoti, D.B., (2004) – Functional Neurorehabilitation Through the Life Span, F. A. Davis Company, Philadelphia;
3. Bobath, B., (1990) – Adult hemiplegia. Evaluation and treatment. Third edition, Butterworth Heinemann;
4. Davies, P., M., (2004) – Steps to follow. The comprehensive treatment of patients with hemiplegia, 2nd Edition, Springer;
5. Paeth, B., (2001) – Experiencias con el concepto Bobath. Fundamentos. Tratamiento. Casos., Editorial Medica Panemericana.
   6. Rain, S., Meadows, L., Lynch-Ellerington, M., (2009) – Bobath Concept: Theory and Clinical Practice in Neurological Rehabilitation, Wiley-Blackwell.

Daniela Stanca

Kinetoterapeut, Centrul de recuperare medicala KinetoDema

Elena Caciulan

Prof. CFM princip., Centrul de recuperare medicala KinetoDema

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby