Recuperarea în rizartroză, importanța tipului de tratament ales

Artroza trapezo-metacarpiană se mai numește și rizartroză și apare în special la femeile cu vârsta peste 50 de ani. Există o clasificare radiologică a stadiilor acestei artroze, care permite adaptarea tratamentului de recuperare, având și un rol important în arborele decizional privind indicația de tratament chirurgical.  Alegerea tipului de tratament medical sau chirurgical are în vedere și nevoile funcționale ale pacientului. Tratamentul de recuperare se realizează fie ca tratament de primă intenție, fie în postchirurgical. Una din specificități este reprezentată mai ales de utilizarea ortezelor succesive în funcție de stadiul evolutiv.

Rizartroza sau artroza trapezo-metacarpiană

Artroza trapezo-metacarpiană sau rizartroza reprezintă 2% dintre artroze și apare în 85% din cazuri la sexul feminin cu vârsta peste 50 de ani [1]. Există rizartroza primitivă care poate fi bilaterală și rizartroza secundară, care apare într-un context de instabilitate cronică a articulației trapezo-metacarpiene.

Evoluția naturală a rizartrozei începe prin apariția leziunii degenerative a cartilajului care provoacă o pensare la nivelul articulației, apoi se produce o eroziune a suprafeței articulare a trapezului, care nu mai prinde în articulație baza primului metacarpian ce se subluxează în afară și anterior. Cu timpul apar osteofite sub tendonul mușchiului lung abductor al policelui. Li se asociază și osteofite mediale, în spațiul intermetacarpian, care majorează subluxația primului metacarpian ce antrenează secundar o distrucție a ligamentului intercarpian. Volumul acestui osteofit poate fi uneori atât de mare încât să penetreze planșeul extern al canalului carpian, determinând astfel o leziune a mușchiului lung flexor al policelui și participând la sindromul de canal carpian [1,3].

În stadii tardive și fără instaurarea tratamentului, deformarea se  face în adducție de police cu închiderea progresivă a primei comisuri și compensarea în hiperextensie a articulației metacarpofalangiene, realizând un police în Z [1,2].

Eaton-Glickel a realizat o clasificare radiologică a rizartrozei și anume [1]:

• stadiul 1: diminuarea interliniului articular, prezența sau nu a osteofitelor la nivelul osului trapez;
• stadiul 2: dispariția interliniului articular cu debutul artrozei peritrapezeine;
• stadiul 3: debut de subluxație radială a bazei primului metacarpian;
• stadiul 4: artroză peritrapeziană majoră, completă.

Examenul clinic în rizartroză

Din punct de vedere clinic, în artroza trapezo-metacarpiană apar dureri de tip mecanic, iar jena funcțională evoluează progresiv, afectând capacitatea de prehensiune, iar prehensiunea obiectelor voluminoase devine imposibilă. De asemenea sunt afectate și prizele fine [6]. Dacă este unilaterală, adesea afectează mâna dominantă.  Atunci când se încearcă compensare cu mâna opusă, adesea aceste compensări nu sunt realizabile, deoarece artroza apare la mâna dominantă [6,7].

Durerile pot fi extrem de invalidante chiar într-un stadiu radiologic debutant și compromit funcția întregului membru superior. Localizarea durerii este la nivelul tabacherei anatomice și  bazei eminenței tenare [1,4].

Durerile iradiază uneori pe bordul radial al articulației pumnului și antebrațului. Aceste dureri sunt majorate prin mișcări de opoziție a policelui în cursul prizelor. În formele evoluate se observă că primul metacarpian este în adducție, articulația metacarpo-falangiană este în hiperextensie și există o înclinare radială a articulației trapezo-metacarpiene care corespunde unei subluxații radiale. La examenul clinic, se observă o redoare articulară a articulației metacarpo-falangiene și apare durere la palparea ei. Investigațiile paraclinice necesare în stabilirea diagnosticului și în conduita terapeutică sunt reprezentate de bilanțul radiografic care constă în  radiografia mâinii – incidență față și profil [1,7].

Metode de tratament

Tratamentul presupune anumite specificități  și are următoarele principii. Tratamentul de primă intenție este cel medical și kinetoterapeutic și presupune administrarea de antiinflamatoare nonsteroidiene, de antalgice  per os și chiar infiltrații locale de corticoid [3]. Repausul articulației se realizează prin purtarea unei orteze noaptea și eventual și ziua, în funcție de dureri.  

Tratamentul chirurgical se decide în funcție de vârstă, dar și de stadiul evolutiv al artrozei [1,3]. Indicație de tratament chirurgical o au pacienții tineri cu rizartroză evoluată, pentru a le reda funcționalitatea mâinii, și se realizează prin efectuarea unei artrodeze metacarpo-falangiene [1,3].

La subiecții vârstnici, tratamentul chirurgical este indicat dacă acesta prezintă rizartroză stadiul 2, 3 sau 4.  În stadiul 1  este indicat tratamentul conservator [1,6]. În stadiul 2, cel mai frecvent se realizează osteotomie prin închiderea laterală a primului metacarpian, care este fixat printr-o broșă ce se întinde până la articulația trapezo-metacarpiană. Postchirurgical este nevoie de imobilizare timp de 5 sau 6 săptămâni [6].

Recuperarea în rizartroză

Recuperarea nu trebuie să fie sursă de durere. De menționat că recuperarea nu oprește evoluția naturală a bolii, dar evită complicațiile pe care aceasta le determină: atitudini vicioase, amiotrofia eminenței tenare, pierderea mobilității articulare etc. Kinetoterapia intervine fie în tratamentul de primă intenție, fie în postchirurgical.

Una dintre specificități este reprezentată de utilizarea de orteze diferite în funcție de stadiul bolii și de obiectivul fixat [5].

 Sunt utilizate trei tipuri de orteze în tratamentul kinetoterapeutic și anume:

• orteza de repaus care are ca obiectiv menținerea articulației trapezo-metacarpiene în poziție de protecție articulară și are rol de a diminua fenomenul dureros. Această orteză este realizată în poziție de semi-abducție, cu policele în opoziție. Pacientul nu trebuie să simtă durere și nu trebuie căutată câștigarea de grade de mobilitate;
• orteza corectivă dinamică, care are ca obiectiv restituirea deschiderii primei comisuri. Se pune imediat ce episodul dureros a dispărut;
• orteza statică de substituire a unei funcții, care are ca obiectiv stabilizarea bazei coloanei policelui. Ea trebuie să permită efectuarea activităților cotidiene. Aceste orteze se realizează prin obținerea unui contra-sprijin pe bordul lateral al bazei primului metacarpian și al trapezului, dar și realizarea unui al doilea contra-sprijin pe capul primului metacarpian și baza primei falange, astfel încât să se deschidă prima comisură.

Principiile tratamentului de recuperare constau în diminuarea contracturilor musculare pe mușchii eminenței tenare medial, diminuarea tensiunilor care pot apărea la nivelul articulației trapezo-metacarpiene în cursul activităților cotidiene, interzicerea mobilizării bazei primului metacarpian prin alunecare laterală și posterioară, limitarea contracției mușchiului lung abductor al policelui din cauza acțiunii sale subluxante [5].

Din protocolul de recuperare în cadrul tratamentului conservator se rețin următoarele obiective [5,9]:

• sedarea durerii;
• întreținerea mobilității articulare a coloanei policelui, urmărindu-se întreținerea în special a amplitudinilor funcționale;
• mobilizări ale articulației prin decoaptare, insistând pe alunecarea ulnară a bazei primului metacarpian asociat cu deschiderea primei comisuri;
• tonifierea mușchilor din eminența tenară laterală și întinderi ale mușchilor din eminența tenară medială [9];
• în faza algică se introduce orteza de repaus.

La nivel muscular și neuromuscular se realizează în special o tonifiere a grupelor musculare deficitare prin contracții musculare izometrice, analitice, contrarezistență manuală [9]. La nivel funcțional se realizează corecția sau adaptarea compensațiilor în cursul activităților cotidiene [9].

Pacientului trebuie să i se explice noțiunile de economie articulară, precizându-i ceea ce poate dăuna articulației și anume: căratul greutăților, vibrații, efort de strângere, dar și ceea ce îi este util cum ar fi purtarea ortezei [5]. Pacientul trebuie să primească informații și despre crioterapia cotidiană sau aplicarea de căldură în funcție de beneficiul adus, despre modul de purtare a ortezei de repaus și eventual în timpul zilei, în funcție de dureri [1,5].

Referințe bibliografice:

1. Delacambre B, Bera-Louville A, Guyot-Druot MH- Arthrose des doigts et rhizartrose. Revue Rhumatologie, Edition Scientifiques et medicqles, Elsevier, Paris, 2001;
2. Fontes D, Lesions de la base du pouce. In: La main traumatique du sportif, Masson, Paris, 2001;
3. Lericolais A, Marcadet B, Chapin B, mars 1997. Les instabilites de la colonne du pouce;
4. Lermusiaux JL, 1995, Pathologie abarticulaire de la main et du poignet, In: Bardin T, Kuntz D, therapeutique rhumatologique, Flammarion, Paris;
5. Levame JH, Durafourg Mp, 1987. Reeducation des traumatismes de la main, Maloine, Paris;
6. Loy S, mars 1997, Instabilite chronique posttraumatique de l’articulation metacarpo-phalangienne du pouce, KS (nr. 365);
7. Loy S, mars 1997, Instabilite chronique posttraumatique de l’articulation trapezo- metacarpienne du pouce, KS ( nr. 365);
8. Masmejean E, Ragois P, Alnot JY, mars 1997 . Entorses et luxations de l’ articulation interphalangienne proximale des doigts longs;
9. Pierron G, Boudeville V, 1994. Techniques de massage, mobilisations, recrutement du poignet, Ann Kinesither vol 21 (nr. 7).

Laura Cupșa

medic specialist recuperare medicală