Recuperarea postaponevrectomie în maladia Dupuytren

Laura Cupșa, medic specialist recuperare medicală

Maladia Dupuytren reprezintă scleroza retractilă a aponevrozei palmare superficiale și a aponevrozelor digitale. Etiologia este complexă, se pare că există o parte genetică dar și factori favorizanți cum ar fi: diabetul, hipertrigliceridemia, consumul de neuroleptice, de alcool și fumatul. Are o evoluție lentă, cel mai adesea este indoloră, și se manifestă prin pusee care alternează cu faze de stabilizare.

Nu există nici tratament conservator, nici preventiv. Nu există ameliorare spontană, iar recidivele după intervenție sunt frecvente. Obiectivele de kinetoterapie constau în menținerea amplitudinilor de extensie obținute în timpul blocului operator, de a recupera progresiv flexia și de a lupta contra principalelor complicații specifice. Se utilizează atela dinamică de extensie în postoperator, iar această atelă trebuie adaptată în mod regulat. Inelele atelei dinamice de extensie trebuie poziționate diferit în funcție de nivelurile la care sunt prezente leziunile.

Maladia Dupuytren, introducere

Maladia Dupuytren reprezintă scleroza retractilă a aponevrozei palmare superficiale și a aponevrozelor digitale. Constă în apariția la aceste niveluri a unor bride sau noduli la care se adaugă sau nu flexia mai mult sau mai puțin pronunțată a degetelor [1].

Cu cât maladia Dupuytren survine mai devreme cu atât este mai gravă și apare ca regulă generală spre cincizeci de ani la bărbați și mult mai tardiv la femei. Etiologia este complexă, se pare că există o parte genetică dar și factori favorizanți cum ar fi: diabetul, hipertrigliceridemia, consumul de neuroleptice, de alcool și fumatul. În formele grave, maladia Dupuytren poate fi asociată cu maladia Ledderhose (retracția aponevrozei plantare) sau cu maladia Peyronie (retracția corpilor cavernoși la bărbat) [1].

Are o evoluție lentă, cel mai adesea este indoloră, și se manifestă prin pusee care alternează cu faze de stabilizare. Nu există ameliorare spontană, iar recidivele după intervenție sunt frecvente [1]. Atingerea poate fi uni sau pluri-digitală, palmară sau digito-palmară. În mod preferențial sunt atinse degetele 4 și 5, atingerea putând fi bilaterală [3,5].

Clasificarea utilizată este clasificarea clinică a lui Tubiana [3,5]

Stadiul 0: leziuni aponevrotice digitale sau palmare fără retracție și care nu duc la flexia degetelor
Stadiul 1: retracții globale între 0 și 45 de grade. Deficitul de extensie este apreciat măsurând unghiul dintre planului dosului mâinii și cel al feței dorsale a falangei 2
Stadiul 2: retracții globale cuprinse între 45 și 90 de grade
Stadiul 3: retracții globale cuprinse între 90 și 135 de grade
Stadiul 4: retracții globale superioare la 135 de grade.

D – când leziunile sunt în principal digitale: 0 când nodulul își are sediul distal, 1și 2 – când retracția predomină la nivelul interfalangienelor proximale, 3 și 4 – flexia ireductibilă a interfalangienelor proximale atinge sau depășește 90 de grade.

P – reprezentată de leziunile în mod principal palmare: dacă există vreo retracție a degetului, aceasta lezează mai alesarticulația metacarpo-falangiană.

H – desemnează formele foarte evolutive în care articulația interfalangiană distală este în hiperxetensie.

Principii de tratament în maladia Dupuytren

Principalul tratament este cel chirurgical și nu există nici tratament conservator, nici preventiv. Formele benigne necesită o simplă supraveghere, dar și în acest caz indicația operatorie nu trebuie să întârzie. În formele avansate, tratamentul chirurgical este mai dificil de realizat iar recidivele sunt frecvente. Există două tehnici chirurgicale care se utilizează și anume: aponevrotomia sau fasciotomia și aponevrectomia [4,7].

Recuperarea postaponevrectomie

Specificitățile constau în faptul că pielea palmei și a feței palmare a degetelor cât și țesuturile cicatriciale sunt adesea îngroșate, indurate și aderente și necesită o atenție particulară. Obiectivele kinetoterapiei constau în menținerea amplitudinilor de extensie obținute în timpul blocului operator, de a recupera progresiv flexia și de a lupta contra principalelor complicații specifice [2].

Atela de extensie, dinamică în postoperator, trebuie să permită pe de-o parte îngrijirea cicatricei postoperatorii și pe de altă parte să evite fenomenele compresive care pot majora tulburările trofice. Trebuie ca orteza să fie deschisă spre partea palmară a mâinii. Pentru a evita o întindere intempestivă a sistemului vasculo-nervos care este și el retractat, purtarea atelei trebuie să fie intermitentă și menținută un anumit număr de ore pe 24 de ore. Atela trebuie adaptată în mod regulat. Este necesară respectarea unui planing zilnic de purtare a atelei, stabilit împreună cu pacientul, urmând ca după 30 de zile postoperator, în funcție de rezultat, portul atelei să fie doar nocturn. Atela trebuie să posede niște inele în velcro sau din piele care să treacă în jurul degetelor [2,4].

Această este o mențiune extrem de importantă deoarece în funcție de gestul chirurgical realizat, inele se vor fixa diferit și anume [4]:

dacă se caută o creștere a amplitudinii în extensia metacarpo-falangienelor: contra-sprijinul dorsal se întinde până la capul primului metacarpian, inelul este plasat în partea distală a primei falange;
dacă se caută o creștere a amplitudinii în extensie pe interfalangian proximal: articulația metacarpo-falangiană este plasată în lejeră flexie. Contrasprijinul dorsal se întinde până la capul primei falange, iar inelul este plasat în partea distală a celei de a doua falange;
dacă se caută o creștere a amplitudinii în extensie pe metacarpofalangian și interfalangian proximal: articulația metacarpo-falangiană este plasată în extensie pentru a menține amplitudinile obținute la blocul operator. Contrasprijinul dorsal se întinde până la capul primei falange, inelul este plasat în partea distală a celei de-a doua falange [7].

Complicațiile specifice acestei intervenții chirugicale în maladia Dupuytren sunt:

imposibilitatea de a mișca degetele în mod activ, după îndepărtarea imobilizării. Această impotență este cu atât mai importantă cu cât degetul este imobilizat într-o poziție îndepărtată de poziția de repaus;
escamotajul, care constă în excluderea funcțională involuntară și inconștientă a unui deget, care în mod normal este complet utilizabil;
inerția care reprezintă imposibilitatea de a mișca activ articulația unui deget în limitele amplitudinilor sale și este legată de o modificare la nivel tendinos sau datorată unei siderații musculare;
perturbări ale echilibrului între agoniști și antagoniști care duc la disfuncționalități: antagoniștii se contractă în loc să se relaxeze, fixând mâna într-o poziție dată;
apariția în urma mișcării de prehensiune a unei derobări la nivelul degetului în prezența unei laxități dureroase sau a unei dureri extrem de lancinante.

Protocolul de recuperare după aponevrectomie în maladia Dupuytren cuprinde trei faze

Faza postoperatorie imediată (prima zi postoperator – ziua 21 postoperator)

Principiile acestei faze constau în efectuarea unei urmăriri zilnice de către personalul medical și supravegherea semnelor care ar putea evoca apariția unor complicații cum ar fi algoneurodistrofia sau sindromul dureros regional complex de tip 1 [7].

Obiectivele primei faze sunt: verificarea eficacității atelei dinamicii, dar si a confortului pacientului

lupta contra edemului postoperator;
realizarea antalgiei;
mobilizarea precoce a țesutului cutanat;
inițierea unei recuperări senzitive a mâinii dacă este posibil;
menținerea amplitudinilor în extensie obținute chirurgical, prin mobilizări și purtarea atelei dinamice de extensie;
recuperarea mobilității în flexie;
prevenirea pacientului că pot exista recidive.

Metodele prin care se realizează aceste obiective sunt în general educative, antalagice, trofice, articulare, musculare și neuro-musculare. Dintre cele educative menționăm educarea pacientului în a-și pune și înlătura singur atela, explicarea interesului purtării acesteia în mod sistematic noaptea și intermitent ziua. Explicarea poziționării mâinii în poziție declivă noaptea. Pentru a preveni durerile și tulburările trofice și circulatorii este necesară punerea în poziție declivă a membrului superior, masaj circular și drenaj limfatic manual. În funcție de stadiul cicatrizării cutanate se va face masaj cicatricial cu apropierea marginilor cicatricei, masajul mâinii în baie cu apa călduță, masaj sub apă [7].

În plan articular se vor iniția mobilizările în toate planurile de mișcare ale coloanei cervicale, umărului, cotului și articulației pumnului. Mobilizări globale ale mâinii, mobilizări specifice, analitice ale articulațiilor implicate, mobilizări în extensie, cu articulația pumnului într-o primă fază în flexie (pentru reducerea tensiunii), apoi în poziție neutră, apoi în extensie. Mai apoi mobilizări în flexie ale degetelor operate [2,4]. Creșterea forței musculare a mușchilor extrinseci și intrinseci ai mâinii, analitic, lanțurile Kabat și implicarea funcțională a membrului superior cât și recuperarea sensibilității mâinii.

Faza postoperatorie secundară (ziua 21 până la ziua 45 postoperator)

Principiile acestei faze constau în diminuarea frecvenței ședințelor de recuperare (de 3 ori/săptămână) și educarea pacientului în a realiza exerciții în manieră autonomă.

Obiectivele acestei faze sunt reprezentate de lupta împotriva durerilor reziduale, lupta contra tulburărilor trofice, recuperarea amplitudinilor în extensie, pasiv și activ. Importantă este și recuperarea ultimelor grade de amplitudine în flexie, în special în activ. Această fază are ca obiectiv și sevrajul diurn al atelei, cu păstrarea acesteia în timpul nopții [4,7].

Metodele realizării obiectivelor celei de-a doua faze sunt:

autonomizarea pacientului de a se automobiliza în băi saline călduțe de două ori pe zi;
utilizarea electroterapiei de tip ultrasunete pentru țesutul cutanat aderent. Utilizarea crioterapiei, hidroterapiei;
mobilizări pasive globale, analitice și specifice pentru obținerea extensiei fiecărei articulații într-o manieră analitică apoi spre obținerea unei deschideri globale a lanțurilor articulare care includ și articulația pumnului. Mobilizări în flexie a lanțurilor digitale;
mobilizări activ-ajutate și active care includ automobilizări, opoziții pulpare și încheietura proximală sau distală a mâinii;
posturi în extensie;
utilizarea platoului canadian pentru gestualitate fină;
autoposturi și utilizarea tuturor resurselor de balneoterapie și hidroterapie;
izometrie pentru mușchii intrinseci și extrinseci ai mâinii la diferite amplitudini, creșterea forței musculare a extensorilor degetelor. Exerciții pentru antrenarea penselor digitale;
exerciții pentru gestualitate fină, pentru gesturi funcționale și prize de forță;
exerciții de disociere a degetelor (încălecarea degetului 4 peste 5, a degetului 5 peste 4).

Faza postoperatorie tardivă (după ziua 45 postoperator)

Principiul acestei faze este supravegherea apariției durerilor anormale. Obiectivele sunt reprezentate de obținerea stabilizării amplitudinilor de extensie identice cu cele obținute intraoperator, recuperarea flexiei active complete, obținerea unor viteze de execuție bune a gesturilor funcționale, corecția compensărilor care apar în cursul activităților cotidiene [4].

Metodele prin care se realizează aceste obiective constau în:

metode antalgice, trofice, cutanate și circulatorii: ultrasunet în mod continuu și pulsat pe ligamentele colaterale și palmar, masaj transversal profund, crioterapie sistematica, masaj cu gheață pe ligamentele colaterale;
dintre metodele articulare, mio-apo-nevrotice, musculare și neuro-musculare amintim: mobilizări pasive globale, analitice și specifice spre extensia fiecărei articulații, apoi spre deschiderea globală a lanțurilor articulare care includ articulația pumnului, mobilizări în flexie a lanțurilor digitale, posturi în extensie, platou canadian, autoposturi. Dintre tehnicile neuro-musculare se utilizează lanțurile Kabat [6,7].

După realizarea aponevrectomiei, etapa postoperatorie este complexă cu adaptarea tratamentului antalgic, supravegherea drenajului hematomului, recuperarea și realizarea unei orteze cu supravegherea posibilelor complicații [7].

Referințe bibliografice:

Daupleix, D, Badois, FJ, Dreyfus P: Affections degeneratives de la main et du poignet. Maladie de Dupuytren, Encyclopedie Medicale Chrirugicale, Therapeuthique III, Elsevier Masson Paris, 1987;
Marcadet, B, octombrie 2021: La maladie de Dupuytren: apparreillage-kinesitherapie, KS ( nr 415);
https://www.bssh.ac.uk/patients/conditions/25/dupuytrens_disease;
Berthe, A, 2003: Orientation de la kinesitherapie dans les differentes entorses du poignet. KS (no 439);
https://orthoinfo.aaos.org/en/diseases–conditions/dupuytrens-disease/;
Tubiana, R, 1986: Evaluation des deformations dans la maladie de Dupuytren, Annuaire Chirurgie de la Main ( no5);
Lermusiaux, JL, Lellouche, H, Badois FJ, Kuntz, D, 1997: Le traietement de la maladie de Dupuytren en 1997, Revue Rhumathologique, vol 64(no12).