Relația dintre obezitate și infertilitate la femei

Rezumat:

Obezitatea, o  tulburare de nutriţie foarte răspândită în zilele noastre, este o problemă comună în rândul femeilor de vârstă reproductivă şi generează un impact semnificativ asupra mai multor parametri endocrini. Surplusul ponderal joacă un rol important în problemele legate de reproducere la ambele sexe. Obezitatea este asociată cu anovulaţie, diferite grade de infertilitate, rate mai mici de sarcini obţinute prin reproducere asistată, probabilitate mai mare de avort spontan și rezultate nefavorabile ale sarcinii. Anumite tulburări endocrine, cum ar fi SOPC (sindromul ovarelor polichistice), hipotiroidismul şi rezistenţa la insulină sunt mai frecvente la femeile supraponderale şi este cunoscut faptul că ratele de avort spontan sunt crescute în aceste tulburări. Alterările mediului endocrin, calitatea embrionilor sau receptivitatea uterină pot contribui la rate crescute de avorturi spontane.

Cuvinte-cheie: obezitate, infertilitate, rezistenţă la insulină

Abstract:

Obesity, an eating disorder widespread nowadays is a common problem among women of reproductive age and generates a significant impact on several endocrine parameters. Excess weight plays an important role in reproduction related disorders in both sexes. Obesity is associated with anovulatory disorders, menstrual irregularities, different degrees of infertility, lower rates of pregnancy obtained by assisted reproduction procedures, greater likelihood of miscarriage and adverse pregnancy outcomes. Some endocrine disorders such as PCOS (polycystic ovary syndrome), hypothyroidism and insulin resistance are more common in overweight women and it is known that miscarriage rates are increased in these disorders. Alterations of the endocrine environment, quality of embryo or uterine receptivity may contribute to increased rates of miscarriages.

Keywords: obesity, infertility, insulin resistance

Introducere

Obezitatea, tulburarea de nutriţie cea mai răspândită a societăţii contemporane, este o problemă comună în rândul femeilor de vârstă reproductivă şi generează un impact semnificativ asupra mai multor parametri endocrini.

Obezitatea prezintă multiple implicaţii din punct de vedere social, psihologic, demografic şi al stării de sănătate. Dintre consecinţele cele mai frecvente se remarcă creşterea incidenţei şi prevalenţei diabetului zaharat, a hipertensiunii arteriale, a bolii cardiace ischemice, a osteoartritei, în timp ce studiile de specialitate indică şi o asociere cu diverse afecţiuni maligne, în special de endometru, de sân şi cancer de colon. Surplusul ponderal joacă, de asemenea, un rol important în tulburările legate de reproducere la ambele sexe. Obezitatea este asociată cu anovulaţie, tulburări menstruale, diferite grade de infertilitate, rate mai mici de sarcini obţinute prin reproducere asistată, probabilitate mai mare de avort spontan și rezultate nefavorabile ale sarcinii.

Din cauza şanselor mai mici de implantare şi de obţinere a unei sarcini, a ratelor de avort spontan mai mari şi a frecvenţei crescute a complicaţiilor materne cât şi fetale în timpul sarcinii, femeile cu obezitate au şanse mai mici de a da naştere unui nou-născut sănătos [1]. Prevalenţa obezităţii a crescut în ţările dezvoltate din cauza schimbării stilului de viaţă, a gradului de activitate fizică redus, a modificărilor în dietă, precum şi din cauza aportului crescut de calorii [2]. Cu toate acestea, alţi factori cum ar fi tulburările endocrine, dezechilibrele hormonale, tulburările psihice, precum şi administrarea unor medicamente pot conduce la obezitate.

Conform Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (OMS), în cazul în care indicele de masă corporală (IMC) este egal cu sau este mai mare de 25 kg/m², o persoană este considerată ca făcând parte din clasa supraponderalității, în timp ce în cazul în care IMC este egal cu sau este mai mare de 30 kg/m², o persoană este încadrată ca având obezitate [3]. OMS a raportat că 60% dintre femei sunt supraponderale (≥ 25 kg/m²) în Statele Unite şi în majoritatea ţărilor europene, 30% suferă de obezitate (≥ 30 kg/m²), iar 6% dintre aceste femei au obezitate morbidă (≥ 35 kg/m²) [3].

Mecanisme implicate

Mai multe mecanisme sunt implicate în relaţia dintre infertilitate şi obezitate la populaţia feminină. Rezistenţa la insulină şi nivelurile crescute de leptină apar împreună cu hiperandrogenemia la femeile obeze. În mod similar, anovulaţia, modificările nivelurilor adipokinelor, perturbările axului hipotalamo-hipofizo-gonadal (HHG) şi ale steroidogenezei la femeile cu obezitate afectează sistemul reproductiv. Din cauza ratelor reduse de sarcini obţinute, a riscului de avort spontan şi de complicaţii ale sarcinilor, rata natalităţii vii scade la femeile obeze, în ambele situaţii: conceperea unui copil pe cale naturală sau asistată. Obezitatea poate afecta funcţia de reproducere prin afectarea atât a ovarelor, cât şi a endometrului [4]. Fiziologia axului HHG este perturbată la femeia cu obezitate din cauza modificărilor hormonale caracteristice: nivelurile de hormon luteinizant (LH), androstenedion, estronă, insulină, trigliceride şi lipoproteine cu densitate ​​foarte scăzută sunt crescute, în timp ce nivelul de lipoproteine ​​cu densitate mare este redus. Din cauza acestor efecte se modifică fiziologia sistemului reproductiv şi apar diferite efecte ginecologice.

Ţesutul adipos alb are rolul de a stoca energie. De asemenea, reglează metabolismul  energetic, dar şi metabolismul intern al organismului prin secreţia de adipokine, cum ar fi leptina, adiponectina şi multe altele. Aceste adipokine au un rol important în reglarea unui număr de procese fiziologice, cum ar fi reproducerea, răspunsul imun şi metabolizarea glucozei şi lipidelor. Este cunoscut faptul că un exces sau un deficit al ţesutului adipos alb conduce la tulburări de maturare sexuală, tulburări de pubertate şi tulburări ale fertilităţii. Excesul de ţesut adipos la femei agravează sindromul ovarelor polichistice şi anovulaţia şi poate cauza hipogonadism hipotalamic [5].

Un efect al leptinei asupra funcţiilor reproductive este reglarea dezvoltării embrionare. Acest lucru ar putea explica rezultatele reproductive nesatisfăctoare la femeile obeze. Adiponectina este cea mai frecventă proteină circulantă care este sintetizată de ţesutul adipos. La femeile cu surplus ponderal, spre deosebire de alţi hormoni produşi de ţesutul adipos, nivelurile de adiponectină scad şi aceste valori cresc cu pierderea în greutate. Adiponectina stimulează absorbţia glucozei în ficat şi muşchi şi scade formarea de glucoză pornind de la compuşi neglucidici în ficat (gluconeogeneza hepatică). Ca urmare, sensibilitatea la insulină este afectată. Adiponectina afectează, de asemenea, sinteza lipidelor, balanţa energetică, vasodilataţia şi activitatea aterogenă [6]. Astfel, adiponectina scade acumularea de trigliceride şi îmbunătăţeşte sensibilitatea la insulină. În absenţa adiponectinei la femeile obeze, nivelul insulinei din plasmă creşte. În consecinţă, un nivel ridicat de insulină conduce la hiperandrogenemie.

Obezitatea nu este însă singurul factor care cauzează hiperandogenemia şi anovulaţie, deoarece unele femei obeze sunt fertile și nu au hiperandrogenism. Hiperinsulinemia şi rezistenţa la insulină sunt cauzele aflate la baza obezității, însoţite de hiperandrogenemie şi modificări în steroidogeneză. S-a demonstrat experimental că insulina are diferite efecte asupra steroidogenezei. Acest sindrom este, de asemenea, o tulburare metabolică caracterizată prin hiperandrogenemie. Anterior, SOPC era cunoscut doar ca şi o stare hiperandrogenă, ceea ce poate duce la infertilitate. Cu toate acestea, datele actuale arată că acest sindrom este legat de un risc crescut de tulburări metabolice, cum ar fi rezistenţa la insulină, hiperinsulinism, intoleranţă la glucoză şi obezitate. La femeile cu SOPC, scăderea în greutate scade nivelul de androgeni şi îmbunătăţeşte rezistenţa la insulină [7]. Hiperinsulinemia şi hiperandrogenemia perturbă funcţia ovariană atât la femeile cu obezitate, cât şi fără.

Asocierea dintre obezitate și avort spontan a fost raportată într-un număr de studii, atât în ​​populaţia generală, precum şi la femeile care urmează tehnici de reproducere asistată [8]. În unele studii [9] s-a constatat o creştere a incidenţei avortului spontan odată cu creşterea IMC la pacientele care au fost tratate prin diverse tehnici de reproducere asistată, inclusiv transferul de embrioni folosind ovocite de la donator. Riscul de avort s-a dovedit a fi 38,1% la femeile obeze, în timp ce această rată a fost de 13,3%, la pacientele cu un IMC normal. Deşi mai multe studii au arătat asocierea dintre obezitate şi rate mai mari de avort spontan, nu există un consens cu privire la mecanismul care cauzează acest lucru la femeile obeze. Unul dintre mecanismele propuse este afectarea endometrului indusă de obezitate care afectează procesul de implantare mai mult decât fertilizarea şi dezvoltarea precoce a sarcinii. De fapt, afectarea cromozomială embrionară, cea mai frecventă cauză de avort spontan în primul trimestru, nu pare a fi crescută la femeile cu exces de greutate [10].

Anumite tulburări endocrine, cum ar fi SOPC, hipotiroidismul şi rezistenţa la insulină sunt mai frecvente la femeile supraponderale şi este cunoscut faptul că ratele de avort spontan sunt crescute în aceste tulburări. Deşi SOPC este strâns asociat cu obezitatea, se pare că obezitatea poate provoca, de asemenea, avorturi spontane independent. Alterările mediului endocrin, calitatea embrionilor sau receptivitatea uterină pot contribui la rate crescute de avorturi spontane [11].

Este dificil de tratat infertilitatea anovulatorie la femeile obeze. Aşa cum am menţionat anterior, femeile obeze au o şansă mai mică de concepţie în urma tehnicilor de reproducere asistată, deoarece acestea necesită o doză mai mare de gonadotropină, răspund slab la stimularea ovariană şi au un risc mai mare de avort spontan. S-a demonstrat că scăderea în greutate în rândul femeilor supraponderale şi obeze a îmbunătăţit funcțiile de reproducere. Chiar şi o pierdere în greutate mică la femeile infertile obeze cu anovulaţie a dus la îmbunătăţiri de ovulaţie, de obţinere a sarcinii şi a produsului de concepţie [12]. Pierderea în greutate se adresează, în primul rând, femeilor supraponderale şi obeze cu anovulaţie. Cu toate acestea, efectul de pierdere în greutate la femeile supraponderale şi obeze, cu cicluri menstruale regulate, este încă neclar. Este important să se determine intervalul dintre pierderea în greutate şi iniţierea unui program de reproducere asistată. În plus, cele mai multe femei supraponderale şi obeze au un partener care este, de asemenea, supraponderal sau cu obezitate, iar bărbații cu surplus ponderal reprezintă un factor de risc în obținerea unei sarcini [13].

Concluzii

Pacientele cu surplus ponderal ar trebui să fie informate cu privire la importanţa pierderii în greutate înainte de sarcină. Cu toate ca pierderea în greutate este standardul de aur în tratament femeilor cu un IMC ridicat, tehnicile de reproducere asistată nu ar trebui să fie amânate prea mult, ştiut fiind ca vârsta înaintată este un factor de risc independent pentru infertilitate. Asocierea dintre un IMC ridicat şi rezultatele negative ale fertilităţii sunt cunoscute în mod clar.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Callaway LK, Prins JB, Chang AM, McIntyre HD. The prevalence and impact of overweight and obesity in an Australian Obstetric population.Med J Aust. 2006;184:56–9.
2. Norman RJ, Noakes M, Wu R, Davies MJ, Moran L, Wang JX. Improving reproductive performance in overweight/obese women with effective weight management.Hum Reprod Update. 2004;10:267–80.
3. World Health Organization.Preventing and managing the global epidemic Report of the World Health Organization on obesity. Geneva: World Health Organization; 1997.
4. Bellver J, Melo MA, Bosch E, Serra V, Remohi J, Pellicer A. Obesity and poor reproductive outcome: the potential role of the endometrium.Fertil Steril. 2007;88:446–51.
5. Tong Q, Xu Y. Central leptin regulation of obesity and fertility.Curr Obes Rep. 2012;1:236–44.
6. Lee B, Shao J. Adiponectin and energy homeostasis.Rev Endocr Metab Disord. 2014;15:149–56.
7. Diamanti-Kandarakis E, Couli C, Tsianateli T, Bergiele A. Therapeutic effects of metformin on insulin resistance and hyperandrogenism in polycystic ovary syndrome.European J Endocrinol. 1998;138:269–74.
8. Fedorcsak P, Dale PO, Storeng R, Ertzeid G, Bjercke S, Oldereid N, et al. Impact of overweight and underweight on assisted reproduction treatment.Hum Reprod. 2004;19:2523–8.
9. Bellver J, Rossal LP, Bosch E, Zuniga A, Corona JT, Melendez F, et al. Obesity and the risk of spontaneous abortion after oocyte donation.Fertil Steril. 2003;79:1136–40.
10. Bellver J, Cruz F, Martínez MC, Ferro J, Ramírez JF, Pellicer A, Garrido N. Female overweight is not associated with a higher embryo euploidy rate in first trimester miscarriages karyotyped by hysteroembryoscopy.Fertil Steril.2011;96:931–3.
11. Luke B, Brown MB, Stern JE, Missmer SA, Fujimoto VY, Leach R. SART Writing Group. Female obesity adversely affects assisted reproductive technology (ART) pregnancy and live birth rates.Hum Reprod.2011;26:245–52.
12. Clark AM, Thornley B, Tomlinson L, Galletley C, Norman RJ. Weight loss in obese infertile women results in improvement in reproductive outcome for all forms of fertility treatment.Hum Reprod. 1998;13:1502–5.
13. Ramlau-Hansen CH, Thulstrup AM, Nohr EA, Bonde JP, Sørensen TI, Olsen J. Subfecundity in overweight and obese couples.Hum Reprod. 2007;22:1634–7.

Dr. Elena-Iuliana Pascu

medic specialist endocrinologie
Sanamed Hospital Bucureşti