Acasă » Practică medicală » Relațiile medicului de familie cu asigurările de sănătate

Practică medicală

Relațiile medicului de familie cu asigurările de sănătate

Dr. Teodora Trușcă, medic specialist medicină de familie, manager calitate Clinicile și Spitalul Medicover

Cuprins

1. Introducere

2. Medicina de familie în România

3. Medicul de familie ca furnizor de servicii medicale (extras din Legea nr. 95/2006, cu modificările ulterioare)

4. Contractul cu Casele de Asigurări de Sănătate

5. Concluzii

Medicul de familie este punctul central al asistenței medicale primare, fiind de cele mai multe ori în contract cu Casa de Asigurări de Sănătate județeană aferentă sediului său. Devine astfel parte integrantă a sistemului de asigurări de sănătate obligatorii și responsabil de o multitudine de activități de prevenție, consiliere, diagnostic, tratament și monitorizare atât a populației adulte, cât și a copiilor din lista proprie. Toate obligațiile, precum și modul de îndeplinire și raportare a acestora sunt stabilite prin prevederile Contractului-cadru reînnoit anual, care cuprinde și modalitatea de remunerare a medicilor, programul și serviciile acoperite de pachetele de asigurări de sănătate pentru populația generală. Medicul de familie este considerat furnizor de servicii medicale, ceea ce duce la obligații manageriale pentru propria activitate, suplimentar față de cele medicale prin specialitate. Distribuția inegală a serviciilor de sănătate de specialitate în teritoriu duce la încărcarea inegală a medicilor de familie, cu creșterea responsabilităților pentru cei aflați în zone izolate sau cu rețea medicală redusă, apariția secundară a frustrărilor și reducerea interesului pentru această specialitate sau pentru încheierea de contracte cu Casa de Asigurări din partea medicilor tineri. O altă obligație a medicului de familie în relația sa cu Casa de Asigurări este aceea de raportare periodică, după modelele și cerințele stabilite în contract, fapt care încarcă birocratic activitatea acestuia.

Introducere

Medicina de familie este cea mai veche specialitate medicală, dar definirea ei ca atare și încadrarea în nomenclatorul specialităților medicale s-a făcut în urmă cu aproximativ 30 de ani. Tot atunci au început să apară și tematici specifice de cercetare, împreună cu o curriculă de pregătire dedicată. Atribuțiile medicului de familie au fost definite și legalizate în 1974, odată cu înființarea European Academy of Teachers in General Medicine (EURAST).

Mișcarea de emancipare a medicilor de familie a fost de mai mare amploare în Europa, în S.U.A. fiind mai puțin reprezentați și apreciați.

Definiția OMS a medicinei de familie a fost elaborată în 1991 și rolul său în sistemele de sănătate a fost stabilit în 1998. În anii 1995 – 2000, s-au pus bazele Societății Europene de Medicină de Familie (WONCA), primul președinte al acesteia fiind dr. Gunnar Frode Olsen, în anul 2000. În 2002, WONCA definește medicina de familie ca o „disciplină academică și științifică, ce are un conținut propriu educațional, de cercetare, de medicină bazată pe dovezi și de activitate clinică, precum și o specialitate clinică orientată spre asistența primară”.

Principiile medicinei de familie prevăd că această specialitate este responsabilă de asigurarea asistenței medicale primare („medicina de prim contact”) pe toată durata de viață a pacientului, de la naștere, până la moarte, atât individual, cât și pentru întreaga familie, acoperind patologia uzuală și patologia socială, în context comunitar, cu servicii de prevenție și consiliere comunitară.

Activitatea medicului de familie:

consultații;
îngrijiri la domiciliu pentru anumite categorii de pacienți nedeplasabili sau nou-născuți;
monitorizare gravide;
vaccinări;
eliberare documente medicale;
educație sanitară;
asistență socială;
asistență comunitară;
servicii de prevenție;
planificări familiale;
management sanitar [1,6].

Medicina de familie în România

Medicina de familie a fost denumită generic „medicină generală”, până la definirea ei ca specialitate medicală de sine stătătoare. În învățământul postuniversitar, medicina de familie din România s-a studiat începând cu anul 1990, iar primele Catedre de Medicină a Familiei au apărut în Iași, Timișoara, Cluj și București, începând cu anul 1999.

Obținerea titlului de medic specialist se realiza după parcurgerea unei curricule de pregătire de 3 ani inițial, iar din 2016 de 4 ani, din care 2 ani în cabinetele de medicină de familie, centre de permanență, centre de diagnostic și 2 ani în spitale universitare, ambulatorii de specialitate, spitale pentru îngrijirea vârstnicilor, prin susținerea unui examen la nivel național.

Legea nr. 145/1997 a stabilit apariția sistemului de asigurări medicale de sănătate din România, categoriile de servicii medicale acoperite de sistemul de asigurări și modalitatea de livrare către populație, categoriile speciale de asigurați, menționând rolul pivot al medicului de familie în accesarea acestui sistem. Relația cu sistemul național de asigurări de sănătate obligatorii presupune încheierea unui Contract-cadru între Casele de Asigurări de Sănătate județene și furnizorii de servicii de sănătate, cuprinzând și marea parte a medicilor de familie din țară. Există însă și medici de familie care activează în regim privat, fără a avea contract cu Casele de Asigurări de Sănătate. În acest fel, medicii de familie apar ca „furnizori de servicii medicale”, ceea ce a dus la înființarea cabinetelor de medicină de familie după modelul unor societăți comerciale, precum și la necesitatea ca medicii de familie să își însușească o serie de noțiuni teoretice și practice de management sanitar, pentru asigurarea funcționării corecte și eficiente a cabinetelor. Modulul de management sanitar a fost introdus astfel în curricula de pregătire în rezidențiat a medicului de familie [6].

Legea 95/2006 stabilește că: „Medicul de familie este furnizorul de îngrijiri de sănătate care coordonează și integrează serviciile medicale furnizate pacienților de către el însuși sau de către alți furnizori de servicii de sănătate.”

Hotărârea de Guvern nr. 262/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condițiile acordării asistenței medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate și Ordinul MS/CNAS nr. 265/408/2010 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Contractului-cadru vin în completarea celorlalte legi pentru stabilirea condițiilor de acces la serviciile medicale pentru asigurați sau neasigurați, tipurile de servicii medicale decontate, modalitatea de raportare a serviciilor prestate de către medicii de familie, precum și modalitatea de remunerație din bugetul Asigurărilor de Sănătate sau din contribuția pacienților pentru serviciile nedecontate de respectivele asigurări.

Medicul de familie ca furnizor de servicii medicale (extras din Legea nr. 95/2006, cu modificările ulterioare)

Constituie punctul de prim-contact în cadrul sistemului de sănătate, oferind acces nediscriminatoriu pacienților și ocupându-se de toate problemele de sănătate ale acestora.
Folosește eficient resursele sistemului de sănătate, coordonând asistența medicală acordată pacienților; colaborează cu ceilalți furnizori de servicii din asistența medicală primară și asigură legătura cu celelalte specialități.
Se bazează pe comunicarea directă medic – pacient, care conduce în timp la stabilirea unei relații interumane de încredere, în care pacientul devine un partener responsabil al medicului, pentru menținerea/restabilirea propriei sănătăți.
Asigură continuitatea asistenței medicale primare prin consultații de urgență, înregistrate prin sistemul național de urgență, în afara programului normal de lucru al cabinetelor de medicină de familie, precum și în regim de gardă, prin intermediul centrelor de permanență.
Rezolvă problemele de sănătate acute și cronice ale pacienților.
Promovează sănătatea și starea de bine a pacienților prin intervenții adecvate și eficiente.
Urmărește rezolvarea problemelor de sănătate ale comunității [3].

Contractul cu Casele de Asigurări de Sănătate

Medicul de familie se află în majoritatea cazurilor în relație contractuală cu Casele de Asigurări de Sănătate. În cazul medicilor de familie care nu se află în relație contractuală cu Casele de Asigurări de Sănătate, modalitatea de furnizare a serviciilor medicale este similară cu activitatea medicală din cabinetele private.

Relația contractuală cu Casele de Asigurări de Sănătate semnifică posibilitatea accesării serviciilor medicale în cabinetul de familie, conform pachetelor de asigurări de sănătate obligatorii specificate în Contractul-cadru care reglementează condițiile acordării asistenței medicale, a medicamentelor și a dispozitivelor medicale, tehnologiilor și dispozitivelor asistive în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul în curs, aprobat de către Guvernul României în temeiul Art. nr. 108 din Constituția României, republicată, și a prevederilor Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătății, republicată și cu modificările ulterioare.

Din modelele de Contract-cadru reținem 2 variante de asigurări de sănătate, care pot fi accesate de populație și pe care medicii de familie se obligă să le asigure.

Pachetul minimal de servicii medicale în asistența medicală primară:

servicii medicale pentru situațiile de urgență medico-chirurgicală;
supraveghere și depistare de boli cu potențial endemoepidemic;
consultații de monitorizare a evoluției sarcinii și lăuziei;
consultații de planificare familială;
servicii de prevenție;
activități de suport.

Pachetul de servicii de bază în asistența medicală primară:

servicii medicale curative;
servicii medicale de prevenție;
servicii medicale la domiciliu – se acordă asiguraților nedeplasabili din motiv de invaliditate permanentă sau invaliditate temporară, asiguraților cu boli cronice sau cu un episod acut ce nu permite deplasarea la cabinet, copiilor 0 – 1 an, copiilor cu vârsta 0 – 18 ani cu boli infectocontagioase și lăuzelor;
servicii medicale adiționale – servicii care se oferă opțional în cabinetele medicilor de familie, exclusiv asiguraților de pe lista proprie, numai în cadrul cabinetelor care au dotarea corespunzătoare, iar medicul de familie are competență dobândită prin parcurgerea unui program educațional specific, certificat suplimentar, după caz, sau servicii adiționale detaliate conform normelor;
activitățile de suport:

certificat de concediu medical;
bilete de trimitere;
prescripții medicale;
adeverințe medicale pentru copii în caz de îmbolnăvire;
acte medicale necesare copiilor pentru care a fost stabilită o măsură de protecție specială, în condițiile legii;
adeverințe medicale pentru înscrierea în colectivitate și avize epidemiologice pentru (re)intrare în colectivitate, conform prevederilor legale în vigoare;
eliberarea certificatului medical constatator al decesului, cu excepția situațiilor de suspiciune care necesită expertiză medico-legală, conform prevederilor legale, ca urmare a examinării pentru constatarea decesului;
eliberarea fișei medicale sintetice pentru copilul încadrat în grad de handicap sau care urmează să fie încadrat în grad de handicap;
adeverință de încadrare în muncă pentru șomeri beneficiari ai pachetului de bază;
eliberarea documentelor medicale, potrivit domeniului de competență, necesare pentru evaluarea și reevaluarea în vederea încadrării în grad de handicap;
recomandare pentru îngrijiri medicale la domiciliu/îngrijiri paliative la domiciliu;
recomandare pentru dispozitive medicale de protezare stomii și incontinență urinară, cu excepția cateterului urinar.

serviciile de administrare a medicamentelor: administrarea de medicamente intramuscular, subcutanat, intradermic, intravenos sau perfuzabil, după caz, pentru medicamentele recomandate de către medicii de familie ca urmare a actului medical propriu, se acordă asiguraților de pe lista proprie a medicului de familie, în timpul programului de lucru în cabinet.

Tot în prevederile Contractului-cadru sunt enumerate și detaliate condițiile în care medicii de medicină de familie pot încheia acest contract – condiții de eligibilitate legate de pregătirea lor profesională, rapoartele de evaluare ale autorităților desemnate pentru cabinetul de medicina de familie unde își desfășoară activitatea [4].

Medicul de familie care nu a mai avut anterior contract cu Casele de Asigurări de Sănătate sau care a întrerupt contractul cu acestea pentru o perioadă trebuie să îndeplinească toate condițiile stipulate în Contractul-cadru. În acest caz, se aplică prevederea referitoare la „medicul nou-venit” într-o localitate și se poate încheia o convenție de furnizare de servicii medicale, similară contractului de furnizare de servicii medicale, între reprezentantul legal al cabinetului medical și casa de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 6 luni, perioadă considerată necesară pentru întocmirea listei. Dacă la sfârșitul celor 6 luni, medicul de familie nou-venit nu a înscris numărul minim stabilit de persoane asigurate înscrise pe listă, casa de asigurări de sănătate încheie contract de furnizare de servicii medicale cu acesta pentru lista pe care și-a constituit-o până la data încheierii contractului, cu obligația din partea medicului de familie nou-venit ca în termen de maximum 6 luni de la data încheierii contractului să înscrie numărul minim de persoane asigurate prevăzut. În localitățile urbane, numărul minim de persoane asigurate înscrise pe listele medicilor de familie, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 800 [4,5].

Modalitățile de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistența medicală primară sunt:

a. tarif pe persoană asigurată – per capita – numărul de puncte, acordat pe o persoană asigurată înscrisă în listă, în raport cu vârsta persoanei asigurate înscrise:

NB: extras din Ordinul nr. 1068/627/2021 din 29 iunie 2021, privind aprobarea Normelor metodologice de aplicări în anul 2021 a Hotărârii Guvernului nr. 696/2021 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru.

b. tarif pe serviciu medical – tariful pe serviciu medical exprimat în puncte se calculează prin înmulțirea numărului de puncte pe serviciu medical, ajustat în funcție de gradul profesional, cu valoarea stabilită pentru un punct, ca de exemplu:

În afara stabilirii serviciilor acoperite de pachetele de asigurări, modul de contractare pentru medicii de familie și calculul remunerației cuvenite pentru serviciile acordate de aceștia, se stabilesc și limitele de acordare a serviciilor decontate, documentele medicale care se pot elibera de către medicii de familie, modele de completare a acestora, cerințele minime de completare a acestor documente, programul de lucru al medicilor de familie, precum și obligațiile medicului de familie în cazul în care lipsește o perioadă, din diverse motive: vacanță, boală etc.

Astfel, programul medicului de familie este organizat în 35 ore/săptămână, 7 ore/zi, repartizate în 5 ore de consultații la cabinet și 2 ore de teren, pentru serviciile acordate la domiciliu, în cazul medicilor cu o listă de asigurați de până la 2.200, iar pentru medicii cu o listă de peste 2.200 de asigurați înscriși, se poate prelungi cu 1 oră/zi la cabinet.

Deoarece activitatea medicului de familie este în strânsă legătură cu comunitatea în care activează, acesta este obligat să asigure asistența medicală permanentă, conform programului, iar în cazul vacanțelor sau cazurilor de îmbolnăvire, trebuie să numească un medic înlocuitor care va prelua aceleași condiții contractuale pe perioada lipsei medicului titular al cabinetului. De aici pot apărea o serie de dificultăți pentru medicii de familie care activează în localități rurale izolate sau care sunt singuri în localitatea respectivă, deoarece găsesc mai greu medic înlocuitor.

Relația contractuală cu Casele de Asigurări de Sănătate presupune și obligații de raportare a serviciilor efectuate de către medicul de familie, prin formulare sau aplicații informatice, după anumite criterii stabilite prin Contractul-cadru. De aceste raportări depinde valoarea remunerației medicului, precum și modul de renegociere a Contractului-cadru anual. De asemenea, se pot stabili date statistice referitoare la starea de sănătate a populației și nevoia de servicii medicale, precum și la ponderea pe grupe de vârstă, eficacitatea și eficiența serviciilor medicale etc.

Contractul-cadru se renegociază în fiecare an, între reprezentanții medicilor de familie organizați în federații, asociații sau alte forme similare, și reprezentanții Casei de Asigurări și ai Ministerului Sănătății, iar valoarea punctului (per capita sau per serviciu) se reactualizează trimestrial.

Obligațiile medicului de familie și modalitățile uneori greoaie de îndeplinire a acestora într-un mod adecvat, din motive externe, pot genera o serie de frustrări în rândul medicilor, cu scăderea interesului în rândul medicilor tineri pentru această specialitate. De asemenea, responsabilitățile multiple privind îngrijirea întregii comunități, mai ales pentru cele izolate sau din mediul rural, unde accesul la servicii ambulatorii de specialitate este redus, duce la prelungirea programului de lucru al medicului de familie peste norma stabilită prin contract, cu privarea acestuia de timpul liber adecvat.

Din cauza faptului că accesarea serviciilor de specialitate de către pacienții asigurați se face pornind de la medicina primară, apar și presiuni din partea pacienților, cu privire la urgentarea unor documente sau scurtcircuitarea unor trasee pentru a-și satisface nevoile sau cerințele, după caz. De asemenea, există o presiune și din partea restului specialităților și a serviciilor medicale asupra medicului de familie, care va trebui să gestioneze recomandările de îngrijire, monitorizarea bolilor cronice, periodicitatea controalelor și respectarea condițiilor de acordare a serviciilor medicale din pachetele de asigurări.

Concluzii

Medicul de familie reprezintă punctul de acces în sistemul de asigurări de sănătate obligatorii pentru populația asigurată. În marea lor majoritate, medicii de familie din România sunt în relație contractuală cu Casele de Asigurări de Sănătate județene. Această relație contractuală generează multiple obligații pentru medicii de familie și multiple așteptări pentru pacienți, iar subdimensionarea rețelelor de asistență medicală de specialitate, precum și repartizarea inegală a medicilor de familie duc la apariția unor dificultăți uneori insurmontabile cu privire la definitivarea actului medical în condiții propice, ceea ce se răsfrânge tot asupra medicinei primare. Astfel, medicul de familie preia o serie de responsabilități suplimentare.

Deși se dorește o simplificare a modului de lucru în relația contractuală dintre medici și Casele de Asigurări de Sănătate, de multe ori hățisul birocratic nu poate fi evitat și apar blocaje sau încetiniri ale fluxului normal. În această privință, există în prezent o serie de aplicații informatice care vin în sprijinul medicilor, cu modele prestabilite de raportări specifice, după cerințele Contractului-cadru, care reduc timpul alocat activității administrative în cabinet.

De asemenea, relația contractuală stabilește că medicul de familie este furnizor de servicii medicale, deci modalitatea lui de organizare este similară unei societăți, generând și obligații administrative și de management al cabinetului, care să respecte cadrele legale. Medicul de familie va trebui să își asigure necesarul pentru activitatea medicală din remunerația primită lunar și să mențină standardele de acordare a serviciilor medicale conform cerințelor și normelor legale.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

http://cas.cnas.ro/casmb/page/servicii-oferite-de-medicul-de-familie.html;
https://legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocument/41483 – Legea 46/2003;
https://legislatie.just.ro/Public/DetaliiDocument/71139 – Legea 95/2006;
Ordinul nr. 1068/627/2021 din 29 iunie 2021, privind aprobarea Normelor metodologice de aplicări în anul 2021 a Hotărârii Guvernului nr. 696/2021 pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru;
Hotărârea Nr. 696/2021 din 26 iunie 2021, pentru aprobarea pachetelor de servicii și a Contractului-cadru;
https://rezidentiat.ms.ro/curricule/2017/medicina_de_familie_2017.pdf.