Renunțarea la fumat: strategii de reducere a riscului pentru sănătate

Tutunul și produsele care conțin tutun au o lungă istorie, care se întinde din anul 6.000 î.Hr. până în prezent. Planta cunoscută astăzi sub denumirea de tutun, sau Nicotiana tabacum, este un membru al genului Nicotiana – o rudă apropiată a nuambrei de noapte (macedonul negru), plantă otrăvitoare din familia Solanaceelor și care anterior putea fi găsită doar în America [1].

Introducere

În 1492, Columb era întâmpinat călduros de către triburile native americane, pe care le-a întâlnit când a pus piciorul pentru prima dată pe noul continent. Ei aduceau daruri constând în fructe, hrană, sulițe, dar și frunze uscate ale plantei de tutun. Deoarece frunzele nu erau comestibile și aveau un miros distinct, au fost aruncate peste bord. Nativii americani fumau aceste frunze la acel moment de peste 2 milenii, în scopuri medicinale și religioase.

Istoria tutunului în Europa

Rodrigo de Jerez și Luis de Torres au fost primii europeni care au observat fumatul, în Cuba. Jerez a devenit și el fumător, ducând obiceiul cu el, în Spania. Vecinii lui Jerez au fost atât de îngroziți de fumul care ieșea din gură și din nas, încât a fost arestat de Inchiziție și ținut în captivitate timp de aproape 7 ani. Cu toate acestea, navigatorii au înrădăcinat fumatul atât în ​​Spania, cât și în Portugalia.

În secolul al XV-lea, marinarii portughezi plantau tutun în aproape toate avanposturile lor comerciale, suficient pentru uz personal. Pe la mijlocul secolului au început să cultive tutun comercial în Brazilia, devenind în curând un produs de bază, căutat și comercializat în porturile din Europa și America.

Până la sfârșitul secolului al XVI-lea, planta de tutun și utilizarea tutunului au fost introduse în aproape fiecare țară din Europa. Tutunul era tuns sau afumat, în funcție de preferință, iar medicii susțineau că are proprietăți medicinale. Nicolas Monardes a scris în 1571 o carte în care se subliniau 36 de afecțiuni specifice pe care se presupunea că tutunul le-ar putea vindeca.

Am putea trage concluzia, după această scurtă istorie a tutunului, că primele reacții au fost de respingere a acestui obicei nesănătos. Întrebarea inerentă este, cum în pofida gustului distinct și neplăcut, a fumului care i-a îngrozit pe primii europeni care au luat contact cu fumatul, acest obicei al fumatului a devenit atât de răspândit în întreaga lume?

Dependența de fumat este una dintre cele mai mari amenințări pentru sănătatea publică, 8 milioane de oameni mor anual din cauza acestui viciu și se înregistrează aproximativ 1,2 milioane de decese din cauza expunerii la fumatul pasiv.

Răspunsul este simplu – nicotina

Da, majoritatea fumătorilor folosesc tutunul în mod regulat deoarece sunt dependenți de nicotină. Dependența se caracterizează prin căutarea și consumul compulsiv, chiar și în fața consecințelor negative asupra sănătății. Majoritatea fumătorilor ar dori să renunțe la fumat, și în fiecare an aproximativ jumătate încearcă să se lase definitiv. Cu toate acestea, în decurs de un an, aproximativ 6% reușesc. Nicotina inhalată este cunoscută ca drog capabil să inducă o adicție cel puțin la fel de puternică precum heroina sau cocaina.

Consumatorii de tutun care încep să fumeze din adolescență sunt, de obicei, mai dependenți decât cei care încep la vârsta adultă. Nicotina, o substanță cu proprietăți psihoactive, creează nevoia acută de țigări, trabucuri, pipe, făcându-i pe fumători incapabili să renunțe ușor și provocându-le acestora simptome fizice și psihologice atunci când se abțin de la fumat. Un fumător va trebui să facă mai multe încercări înainte de a putea renunța definitiv la fumat.

Mecanismul de acțiune al nicotinei, dependența de nicotină

Nicotina, componenta principală a tutunului, produce și efect de sevraj atât la oameni, cât și la animale. Această substanță prezintă o asemănare strânsă cu alte substanțe care creează dependență în plan molecular, neuroanatomic și farmacologic, în special cu substanțele care îmbunătățesc funcțiile cognitive.

Nicotina inhalată ajunge în circulația arterială a sângelui din creier, prin plămâni, în aproximativ șapte secunde, și acționează în principal pe receptorii nicotinici de acetilcolină, localizați în creier. Stimulează receptorii presinaptici de acetilcolină și astfel, eliberarea și metabolismul acetilcolinei.

După inhalarea nicotinei, apare o creștere a concentrației de noradrenalină în nucleus accumbens și locus coeruleus (figura 1), determinând o senzație de stimulare psiho-cognitivă, pe care individul o percepe ca fiind plăcută, mai ales când experiența vine înaintea poftei sau dorinței de a fuma (prima experimentare a țigărilor este, de obicei, neplăcută) [3].

Sursă foto: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0166223611000725

Sursă foto: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMra0809890

Apariția sevrajului nicotinic apare la aproximativ 2 – 3 ore de la ultima doză și atinge apogeul în 2 – 3 zile, manifestându-se prin simptome precum anxietate, stare de depresie, dureri de cap, stare de amețeală, nevoie acută de a fuma, neliniște, iritabilitate, nervozitate și frustrare, dificultăți de somn și de concentrare, stare de oboseală, creșterea apetitului alimentar, scăderea tensiunii arteriale.

În cazul tinerilor, probabilitatea de a dezvolta rapid dependență de nicotină este mai mare. Potrivit unor statistici, în România, peste 20% dintre adolescenții cu vârsta cuprinsă între 13 și 15 ani fumează zilnic.

Când o persoană se lasă de fumat, simptomele de sevraj ating vârful în primele câteva zile de la ultima țigară fumată și de obicei dispar în câteva săptămâni. Pentru unii oameni, totuși, simptomele pot persista luni de zile, iar severitatea simptomelor de sevraj pare a fi influențată de profilul genetic.

Pe lângă efectele sale plăcute, nicotina stimulează temporar și anumite aspecte ale cogniției, cum ar fi capacitatea de a menține atenția și de a păstra informațiile în memorie. Cu toate acestea, fumatul pe termen lung este asociat cu declin cognitiv și risc de apariție a bolii Alzheimer, ceea ce sugerează că pe termen scurt, legat de nicotină, îmbunătățirea nu depășește consecințele pe termen lung pentru funcționarea cognitivă. În plus, persoanele aflate în sevraj din cauza nicotinei prezintă deficit neurocognitiv, cum ar fi probleme de atenție sau memorie.

Aceste simptome neurocognitive de sevraj sunt din ce în ce mai recunoscute a contribui la  continuarea fumatului. Unele studii au sugerat, de asemenea, că renunțarea la fumat poate afecta somnul fumătorilor sever dependenți și că acest lucru poate contribui suplimentar la recidivă.

În plus față de impactul nicotinei asupra neurotransmițătorilor multipli și a receptorilor acestora, există factori comportamentali ce pot afecta severitatea simptomelor de sevraj. Pentru multe persoane care fumează, perceperea mirosului, o țigară aprinsă, ritualul de manipulare, aprindere și fumatul țigării sunt toate asociate cu efectele plăcute ale fumatului, agravând sevrajul sau dorința de a fuma. Procesele de învățare din creier asociază aceste indicii cu creșterile de dopamină induse de nicotină în sistemul de recompensare, similar cu ceea ce se întâmplă cu alte dependențe de droguri. Terapiile de înlocuire a nicotinei, precum gumă, plasturi, inhalatoare și alte medicamente aprobate pentru tratamentul dependenței, pot ajuta la atenuarea aspectelor fiziologice ale sevrajului. Cu toate acestea, pofta de a fuma persistă adesea din cauza puterii acestor factori comportamentali.

Terapiile comportamentale pot ajuta fumătorii să identifice factorii care declanșează pofta, astfel încât să poată folosi strategii de evitare a acestor declanșatori și de a gestiona sentimentele care apar atunci când declanșatorii nu pot fi evitați.

Există și alte substanțe chimice în tutun care pot contribui la dependența de nicotină?

Cercetările arată că nicotina nu este singurul ingredient din tutun care influențează potențialul de dependență. Fumatul este asociat cu o scădere marcată a nivelurilor de monoaminoxidază (MAO), o enzimă importantă care este responsabilă pentru descompunerea dopaminei, precum și pentru reducerea locurilor de legare a MAO în creier.

Această modificare este probabil legată de una dintre substanțele încă neidentificate din fumul de tutun, alta decât nicotina, care produce dependență. Este știut faptul că nicotina în sine nu  modifică dramatic nivelurile de MAO. Cercetările pe animale sugerează că inhibarea MAO produce o potențare a efectului nicotinei, dar sunt necesare mai multe studii pentru a determina dacă inhibarea MAO influențează la oameni dependența de tutun. Cercetările pe animale au arătat, de asemenea, că acetaldehida, o altă substanță chimică din fumul de tutun, rezultată prin arderea zaharurilor adăugate ca îndulcitori în tutun, potențează proprietățile nicotinei și poate contribui, de asemenea, la dependența de tutun.

Consecințele consumului de tutun asupra sănătății

Fumatul dăunează aproape tuturor organelor, fiind principala cauză (care poate fi prevenită) de deces prematur la nivel mondial. Fumătorii cu vârsta de 60 de ani prezintă o dublare a ratei mortalității, în comparație cu cei care nu au fumat niciodată, decedând cu aproximativ 6 ani mai devreme. Renunțarea la fumat are ca rezultat beneficii imediate pentru sănătate, iar în funcție de vârsta la care persoana renunță la fumat, speranța de viață poate fi recuperată parțial sau total.

Deși nicotina în sine nu cauzează cancer, cel puțin 69 de substanțe chimice din fumul de tutun sunt cancerigene, iar fumatul reprezintă cel puțin 30% din totalul deceselor cauzate de cancer. Rata generală a deceselor cauzate de cancer este de două ori mai mare în rândul fumătorilor decât în ​​rândul nefumătorilor, și mai mult de atât, fumătorii au un risc de 4 ori mai mare de deces din cauza cancerului decât nefumătorii. Cel mai frecvent dintre cancerele cauzate de consumul de tutun este cancerul pulmonar. Fumatul este responsabil de aproximativ 80 până la 90% din toate cazurile de cancer pulmonar. 

Fumatul crește riscul de cancer pulmonar de 5 până la 10 ori, un risc mai mare înregistrându-se în rândul fumătorilor înrăiți. Fumatul este, de asemenea, asociat cu cancere ale gurii, faringelui, laringelui, esofagului, stomacului, pancreasului, colului uterin, rinichilor, vezicii urinare, precum și leucemie mieloidă acută [4].

Fumatul nu este singura formă de consum de tutun asociat cu cancerele. Tutunul fără fum a fost legat de cancerul de faringe, de esofag, stomac și plămâni, precum și de cancerul colorectal. Pe lângă cancer, fumatul provoacă boli pulmonare, cum ar fi bronșita cronică și emfizemul și s-a constatat o exacerbare a simptomelor astmului la adulți și copii. Fumatul este cel mai semnificativ factor de risc pentru boala pulmonară obstructivă cronică (BPOC).

Statisticile indică faptul că renunțarea la fumat are ca rezultat ameliorarea multor leziuni pulmonare induse de fumat, în timp. Cu toate acestea, odată ce BPOC se dezvoltă, este ireversibilă și leziunile pulmonare legate de BPOC nu se pot rezolva în timp. Cercetările recente pe animale au identificat, de asemenea, o conexiune între pancreas și o porțiune din creier activată de aportul de nicotină, care poate explica creșterea riscului de a dezvolta diabet de tip 2 la fumători.

De asemenea, fumatul crește substanțial riscul de boli cardiovasculare, inclusiv riscul de accident vascular cerebral, infarct miocardic și anevrism. Bolile cardiovasculare sunt responsabile pentru 40% din toate decesele legate de fumat. Fumatul cauzează boli coronariene, principala cauză de deces în Europa și Statele Unite. Fumatul este, de asemenea, legat de multe alte afecțiuni majore de sănătate, inclusiv artrită reumatoidă, boli inflamatorii etc. Conform studiilor recente, chiar și tinerii fumători cu vârsta cuprinsă între 26 și 41 de ani raportează o reducere a calității vieții în comparație cu nefumătorii.

Fumatul la sportivii de performanță

Sportivii ar trebui să reprezinte un model în ceea ce privește sănătatea. Este nevoie de ani de antrenament, muncă grea, dăruire și perseverență pentru a urca în vârful domeniului lor și fiecare moment din viața lor de sportivi este extrem de solicitant din punct de vedere fizic [9].

Cu toate acestea, ca și în cazul oricărui alt grup din societate, fumatul în rândul sportivilor este o problemă serioasă. Contrar a ceea ce ați putea presupune, unii sportivi fumează sau folosesc tutun sub altă formă, iar implicațiile acestui lucru pentru propria lor sănătate, cât și asupra comportamentului fanilor lor sunt foarte grave [9]. Cu un public tânăr care îi consideră modele, colegi de echipă care depind de ei, sportivii care fumează riscă mult mai mult decât propria sănătate.

Efectul fumatului nicotinei asupra sportivilor

Fumatul este nociv pentru oricine, dar pentru sportivii profesioniști, dezavantajele imediate sunt mai evidente, iar consecințele pe termen lung le pot periclita cariera. Efectul fumatului asupra sportivilor poate fi descris foarte simplu: reducerea rezistenței la efort, afectarea performanței, predispoziția la accidentări.

Monoxidul de carbon din fumul de țigară este o substanță chimică foarte dăunătoare, care perturbă procesul prin care oxigenul ajunge în mușchi. Musculatura sportivilor are nevoie de oxigen pentru a-și îndeplini funcția, iar o reducere a oxigenului care ajunge la ei înseamnă că mușchii nu funcționează la fel de eficient. Această scădere a aportului de oxigen este agravată de celelalte efecte ale fumatului, în special de faptul că îngustează vasele de sânge. Asta înseamnă că sportivii care fumează obosesc mai repede și nu vor putea să-și dezvolte musculatura la fel de eficient.

Aceste efecte negative ale fumatului sunt motivul pentru care majoritatea sportivilor nu fumează. Pentru un atlet în devenire, reducerea performanței și a rezistenței – care vine odată cu fumatul – ar putea însemna diferența dintre o carieră de succes și o viață pe banca de rezervă. Pentru a rămâne într-o condiție fizică de vârf, nu ar trebui să fumeze deloc. Cu toate acestea, în ciuda acestui impact imediat asupra carierei de sportiv și a riscurilor binecunoscute ale fumatului, nu toți sportivii au renunțat cu succes la fumat.

Fumatul în rândul sportivilor profesioniști, adulți, este neobișnuit. După cum am arătat anterior, fumatul împiedică performanța sportivă, iar atunci când ești în top, este esențial să se evite orice dăunează performanței.

Într-un studiu de 30 zile, în care s-a analizat obiceiul de a fuma în rândul sportivilor din facultăți, s-a constatat că studenții care făceau sport au fost mai puțin susceptibili de a fuma decât cei care nu făceau sport, însă rata fumătorilor era destul de ridicată. Sub 10% dintre sportivii de la universități fumaseră o țigară în ultimele 30 de zile, iar cifra era de aproximativ 15% pentru cei care practicau un sport outdoor sau indoor.

În ceea ce privește narghileaua, cei care practicau sport în universitate aveau rate de utilizare ușor mai scăzute, dar similare în ultima lună (6,1% față de 7,2%). Pentru sporturile de club și cele indoor, sportivii au avut rate puțin mai mari în ceea ce privește utilizarea narghilelei, față de cei care nu practicau niciun sport, la 10% și, respectiv, 9,4%, comparativ cu 6,8% și 6,5% pentru cei care nu practicau niciun sport. Utilizarea narghilelei înseamnă tot fumat și, prin urmare, impactul asupra performanței sportive este similar, deși este probabil să fumeze mai rar decât utilizatorii de țigări clasice.

Tutunul fără fum este mai sigur decât fumatul clasic, dar totuși duce la dependența de nicotină, nu este complet lipsit de riscuri și este contraindicat la sportivi.

Strategii de renunțare la fumat

În ultimele decenii, o combinație de politici publice, inclusiv creșterea taxelor pe produsele din tutun, interzicerea fumatului în spații interioare, restricții privind cumpărarea produselor cu tutun de către tineri și publicitatea, ambalarea simplă a produselor din tutun, și nu în ultimul rând investiții în educație, cu privire la consecințele pe care consumul de tutun le are asupra sănătății, au contribuit la reducerea ratei fumătorilor în rândul copiilor și adolescenților [4,6].

Directiva privind produsele din tutun (2014/40/UE) urmărește îmbunătățirea funcționării pieței interne a tutunului și a produselor conexe, asigurând în același timp un nivel ridicat de protecție a sănătății pentru cetățenii europeni. Prin această directivă, care se bazează pe propunerea Comisiei Europene și care a intrat în vigoare la 19 mai 2014 și a devenit aplicabilă în statele membre UE la 20 mai 2016, s-a interzis vânzarea țigaretelor cu arome caracteristice, cum ar fi mentolul. Legislația care rezultă din această directivă a UE poate contribui la reducerea în continuare a fumatului în rândul adolescenților și adulților tineri, deoarece ei tind să fie principala piață-țintă pentru aceste produse.

Prezenta directivă a UE conține, de asemenea, dispoziții privind producția și vânzările de țigări electronice, inclusiv concentrația maximă de nicotină și avertismentele obligatorii de sănătate și consilierea consumatorilor că țigările electronice conțin, de asemenea, nicotină [6].

Când consumatorii de tutun devin conștienți de pericolele pe care le prezintă tutunul, cei mai mulți vor să renunțe. Cu toate acestea, nicotina conținută de produsele din tutun creează o dependență ridicată și doar 4 – 6% dintre fumătorii care încearcă să renunțe la tutun vor reuși să îndeplinească definitiv acest obiectiv. Asistența profesională și medicamentele indicate pentru renunțarea la fumat pot dubla șansele unui consumator de tutun de a renunța cu succes [6].

Medicamentele adjuvante pentru renunțarea la fumat cresc rata de succes în acest proces. Acestea se încadrează în două categorii:

• produse de substituție a nicotinei – acestea includ plasturi, gumă, pastile, spray și inhalator. Deși unele sunt disponibile fără prescripție medicală, cel mai bine este să se discute cu medicul, deoarece ele nu rezolvă problema dependenței, ci doar atenuează simptomele de sevraj;
• medicamentele – există două medicamente disponibile pe bază de rețetă;
• bupropiona, un antidepresiv, reduce pofta de tutun și simptomele de sevraj prin creșterea nivelului anumitor neurotransmițători, iar vareniclina blochează receptorii de nicotină din creier, reducând efectele plăcute ale fumatului.

Cea mai eficientă strategie de a renunța definitiv la fumat este combinarea unui produs medicamentos pentru renunțarea la fumat, cu un program care include sprijin din partea profesioniștilor instruiți să trateze dependența de tutun.

Aceste strategii care implică însă o toleranță zero față de fumat produc, după cum se observă, o rată scăzută de renunțare la fumat. Este clar că acestea necesită încă multe îmbunătățiri și o continuă colaborare între autoritățile publice și asociațiile profesionale.

Ca răspuns la rata scăzută de succes pe care o înregistrează strategiile actuale în lupta pentru renunțarea la fumat, a apărut o nouă abordare – de fapt nu chiar atât de nouă, întrucât ea datează din anii 1980 – strategia de reducere a riscului (harm reduction). Strategia de reducere a riscurilor a evoluat de-a lungul timpului, de la identificarea sa inițială în anii 1980, ca o alternativă la intervențiile concentrate doar pe abstinență, pentru adulții cu tulburări de abuz de anumite substanțe nocive pentru sănătate. La acea vreme, s-a recunoscut că abstinența nu era un obiectiv realist pentru cei cu dependențe. În plus, indivizii care erau interesați să reducă, dar nu să elimine utilizarea, au fost excluși din programele care necesitau abstinență [7].

Strategia de reducere a riscului este o abordare de sănătate publică bazată pe dovezi care își au fundamentul în drepturile omului. Aceasta constă în politici, reglementări și acțiuni pragmatice care reduc riscurile pentru sănătatea indivizilor și comunităților, de exemplu, oferind acces la forme mai sigure de produse, substanțe sau încurajând comportamente mai puțin riscante.

Introducerea strategiei de reducere a efectelor nocive ale tutunului, pe agenda de măsuri de control ale tutunului, și promovarea acesteia este o problemă de drepturi de sănătate și ar trebui să fie pe agenda organizațiilor ce reprezintă persoanele care sunt direct afectate de abstinența la nicotină.

Strategia de reducere a riscului efectelor nocive ale fumatului, prin utilizarea produselor mai puțin nocive, poate fi o opțiune pentru milioane de persoane din întreaga lume, care doresc să renunțe la fumat, dar nu au reușit să facă acest lucru cu ajutorul mijloacelor disponibile.

Bineînțeles, întrucât în prezent dovezile sunt insuficiente cu privire la efectele emisiilor secundare ale produselor cu tutun încălzit sau ale țigărilor electronice, care conțin și ele substanțe chimice cu potențial nociv, atitudinea față de ele trebuie sa fie cel puțin rezervată.

Noile produse care conțin nicotină și tutun sunt cele cu tutun încălzit și țigările electronice

Produsele cu tutun încălzit produc aerosoli ce conțin nicotină și alte substanțe chimice, care rezultă din încălzirea tutunului sau la activarea unui dispozitiv ce conține tutun. Aerosolii sunt inhalați de utilizatori în timpul unui proces de aspirare sau fumat care implică acest dispozitiv. Conținând nicotină, au același potențial de dependență.

Țigările electronice sunt uneori numite „vape-uri”, „narghilele electronice”, „vape penuri” sau „sisteme electronice de livrare a nicotinei”. Țigările electronice au potențialul de a aduce beneficii adulților care fumează, dacă sunt folosite ca înlocuitor complet al țigărilor obișnuite și al altor produse din tutun cu ardere. Sunt contraindicate bineînțeles femeilor însărcinate [8].

În concluzie, dacă nu ați fumat niciodată sau nu ați folosit niciodată alte produse din tutun încălzit sau țigări electronice, nu începeți.

Cercetările suplimentare vor ajuta la înțelegerea efectelor pe termen lung asupra sănătății. În replică la nevoia de informații suplimentare și transparență în această industrie cu dezvoltare rapidă, începând din 2014, are loc Forumul Anual pe tema nicotinei – Global Forum on Nicotine (GFN).

În cadrul GFN, experți în sănătate publică, oficiali guvernamentali, analiști politici, parlamentari, cercetători, alături de consumatori, producători și reprezentanți media se întâlnesc să dezbată problemele legate de fumat, cu focus pe obiectivul final al strategiei de reducere a riscului – o lume fără boli și decese din cauza fumatului.

Concluzii

Renunțarea la fumat este una dintre cele mai importante acțiuni pe care o persoană le poate întreprinde pentru a-și îmbunătăți starea de sănătate – un lucru adevărat indiferent de vârsta sau de perioada cât a fumat.

Renunțarea la fumat îmbunătățește starea de sănătate și calitatea vieții, reduce riscul de deces prematur din cauza bolilor cardiovasculare, bolii pulmonare obstructive cronice (BPOC), cancerului și poate adăuga până la 10 ani în ceea ce privește speranța de viață. Aceasta aduce beneficii sănătății femeilor însărcinate și a fetușilor și bebelușilor acestora și reduce povara financiară pe care fumatul o adaugă persoanelor care fumează, sistemelor de sănătate și societății.

Indiferent de vârstă sau momentul când se renunță la fumat, beneficiile asupra sănătății vor fi notabile. Chiar și persoanele care au fumat mulți ani sau au fumat intens vor avea beneficii în cazul renunțării la acest obicei. Renunțarea la fumat este cea mai bună modalitate de a proteja membrii familiei, colegii de muncă și prietenii de riscurile pentru sănătate, asociate fumatului pasiv.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. https://tobaccofreelife.org/tobacco/tobacco-history/;
2. Global Burden of Disease [database].Washington, DC: Institute of Health Metrics; 2019. IHME, accessed: July 17, 2021;
3. http://ensp.network/wp-content/uploads/2021/01/RO_European-Smoking-Cessation-Guidelines_HQ.pdf;
4. 2021, April 12. Is nicotine addictive? Retrieved from https://nida.nih.gov/publications/research-reports/tobacco-nicotine-e-cigarettes/nicotine-addictive on 2022, July 19;
5. Health at a Glance: Europe 2020;
6. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/tobacco;
7. Bonomo Y., Bowes G. Putting harm reduction into an adolescent context. J. Paediatr. Child Health. 2001; 37:5–8;
8. https://www.cdc.gov/tobacco/basic_information/e-cigarettes/about-e-cigarettes.html;
9. https://tobaccofreelife.org/resources/smoking-athletes/;
10. https://www.cdc.gov/growthcharts/clinical_charts.htm;
11. https://scholar.valpo.edu/cgi/viewcontent.cgi?article=1190&context=jmms; Nicotine addiction figure citation.

Letiţia Ancuţa

farmacist

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby