Reumatism articular acut la adulți și copii. Diferențe clinice și tratament

Prin reumatism articular acut (RAA), cunoscut și sub denumirea de reumatism Bouillaud, se înțelege o patologie de natură inflamatorie, cu manifestări sistemice, care apare ca o complicație întârziată a infecțiilor streptococice, în special a celor cu Streptococcus pyogenes (streptococ β-hemolitic de grup A). Chiar dacă simptomele de reumatism articular acut sunt cantonate în special la nivelul structurii articulare, boala poate duce și la manifestări cardiace, neurologice, cutanate. Deși incidența a scăzut semnificativ în țările dezvoltate, datorită accesului rapid la antibiotice și tratament, boala continuă să reprezinte o problemă de sănătate în zonele cu acces limitat la îngrijiri medicale.

Ce este reumatismul articular acut?

Reumatismul articular acut este o afecțiune inflamatorie cauzată, în esență, de un răspuns imun anormal, la infecția anterioară cu Streptococcus pyogenes (de obicei o faringo-amigdalită). De obicei, acest răspuns imun inadecvat apare, în general, la 2 – 4 săptămâni după faringită, frecvent din cauza unei reacții încrucișate între anticorpii îndreptați împotriva bacteriei și structurile din organism. Mecanismul fiziopatologic include:

• răspunsul imun încrucișat – Streptococcus pyogenes are antigene de suprafață care seamănă forte bine din punct de vedere structural cu anumite proteine din organism. Un exemplu ar putea fi proteina M a streptococului, care este similară cu anumite proteine care pot fi găsite la nivelul miocardului, articulațiilor, pielii și sistemului nervos. Acest fenomen, care poartă denumirea de mimetism molecular, determină ca anticorpii sintetizați să atace atât bacteria, cât și propriile structuri ale organismului, ducând la inflamația mediată pe cale autoimună;
• reacția imună determină formarea de complexe imunitare care se depun în țesuturi, ducând astfel la inflamație sistemică – inflamația este localizată mai ales în țesuturile conjunctive și principalele manifestări de reumatism articular acut se fac resimțite la nivelul articulațiilor și, de cele mai multe ori, inimii. În cazuri severe de reumatism articular acut se poate ajunge la cardită reumatică, o complicație care duce la leziuni permanente ale valvelor cardiace.

Inflamația sistemică poate implica și pielea (eritem marginat și noduli subcutanați) și sistemul nervos central (coreea Sydenham). Afectarea multisistemică este un element distinctiv în ceea ce privește diagnosticul de reumatism articular acut, spre deosebire de alte afecțiuni articulare inflamatorii care, în primă instanță, se pot prezenta relativ similar.

Reumatism articular acut – cauze și factori de risc

Principala cauză care duce la reumatism articular acut este infecția cu Streptococcus pyogenes. Faringita streptococică este cel mai frecvent context clinic în care, ulterior, apar simptomele de reumatism articular acut. Totuși, și alte infecții cu streptococul β-hemolitic de grup A, cum sunt cele cutanate, pot declanșa boala, de obicei după 2-4 săptămâni de la infecția inițială. Principalii factori care cresc riscul ca o persoană să dezvolte reumatism articular acut sunt:

• infecțiile streptococice recurente – persoana cu episoade frecvente de faringită streptococică (în special), mai ales în lipsa tratamentului antibiotic prompt, are un risc relativ mai crescut de a dezvolta o astfel de complicație;
• diagnosticul de reumatism articulat acut este mult mai frecvent la copiii și adolescenții cu vârstă cuprinsă între 5-15 ani, fiind mai rar la adulți. Totuși, la adulți boala tinde să fie mult mai severă și să aibă un impact mai mare asupra funcției cardiace;
• s-a constatat că predispoziția genetică joacă un rol important. Anumite alele HLA, precum HLA-DR și HLA-DQ, sunt asociate cu un risc mai mare de reumatism articular acut.

În cele mai multe dintre cazuri, tratamentul prompt cu antibiotice previne apariția complicației. Totuși, persoanele cu infecție streptococică activă, care nu pot solicita servicii medicale sau au o infecție subclinică cu Streptococcus pyogenes (fără simptome evidente), sunt expuse riscului de a dezvolta reumatism articular acut.

Reumatism articular acut – diferențe clinice la adulți și copii

Simptomele pe care persoanele cu reumatism articular acut le prezintă sunt relativ aceleași, mai ales dacă vorbim despre aceeași categoria populațională. Totuși, trebuie avut în vedere și faptul că există particularități de prezentare când vine vorba de categorii populaționale diferite. Chiar dacă diagnosticul de reumatism articular acut este mai frecvent în rândul copiilor, și adulții pot fi afectați, așadar este necesară cunoașterea simptomelor asociate.

Reumatism articular acut la copii

Simptomele pot include următoarele manifestări, după cum urmează ele detaliate.

• Manifestări articulare

Copiii cu reumatism articular acut dezvoltă, de obicei, poliartrită migratorie, caracterizată prin inflamarea rapidă și dureroasă a articulațiilor mari (genunchi, glezne, coate, încheieturi). Devin roșii, tumefiate, sensibile la atingere, iar mișcarea este limitată. Inflamația se deplasează de la o articulație la alta, așadar este asimetrică (afectează pe rând articulațiilor). Acest tip de artrită este autolimitată și, de obicei, nu lasă sechele articulare).

• Cardita reumatică

La copii, cardita este o manifestare frecventă și e poate prezenta sub formă de pancardită (adică inflamația endocardului, miocardului și pericardului). Implicarea valvulară este comună în caz de reumatism articular acut, valvele mitrală și aortică fiind cel mai des afectate. Progresia spre boala valvulară reumatică reprezintă o complicație majoră, cu potențial debilitant.

• Coreea Sydenham

Este o altă manifestare specifică în caz de reumatism articular acut, mai frecventă la copii. Este însoțită de tulburări de coordonare motorie, mișcări involuntare, rapide și necontrolate, care au tendința de a afecta membrele și fața (ducând la ticuri nervoase și grimase). Uneori, se prezintă și cu modificări de personalitate, schimbări de dispoziție și stare.

• Manifestări cutanate

La copii pot apărea eritemul marginat și nodulii subcutanați, manifestări cutanate care ajută la stabilirea diagnosticului de reumatism articular acut. Eritemul marginat este o erupție cutanată eritematoasă, circulară, fără prurit, care se localizează mai ales pe trunchi și membre.

Reumatism articular acut la adulți

La adulți, simptomele pot include mai multe tipuri de manifestări.

• Manifestări articulare

Poliartrita migratorie poate fi mai puțin evidentă, dar durerile articulare persistente, fără însă a exista o migrare clară a acestora, sunt frecvente. Acestea tind să fie mai severe și mai durabile, în comparație cu cele întâlnite la copii, iar inflamația articulară poate persista mai mult timp și chiar după dispariția simptomelor acute.

• Cardita reumatică

La adulți, cardita reumatică asociată cu reumatism articular acut apare mai rar decât în rândul copiilor. Totuși, dacă aceasta apare, riscul de afectare valvulară permanentă este mai mare. Spre exemplu, adulții cu cardită reumatică pot dezvolta insuficiență mitrală sau aortică care necesită intervenții chirurgicale pentru a corecta disfuncția valvulară.

• Coreea Sydenham

Este rară la adulți, însă, atunci când apare, are un caracter mai ușor și tinde să fie autolimitată, fără implicații semnificative asupra calității vieții zilnice.

Prognosticul

Adulții au, în general, o evoluție mai severă a bolii, deseori datorită prezenței altor afecțiuni și a riscului crescut de leziuni valvulare ireversibile.

Tratament reumatism articular acut

Tratamentul în caz de reumatism articular acut vizează controlul infecției, ameliorarea stării de inflamație și, de asemenea, prevenirea recidivelor.

Antibiotice

Principalele medicamente pentru reumatism articular acut sunt reprezentate de antibiotice, care au rolul de a elimina infecția streptococică și caracterul de purtător faringian al streptococului. Penicilina este antibioticul de elecție în caz de reumatism articular acut, administrată fie printr-o injecție intramusculară, fie pe cale orală. În caz de alergie la penicilină, eritromicina sau alte antibiotice macrolide reprezintă alternative viabile.

Antiinflamatoarele nesteroidiene (AINS)

Pentru a ameliora simptomele inflamatorii și durerile asociate cu reumatism articular acut. Cele mai frecvent utilizate antiinflamatoare nesteroidiene sunt ibuprofenul sau naproxenul. Acestea reduc inflamația și ameliorează disconfortul, fără a afecta evoluția pe termen lung a bolii.

Corticosteroizii

În cazurile severe, corticosteroizii, cum ar fi prednisonul, pot fi necesari pentru a ameliora, spre exemplu, cardita (inflamația cardiacă). Corticosteroizii, totuși, trebuie utilizați cu precauție, din cauza efectelor secundare și riscului de recidivă odată cu întreruperea tratamentului.

Profilaxia pe termen lung

Persoanele cu antecedente de reumatism articular acut prezintă risc crescut de recidivă a bolii. De asemenea, au un risc crescut de complicații cardiace și boală cardiacă reumatismală. Drept urmare, necesită profilaxie pe termen lung pentru a se reduce riscul de reumatism articular acut. În funcție de riscul individual și de prezența afectării valvulare profilaxia poate dura de la câțiva ani, până la întreaga viață.

Referințe bibliografice:

1. Chowdhury MDS, Koziatek CA, Rajnik M. Acute Rheumatic Fever. [Updated 2023 Aug 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK594238/;
2. Acute Articular Rheumatism. E. Clive Webb Capt., A.V.C. Link: https://sci-hub.se/https://doi.org/10.1016/S0368-1742(08)80083-5;
3. Bullock J, Rizvi SAA, Saleh AM, Ahmed SS, Do DP, Ansari RA, Ahmed J. Rheumatoid Arthritis: A Brief Overview of the Treatment. Med Princ Pract. 2018;27(6):501-507. doi: 10.1159/000493390. Epub 2018 Sep 2. PMID: 30173215; PMCID: PMC6422329;
4. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9084160/pdf/southmedrec138443-0001.pdf.