Rezerva ovariană – importanța evaluării în planificarea fertilizării in vitro

Având în vedere tendințele actuale, deseori justificate, de amânare a maternității, dar și cererea tot mai mare a modalităților de reproducere asistată, evaluarea rezervei ovariene funcționale se consideră a fi un pas vital atât în estimarea ratei de succes a unei eventuale intervenții, cât și în îndrumarea specialistului spre elaborarea protocolului individualizat de stimulare foliculară. În această privință, rezerva ovariană dictează cât de fertilă este o femeie în momentul în care și-a propus să apeleze la fertilizarea in vitro, respectiv care este rata de reușită a acesteia. În cele ce urmează, vom aborda mai multe aspecte privitoare la importanța evaluării rezervei ovariene.

Ce este rezerva ovariană?

Rezerva ovariană face referire, în mod evident, la „depozitul de ovule” pe care o femeie fertilă le păstrează în ovare. Este vorba despre acele ovule funcționale care au potențialul de produce foliculi maturi din care vor fi eliberate pentru a susține ciclul menstrual normal și, eventual, pentru a fi fecundate de către spermatozoid, în vederea unei sarcini. Acest număr de ovule se apreciază în general prin aproximație, nefiind unul absolut. Cu toate acestea, de cele mai multe ori este într-o corelație directă cu cantitatea de hormon anti-Müllerian (AMH), considerat a fi un biomarker fidel pentru a aprecia și aproxima (foarte sensibil) rezerva ovariană a unei femei fertile.

Conceptul biologic de „rezervă ovariană” se bazează pe opțiunea acceptată că numărul specific de ovocite (ovule imature) din ovarele unei femei scade odată cu înaintarea în vârstă. Declinul natural este influențat de o serie de factori, cum ar fi vârsta, genetica, anumiți factori de mediu. Spre deosebire de modul în care spermatozoizii sunt generați la bărbați, rezerva ovariană a unei femei este „unidirecțională”: cu alte cuvinte, scade pe măsură ce o femeie înaintează în vârstă. Nu există o modalitate pe larg acceptată privitoare la cum poate fi evaluată rezerva ovariană și, de fapt, femei de aceeași vârstă pot avea rezervă ovariană foarte diferită și potențial fertil diferit.

Se descrie următoarea dinamică în ceea ce privește modul în care rezerva ovariană scade:

• numărul maxim de ovocite este atins încă din timpul vieții intrauterine, în cel de-al doilea trimestru de sarcină, în jurul săptămânii 20, cu aproximativ 5-7 milioane de ovocite;
• acest număr scade la aproximativ 500.000-1.000.000 de foliculi primordiali la naștere;
• la menarhă, se estimează că numai aproximativ 400.000 de foliculi mai sunt prezenți;
• acest număr continuă să scadă în primele două decenii de viață, iar rata reducerii este mult accelerată în cea de-a treia decadă de viață; până la sfârșitul acesteia, rezerva ovariană este estimată a fi mai mică de 50.000 de ovocite.

Măsurile biologice disponibile, cum ar fi măsurarea AMH, oferă doar estimări (chiar dacă sunt relativ fidele) ale numărului general de ovocite viabile pe care o femeie le are. Așadar, acestea au utilitate limitată în ceea ce privește estimarea rezervei ovariene relevante din punct de vedere clinic a unei femei care apelează la tehnici de fertilizare in vitro. Deși există teste care pot foarte bine să estimeze și să măsoare cantitatea de ovocite, calitatea acestora este mult mai importantă decât numărul lor. Din acest punct de vedere, vârsta este un marker extrem de relevant când vine vorba de aprecierea calității ovocitelor din rezerva ovariană.

Cum se estimează rezerva ovariană?

Rezerva ovariană se estimează în special prin măsurarea nivelului de AMH, adică a hormonului anti-Müllerian. Acesta este produs de celulele stratului granulos ale foliculului de creștere din ovar, având rol în reglarea maturării foliculare. Ca urmare a faptului că este sintetizat la nivelul foliculilor de creștere ovarieni, nivelul său este în directă asociere cu numărul de ovule viabile, funcționale, ale unei femei. Implicit, nivelul acestuia urmează o traiectorie specifică: va scădea de-a lungul anilor reproductivi, iar după menopauză devine nedetectabil în sânge. Concentrația sa indică statusul și potențialul fertil al femeii, fiind în corelație cu numărul de foliculi antrali.

Dincolo de faptul că estimează rezerva ovariană, o variabilă importantă în succesul unei tehnici de fertilizare in vitro, nivelul AMH poate fi folosit și pentru a evalua răspunsul la tratamentele pentru infertilitate. Spre exemplu, nivelurile scăzute de AMH, în asociere cu tratamentul pe bază de gonadotropine, indică un răspuns slab la tratament, ceea ce se traduce prin riscul crescut ca procedura de fertilizare in vitro să nu aibă succesul dorit. Cu toate acestea, succesul fertilizării in vitro nu depinde doar de rezerva ovariană, ci de multe alte variabile poate chiar cu importanță mult mai mare, cum ar fi calitatea rezervei ovariene. Calitatea este dictată mai ales de vârstă.

Importanța evaluării rezervei ovariene în fertilizarea in vitro

Rezerva ovariană este necesară a fi evaluată înainte de a se opta pentru fertilizarea in vitro. De fapt, reprezintă un prim pas de screening în momentul în care un cuplu se prezintă la clinica de fertilitate, deoarece dictează, în primul rând, potențialul fertil al unei femei. Rezerva ovariană, în esență, indică numărul de ovocite viabile și funcționale care ar putea fi folosite în alternativa de fertilizare in vitro. De exemplu, o femeie cu rezervă ovariană scăzută prezintă un risc crescut să nu fie viabilă pentru astfel de proceduri, precum și ca, odată instalată, procedura să nu ducă la sarcină. Rezerva ovariană este doar o altă variabilă care dictează prognosticul fertilizării.

Rezerva ovariană scăzută este un factor limitativ important în succesul oricărui tip de tratament al infertilității. Indică o reducere atât a cantității, cât și a calității ovocitelor la femeile de vârstă reproductivă. Scăderea rezervei ovariene poate fi asociată cu înaintarea în vârsta, așa cum se observă în mod obișnuit la femeile cu vârstă înaintată, sau poate să apară chiar și la femeile tinere, ca urmare a mai mulți factori, cum ar fi fumatul, chimio- și radioterapia, endometrioza și altele. Evaluarea rezervei ovariene și individualizarea strategiilor terapeutice (mai ales în caz de rezervă ovariană scăzută) sunt importante pentru a optimiza rata de succes a fertilizării in vitro.

De fapt, majoritatea femeilor cu rezervă ovariană scăzută vor fi nevoite să apeleze la tehnicile de fertilizare in vitro pentru a putea rămâne însărcinate. Chiar și așa, ratele de succes sunt foarte scăzute, iar pierderea sarcinii pe parcurs este adesea observată. Cu cât rezerva ovariană a femeii care apelează la fertilizare in vitro este mai mare, cu atât ratele de succes ale tehnicilor alese se consideră a fi mai mari. Rezerva ovariană poate fi măsurată prin metode biochimice (hormonul anti-Müllerian, nivelurile foliculare precoce de estradiol, hormonul foliculostimulant, FSH, sau inhibina B) și prin metode imagistice (numărarea foliculilor antrali sau volumului ovarian).

Înainte de tratamentele infertilității, mereu se va măsura rezerva ovariană. De foarte multe ori, se au în vedere nivelurile FSH. În general, femeile de aceeași vârstă, dar cu niveluri superioare de FSH, par să aibă un potențial fertil mai mic. Cu toate acestea, femeile mai tinere, cu niveluri crescute de FSH sunt adesea mai fertile decât femeile cu aceleași niveluri de FSH, dar cu vârstă mai înaintată. Drept urmare, în orice context în care se evaluează rezerva ovariană, vârsta este considerată a fi un factor predictiv mai bun al tehnicilor de fertilizare in vitro și tratamentelor, indiferent de forma lor, pentru infertilitate.

Referințe bibliografice:

1. Jirge PR. Ovarian reserve tests. J Hum Reprod Sci. 2011 Sep;4(3):108-13. doi: 10.4103/0974-1208.92283. PMID: 22346076; PMCID: PMC3276943. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3276943/
2. Ramalho de Carvalho B, Gomes Sobrinho DB, Vieira AD, Resende MP, Barbosa AC, Silva AA, Nakagava HM. Ovarian reserve assessment for infertility investigation. ISRN Obstet Gynecol. 2012;2012:576385. doi: 10.5402/2012/576385. Epub 2012 Jan 26. PMID: 22474591; PMCID: PMC3302183. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3302183/
3. Deadmond A, Koch CA, Parry JP. Ovarian Reserve Testing. [Updated 2022 Dec 21]. In: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279058/
4. Wang X, Jin L, Mao YD, Shi JZ, Huang R, Jiang YN, Zhang CL, Liang XY. Evaluation of Ovarian Reserve Tests and Age in the Prediction of Poor Ovarian Response to Controlled Ovarian Stimulation-A Real-World Data Analysis of 89,002 Patients. Front Endocrinol (Lausanne). 2021 Aug 30;12:702061. doi: 10.3389/fendo.2021.702061. PMID: 34526967; PMCID: PMC8435745. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8435745/
5. Jirge PR. Poor ovarian reserve. J Hum Reprod Sci. 2016 Apr-Jun;9(2):63-9. doi: 10.4103/0974-1208.183514. PMID: 27382229; PMCID: PMC4915288. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4915288/
6. Ulrich ND, Marsh EE. Ovarian Reserve Testing: A Review of the Options, Their Applications, and Their Limitations. Clin Obstet Gynecol. 2019 Jun;62(2):228-237. doi: 10.1097/GRF.0000000000000445. PMID: 30998601; PMCID: PMC6505459. Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6505459/