Rezolvarea chirurgicală interdisciplinară a unui caz de adenocarcinom gastric asociat cu boală coronariană și endocardită infecțioasă de valvă aortică

Dr. Horațiu Moldovan (1), Dr. Stanislav Rurac (1),
Dr. Teodor Buliga (1), Dr. Daniela Popescu (1),
Dr. Dana Mincu (1), Dr. Mihaela Crăciun (1),
Dr. Arleziana Florescu (1), Dr. Carmen Hara (1),
Dr. Gabriel Vasile (1), Dr. Antonia Ionescu (1),
Dr. Elena Rusu (2)
1. Spitalul Clinic SANADOR
2. UTM Facultatea de Medicină

Rezumat:

Este prezentat cazul unui pacient de sex masculin în vârstă de 61 de ani, cu gastrectomie totală recentă pentru tumoră gastrică hemoragică, comorbiditățile fiind importante: diabet zaharat tip II insulinodependent, hepatopatie cronică cu virus C, hipertensiune arterială stadiul II, boală renală cronică stadiul III, arteriopatie obliterantă a membrelor pelvine cu ischemie cronică stadiul IIA, boală ocluzivă aortoiliacă tip II și anemie plurifactorială. La aproximativ o lună de la intervenția chirurgicală, pacientul prezintă sindrom febril, cu sindrom inflamator important. La examenul ecocardiografic se constată insuficiență aortică severă și vegetații valvulare aortice. Hemoculturile au fost pozitive cu Staphylococcus saprophyticus. S-a stabilit diagnosticul de endocardită infecțioasă pe valva aortică (3 criterii majore: febră, vegetații valvulare, hemocultură pozitivă) și s-a instituit tratament antibiotic cu levofloxacină și vancomicină. Este evidențiată importanța abordării multidisciplinare a acestor cazuri complexe în spitalele unde sunt întâlnite toate specialitățile.

Cuvinte-cheie: tumoră gastrică, gastrectomie, endocardită de valvă aortică

Abstract:

It is brought up the case of a male patient, aged 61, with recent total gastrectomy for haemorrhagic gastric tumor, with comorbidities: type II insulin dependent diabetes mellitus, chronic C virus hepatopathy, stage II hypertension, chronic stage III renal disease, obliterary pelvic limb arteriopathy with chronic stage II ischemia, type II aortoiliac occlusive disease and pluripotential anemia. Approximately one month after the intervenion, the patient has feverish syndrome with significant inflammatory syndrome. At the echocardiographic examination, severe aortic insufficiency and aortic valvular vegetation are observed. Hemocultures were positive with Staphylococcus saprophyticus. The diagnosis of infectious endocarditis on the aortic valve was put (3 major criteria: fever, valvular vegetation, positive hemoculture) and antibiotic treatment with levofloxacin and vancomycin was established. It is revealed the importance of multidisciplinary approach to these complex cases among hospitals where all specialties are met.

Keywords: gastric tumor, gastrectomy, aortic valve endocarditis

Introducere

Endocardita infecțioasă poate complica evoluția unui pacient care este supus unei intervenții chirugicale pentru altă patologie. Începând cu procedurile stomatologice sau chirugia maxilo-facială, orice operație chirugicală poate provoca infecția valvelor cardiace. Endocardita de cord stâng este mai frecventă. Valvele cordului drept sunt mai des afectate de endocardita infecțioasă la pacienții supuși hemodializei, la utilizatorii de medicamente cu administrare intravenoasă, precum și la purtătorii de dispozitive cardiace electronice implantabile. Endocardita cordului stâng apare mai frecvent la pacienții cu comorbidități importante, care sunt supuși unor intervenții chirurgicale majore non-cardiace.

Material și metodă

Este prezentat cazul unui pacient în vârstă de 61 de ani, diabetic insulino-necesitant, cu hepatopatie cronică cu virus C, arteriopatie obliterantă a membrelor pelvine cu ischemie cronică stadiul IIA, boală ocluzivă aortoiliacă tip II și anemie plurifactorială, care a dezvoltat o tumoră gastrică sângerândă, diagnosticul oncologic fiind de adenocarcinom gastric multicentric sângerând. Din cauza caracterului sângerând al tumorilor și anemiei consecutive, pacientul a fost operat de urgență. S-a practicat gastrectomie totală cu eso-jejuno-anastomoză pe ansa I în omega și anastomoză tip Brown la piciorul ansei. Evoluția inițială în urma intervenției chirurgicale a fost favorabilă.

La aproximativ 4 săptămâni postoperator, pacientul a dezvoltat un sindrom inflamator marcat (viteza de sedimentare a hematiilor 100 mm/h, leucocitoză 20.000/mm3, proteina C reactivă 30 mg/dl, test la procalcitonină pozitiv) și febră vesperală. Examenul clinic a arătat apariția unui suflu diastolic în focarul aortic și a semnelor periferice de insuficiență aortică. S-a practicat examen ecocardiografic care a depistat prezența vegetațiilor valvulare aortice și a confirmat insuficiența valvulară aortică severă (grad IV). Hemoculturile au identificat infecția cu Staphylococcus saprophyticus.

S-a instituit tratament antibiotic cu levofloxacină și vancomicină [2]. Evoluția sub antibioterapie a fost favorabilă din punct de vedere infecțios, dar defavorabilă din punct de vedere hemodinamic. Pacientul a dezvoltat insuficiență cardiacă care a progresat până la edem pulmonar acut și  sindrom anginos cu crize repetate de repaus.

Din cauza degradării progresive a stării generale și a instalării edemului pulmonar acut, pacientul a fost transferat în ATI unde i s-a administrat tratament inotrop pozitiv cu dobutamină și levosimendan, tratament diuretic și s-au realizat investigații în vederea unei intervenții chirurgicale cardiovasculare. S-a practicat coronarografia care a indicat existența unei stenoze critice proximale a arterei descendente anterioare și existența unei stenoze critice a primei artere marginale din artera circumflexă (“left main disease”). Ecocardiografia  transesofagiană a arătat diminuarea fracției de ejecție a ventriculului stâng la 8% și existența unei zone hipokinetice la nivelul peretelui anterior al ventriculului stâng. S-a identificat existența unei perforații a cuspei noncoronare și au fost confirmate insuficiența aortică severă și prezența vegetațiilor de dimensiuni mari (~20 mm) la nivelul valvei aortice [5]. Euroscorul II calculat a fost de 33,4%.

S-a intervenit chirugical și s-a practicat înlocuirea valvulară aortică cu o proteză biologică porcină Medtronic Hancock II nr. 21 și dublu by-pass aortocoronarian cu arteră mamară internă stângă pe arteradescendența anterioară și grefon venos safen intern pe artera marginală 1 din artera circumflexă. Intraoperator a fost confirmată existența unei perforații a cuspei noncoronariene a valvei aortice, cât și prezența vegetațiilor valvulare la nivelul tuturor cuspelor [2-6].

Evoluția postoperatorie a fost lent favorabilă. Pacientul a fost sevrat de ventilatorul mecanic și extubat după 24 de ore de la operație. A necesitat tratament vasoconstrictor cu noradrenalină 3 zile și tratament inotrop pozitiv cu dobutamină 14 zile. În primele 10 zile s-au practicat 3 ședințe de hemodiafiltrare, ulterior diureza a crescut și probele renale au scăzut. La zece zile de la operație, fracția de ejecție a ventriculului stâng a crescut la 45%, iar probele inflamatorii au fost în scădere. La două săptămâni a apărut un sindrom edematos marcat prin mecanism multiplu (hipoalbuminemie, insuficiență cardiacă, sindrom inflamator) remis prin terapie diuretică, administrare de albumină și fier.

Rezultate

Pacientul a fost externat la 18 zile postoperator în condiții optime. Proteza aortică era normofuncțională, funcția ventriculului stâng mult ameliorată cu fracție de ejecție a ventriculului stâng de 50%, fără insuficiență cardiacă, fără sindrom inflamator și afebril. A continuat tratamentul antibiotic până la 6 săptămâni de la operație, în ambulator. Ulterior, pacientul a fost revăzut la o lună, 3 luni și 6 luni, starea sa fiind foarte bună.

Concluzii și discuții

Endocardita infecțioasă la nivelul valvei aortice este o complicație redutabilă la un pacient trecut recent printr-o operație majoră pentru adenocarcinom gastric în condițiile unor comorbidități importante: diabet zaharat tip II, hepatopatie cronică cu virus hepatitic C, hipertensiune arterială stadiul II, boală renală cronică stadiul III, arteriopatie obliterantă membre pelvine cu ischemie cronică stadiul IIA, boală ocluzivă aortoiliacă tip II și anemie plurifactorială. Complexitatea cazului este dată de existența ischemiei miocardice provocate de leziunile coronariene critice (“left main”) și insuficiența aortică. Lipsa simptomatologiei cardiovasculare înainte de operația la stomac sugerează relația de cauzalitate: imunitate scăzută în contextul neoplasmului gastric, intervenție chirurgicală digestivă majoră – gastrectomie totală – endocardită infecțioasă pe valva aortică. Rezolvarea cu succes a acestui caz relevă importanța echipei multidisciplinare implicate: gastroenterologie, chirugie generală, cardiologie, boli infecțioase, chirurgie cardiacă și terapie intensivă. Este astfel prezentat avantajul spitalului pluridisciplinar în abordarea acestei categorii de pacienți [1,7].

Bibliografie: 

1. Koyanagi H, Tsutsui T, Nakamura K, Endo M, Imamura E, Hashimoto A, et al: Review of one hundred and thirty-four patients with infective endocarditis with special reference to surgical management. Jpn Circ J 1983; 47: 1128-1136.
2. Arbulu A, Asfaw I: Management of infective endocarditis: Seventeen years’ experience. Ann Thorac Surg 1987; 43: 144-149.
3. Atkinson JB, Connor DH, Robinowitz M, McAllister HA, Virmani R: Cardiac fungal infections: Review of autopsy findings in 60 patients. Human Pathology 1984; 15: 935-942.
4. Rubinstein E, Noriega ER, Smberkoff MS, Holzman R, Rahal JJ Jr: Fungal endocarditis: Analysis of 24 cases and review of the literature. Medicine (Baltimore) 1975; 54: 331- 344.
5. Jaffe WM, Morgan DE, Pearlman AS, Otto CM: Infective endocarditis, 1983-1988: Echocardiographic findings and factors influencing morbidity and mortality. J Am Coll Cardiol 1990; 15: 1227-1233.
6. Fujita T, Kawazoe K, Nagata S: Infective endocarditis, present status and problems on surgical treatment. Jpn Circ J 1985; 49: 562- 569.
7. Hamada, Y., et al. (1996). „[Two cases of Candida endocarditis associated with abdominal disease].” Nihon Ronen Igakkai Zasshi 33(1): 33-37.

Dr. Horatiu Moldovan

medic primar chirurgie cardiovasculară
Spitalul Clinic Sanador