Rezolvarea unui caz de actinomicoză abdominală

Dr. Iulia Dogaru, medic specialist chirurgie , Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Apostol Andrei” Constanţa

Dr. Iulia Dogaru¹, Dr. Florin Muşat², Dr. Irina Dumitru³, Dr. Mădălina Boşoteanu³, Dr. Ionuţ Bulbuc³

1. Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Apostol Andrei” Constanţa – Secţia Chirurgie II

2. Spitalul Clinic de Urgenţă „Sf. Apostol Andrei” Constanţa – Secţia Gastroenterologie

3. UMF „Ovidius” Constanţa

Rezumat:

Actinomicoza abdominală este o boala rară, ce poate pune probleme de diagnostic, prezentarea clinică mimând alte afecţiuni. Prezentăm cazul unei femei ȋn vârstă de 18 ani, apendicectomizată ȋn urmă cu cca. 2 ani, care se internează pentru formaţiune tumorală palpabilă la nivelul fosei iliace drepte, greaţă, tulburări de tranzit şi scădere ponderală (cca. 6 kg ȋn ultima lună), simptomatologie ce a debutat ȋn urmă cu cca. o lună şi s-a accentuat progresiv. Imagistica şi colonoscopia ridică suspiciunea unei boli inflamatorii intestinale sau a unei apendicite de bont. Biopsiile evidenţiază o inflamaţie granulomatoasă cronică acutizată, ridicând suspiciunea unei actinomicoze. Evoluţia pacientei a fost favorabilă sub antibioterapie (Penicilină, Metronidazol), cu remiterea simptomatologiei.

Cuvinte-cheie: actinomicoza abdominală, apendicectomie, fosă iliacă

Abstract:

Abdominal actinomycosis is a rare disease that can raise diagnostic problems, clinical presentation imitating other diseases. We present the case of a 18-year-old woman, appendectomized 2 years ago, who arrived at the ER with right iliac fossa pain, nausea, transit disorders and weight loss (about 6 kg in the last month). Symptomatology started with approx. 1 month and has progressively increased. CT scan and colonoscopy raise the suspicion of an inflammatory bowel disease or appendicitis. Biopsies reveal a chronic granulomatous inflammation that raised the suspicion of an actinomycosis. Evolution of the patient was favorable under antibiotic therapy (Penicillin), with remission of symptomatology.

Keywords: abdominal actinomycosis, appendectomy, iliac fossa

Introducere

Actinomicoza reprezintă o afecţiune rară, determinată de o bacterie gram-pozitivă anaerobă din familia Actinomices. Ea determină o inflamaţie progresivă granulomatoasă, care de multe ori poate fi interpretată greşit ca tuberculoză sau cancer. Bacteriile se găsesc ȋn mod normal ȋn cavitatea bucală, ȋn tractul digestiv, bronhii şi aparatul genital feminin, dar ȋn diferite condiţii precum imunosupresia sau leziuni ale mucoasei se pot activa şi determina apariţia afecţiunii.

Există mai mulţi factori ce predispun la apariţia inflamaţiei [1]:

vârsta ȋntre 20 și 60 de ani;
sexul masculin (excepţie actinomicoza pelviană ȋntâlnită mai frecvent la femei);
diabetul zaharat;
intervenţiile chirurgicale recente, traumatismele (cu pierderi de substanţă), iradierea;
transplantul de plămâni sau ficat;
leucemia cu chimioterapie;
HIV-ul;
etilismul cronic;
tratamentul cu steroizi sau bifosfonaţi.

Actinomicoza abdominală apare mai ales după procese inflamatorii abdominale, neoplazii, perforaţii gastrointestinale sau corpi străini ȋn tractul digestiv sau genito-urinar, la femeile purtătoare de dispozitiv intrauterin sau după intervenţii chirurgicale recente şi reprezintă cam 20% din cazuri. Pacienţii care au ȋn antecedente apendicectomie pentru apendicită acută, mai ales cu perforaţie, reprezintă 65% din cei cu actinomicoză abdominală, manifestată ca masă tumorală palpabilă ȋn fosa iliacă dreaptă. Ea determină apariţia unei inflamaţii granulomatoase ce poate mima o boală inflamatorie intestinală, tuberculoză sau o neoplazie. Din cauza simptomelor nespecifice: tulburări de tranzit, dureri abdominale, febră, scădere ponderală, diagnosticul este de cele mai multe ori dificil. Diagnosticul de certitudine este cel anatomopatologic ce relevă prezenţa bacteriilor filamentoase gram-pozitive ȋnsoţite de o inflamaţie granulomatoasă.

Material şi metodă

Pacientă ȋn vârstă de 18 ani, apendicectomizată ȋn urma cu cca. 2 ani pentru apendicită acută cangrenoasă perforată cu peritonită pelviană, se internează de urgenţă ȋn Secţia Gastroenterologie pentru greaţă, tulburări de tranzit şi scădere ponderală (cca. 6 kg ȋn ultima lună), simptomatologie ce debutase ȋn urmă cu cca. o lună și se accentuase progresiv.

Examenul local decelează un abdomen moderat destins de volum, mobil cu respiraţia, dureros ȋn fosa iliacă dreaptă unde se palpează o formaţiune tumorală imprecis delimitată, de cca. 4 cm diametru, cu timpanism la percuţie difuz, fără semne de iritaţie peritoneală. Analizele de laborator la internare sunt nespecifice: leucocitoză moderată (leucocite = 11820/microl), uşoară anemie (hemoglobină = 10.5 g/dl), dar cu semne importante de inflamație (proteina C reactivă = 50.62 mg/dl).

Tomografia computerizată abdomino-pelviană evidenţiază o ȋngroşare circumferenţială, imprecis delimitată, cu iodofilie relativ uniformă, situată la nivelul pereţilor ultimelor anse ileale, valvulei ileo-cecale şi parţial cecului, asociază ȋngroşare de tip edematos la nivelul peretelui cecal; densificare ȋn benzi a grăsimii perilezionale asociată cu acumulări şi fuzee fluide şi adenopatii cu diametre corespunzătoare cu perete şi grosime normală, uniformă; acumulare cu densităţi fluide intraperitoneală situată la nivelul fosei iliace drepte şi fundului de sac Douglas, ridicând suspiciunea unei inflamaţii cu substrat granulomatos.

Figura 1. Aspect tomografic

Radiografia pulmonară şi testul Quantiferon TBC infirmă tuberculoza intestinală. Testele virale (AgHBs, antiHIV 1+2, anti-HAV ECL, CMV IgM, EBVIgM) sunt negative. Colonoscopia descrie cecul cu mucoasă de aspect normal, dar cu edem submucos masiv ce stenozează orificiul apendicular şi valva ileo-cecală şi fac imposibilă canularea ileală – biopsiile relevă o colită cronică acutizată (inflamaţie granulomatoasă). EnteroRMN-ul evidenţiază anse intestinale jejunale şi ileale suficient destinse de lichid; ȋngroşarea difuză a peretelui cecal ȋnsoţită de edem al ţesutului adipos pericecal; adenopatii satelite milimetrice; cadru colic suficient pregătit, fără formaţiuni ȋnlocuitoare de spaţiu evidenţiabile RM.

Se ridică suspiciunea unei actinomicoze abdominale, motiv pentru care se instituie antibioterapie (Penicilină 20 milioane UI/24 ore, Metronizadol 3 fl/zi), antiinflamatoare, antisecretoare gastrice, antialgice, cu remiterea simptomatologiei şi reluarea toleranţei digestive şi a tranzitului intestinal. Se efectuează tranzit baritat esogastroduodenal şi timp 2 ce relevă trecerea facilă a substanţei de contrast la nivel ileo-colic, colon ȋn semirepleţie cu substanța de contrast.

Figura 2. Tranzit baritat

Ȋn aceste condiţii nu se impune intervenţia chirurgicală, motiv pentru care pacienta se transferă către serviciul de Boli Infecţioase pentru continuarea antibioterapiei. La 4 săptămâni de tratament se observă clinic ameliorarea simptomatologiei şi reducerea dimensiunilor tumorii palpabile. Tomografia computerizată indică o scădere a inflamaţiei ileo-colonice.

Discuţii

Actinomicoza abdominală este o afecţiune rară, dificil de diagnosticat, ea mimând afecţiuni importante, precum neoplaziile sau bolile inflamatorii intestinale. Este necesară o suspiciune crescută a medicului curant, fiindcă testele imagistice şi de laborator nu sunt specifice. Diagnosticul de certitudine este cel anatomopatologic, care indică prezenţa inflamaţiei granulomatoase şi a bacteriilor filamentoase gram-pozitive.

Referinţe bibliografice:

WK Wong, TD Turmezei, VC Weston – Actinomycosis; BMJ (2011); 343;
M Hayasi, M Asakuma, S Tsunemi, Y Inoue et all – Surgical treatment for abdominal actinomycosis: A report of two cases; World Journal of Gastrointestinal Surgery (2010); 2 (12); 405-408;
V Cazacov, A Hotineanu, I Cucu, C Marian et all – Actinomicoza abdominala (discutii pe marginea a doua cazuri clinice); Ars Medica (2006); 3 (18);
A Ridha, N Oguejiofor, Sarah Al-Abayechi, E Njoku – Intra-abdominal actinomycosis mimicking malignant abdominal disease; Hindawi Case Report in Infectious Disease (2017), Article ID 1972023;
FME Wagenlehner, B Mohren, KG Naber, HFK Mannl – Abdominal actinomycosis; Clinical Microbiology and Infection (2003); 9 (8).