Rinosinuzitele, cauză frecventă de prezentare la medicul ORL-ist

Rinosinuzitele sunt reprezentate de un grup de boli care apar ca urmare a inflamaţiei mucoasei sinuzale asociate cu inflamaţia mucoasei nazale. Reprezintă una dintre cele mai frecvente cauze de prezentare la medicul ORL-ist, având ca mecanism de apariţie obstrucţia complexului ostiomeatal și reducerea drenajului la nivel sinuzal. Deși majoritatea sinuzitelor au un prognostic bun, trebuie avute în vedere complicaţiile posibil letale ce se pot dezvolta în lipsa unui tratament corect.

Rinosinuzitele, cauza unei infecții a tractului respirator superior

Unul dintre cele mai frecvente motive de prezentare la medicul ORL-ist, mai ales în sezonul rece, este reprezentat de sinuzită. Sinuzita este inflamarea mucoasei localizate la nivelul sinusurilor paranazale care sunt reprezentate de 4 tipuri de cavităţi pneumatice la nivelul oaselor feţei, și anume maxilar, etmoidal, sfenoidal și frontal. Ca și în cazul laringitelor, și sinuzitele se împart în funcţie de durată în acute și cronice. În ultimul timp se optează pentru termenul de rinosinuzită întrucât cele două entităţi – rinita și sinuzita – coexistă [1,2].

În înţelegerea acestor boli, un rol important îl au anatomia și fiziologia regiunii. Astfel, sinsurile sunt cavităţi tapetate cu mucoasă localizată paranazal. Funcţiile sinusurilor includ dezvoltarea masivului facial și scăderea greutăţii craniului, însă cele mai importante sunt reprezentate de ventilaţie și drenaj. Sinusurile drenează la nivelul cavităţii nazale, cele posterioare (sfenoidal și celulele etmoidale posterioare) la nivelul meatului superior, iar cele anterioare (maxilar, frontal și celulele etmoidale anterioare) la nivelul meatului mijlociu.

Rinosinuzitele acute apar de regulă ca urmare a unei infecții a tractului respirator superior, având ca agent patogen atât virusuri (mai rar), cât și bacterii precum S. pneumoniae și H. influenzae [3]. Agenții patogeni anaerobi sunt mai puţin frecvenţi și apar ca urmare a unor infecții dentare mai ales la nivelul sinusului maxilar.

În ceea ce privește simptomatologia, aceasta poate prezenta particularităţi în funcţie de sinusul afectat. Trebuie de asemenea ținut cont că în practică afectarea unui singur sinus este rară. Ca și simptomatologie generală putem avea congestie nazală, rinoree anterioară, presiune sau și durere facială, febră, tuse și senzaţie de presiune la nivelul urechilor, anosmie, cacosmie. Persistenţa mai mult de 7 zile a simptomatologiei poate duce cu gândul la o sinuzită acută [3].

Diagnosticul sinuzitei acute

Diagnosticul sinuzitei acute se pune în urma anamnezei și a examenului ORL complet. În cazul sinuzitei maxilare acute poate exista o senzaţie de tensiune și durere la nivelul fosei canine, rinoree care se poate vizualiza fie prin rinoscopie anterioară, fie la examenul endoscopic. În cazul sinuzitei frontale acute se poate observa un edem discret la nivelul pleoapei superioare, congestie conjuctivală și durere la palparea unghiului anterosuperior al orbitei. În cazul sinuzitelor posterioare (celulele etmoidale posterioare și sfenoidale) pacientul acuză tensiune orbitară profundă, cefalee localizată în vertex și/sau ceafă. Examenul obiectiv în cazul acestor sinuzite evidenţiază rinoree purulentă posterioară, mai ales la nivelul cozii cornetului nazal mijlociu sau cadrului coanal. În cazul sinuzitei etmoidale acute care poate apărea și la sugari se poate observa congestia, edemul tegumentelor comisurii palpebrale interne, dureri în regiunea nazo-orbitară și durere la palparea osului lacrimal, la rădăcina nasului. Examenul endoscopic evidenţiază secreţii purulente la nivelul meatului mijlociu și pe coada cornetului nazal inferior.

Rinosinuzitele și examenul endoscopic 

Examenul endoscopic în cazul afecţiunilor rinosinuzale a devenit indispensabil și obligatoriu pentru diagnosticarea acestor afecţiuni. Examenele imagistice clasice precum radiografia pot întări suspiciunea unei rinosinuzite acute, dar au o utilitate limitată având o specificitate mică deoarece nu pot diferenţia o sinuzită acută de alte afecţiuni sinuzale precum polipi, îngroșarea mucoasei sinuzale sau tumori. Rezonanţa magnetică și ultrasonografia pot aduce informaţii suplimentare. Examenul CT este cel mai folosit în cazul unor astfel de afecţiuni, aducând informaţii importante despre complexul ostiomeatal [3,4].

Rinosinuzitele, diagnostic diferențial

Diagnosticul diferenţial al rinosinuzitei acute se face între cea bacteriană și cea virală sau a altor cauze non-infecţioase. Sinuzitele cronice, tumorile, nevralgia de trigemen, sindromul Charlin, alergia rinosinuzală sunt alte afecţiuni ce trebuie luate în calcul.

Rinosinuzitele, prevalență, simptome și tratament

Tratamentul rinosinuzitelor acute necomplicate cu simptome moderate se face simptomatic. Corticosteroizii intranazali sunt recomandaţi atât în rinosinuzita moderată, cât și în cea severă. Se pot folosi decongestionante nazale, mucolitice, vitamina C. Antibioterapia este rezervată cazurilor cu simptomatologie severă sau care nu au răspuns la tratament simptomatic. Tratamentul chirurgical reprezentat de chirurgia funcţională endoscopică este utilizat în cazul complicaţiilor sau în cazul sinuzitelor recurente [3,4].

Rinosinuzita cronică afectează în jur de aproximativ 15-16% din populaţia adultă [3] și are un impact important asupra calităţii vieţii pacientului. Rinosinuzita cronică este definită ca o inflamare a mucoasei rinosinuzale pentru mai mult de 12 săptămâni. Ea poate apărea ca urmare a unei rinosinuzite acute sau fără a avea un eveniment prodromal evidenţiabil.

Mecanismele de apariție sunt reprezentate de disfuncţia ciliară, obstrucţia complexului ostiomeatal, din cauza unor modificări ale mucoasei sinuzale, fie din cauza unor obstacole anatomice: deviație de sept, hipertrofie de cornete nazale etc. În general, fiziopatologia este reprezentată de alterarea funcţiei ciliare, vasodilataţie și lezarea glandulară din care rezultă edemul, lipsa drenajului secreţiilor și o creștere a vâscozităţii.

Simptomatologia este reprezentată de obstrucţie nazală/congestie nazală, anosmie, hiposmie, rinoree anterioară și sau posterioară, presiune/durere la nivelul feţei. Prezenţa a două sau mai multe simptome corelate cu examenul endoscopic și modificări pe computerul tomograf sunt de regulă suficiente pentru un diagnostic de rinosinuzită cronică. Radiografiile sinusurilor, ultrasonografia pot aduce informaţii care pot îndrepta diagnosticul, dar au valoare limitată.

Tratamentul se bazează pe severitatea simptomelor. În cazul rinosinuzitei cronice moderate fără prezenţa polipozei, corticosteroizii cu administrare intranazală sunt recomandați timp de 3 luni. În cazul rinosinuzitelor cronice moderate/severe fără polipoză alături de corticosteroizii intranazali se pot asocia macrolide. În cazul polipozei bilaterale se recomandă administrarea de corticosteroizi intranazal timp de 3 luni. În cazul în care tratamentul nu are rezultate, se recomandă intervenţia chirurgicală endoscopică [3].

Sinuzita fungică

Un tip specific de rinosinuzită este reprezentat de sinuzita fungică determinată cel mai frecvent de Aspergillus. De regulă, sinuzitele fungice apar la pacienţii cu un status imunitar scăzut. Sinuzitele fungice se împart în funcţie de caracterul lor invaziv în invazive și neinvazive. Simptomatologia este asemanătoare cu cea din cadrul rinosinuzitelor bacteriene. Sinuzitele fungice neinvazive sunt reprezentate de rinosinuzita fungică alergică și fungus ball. Tratamentul de elecție este cel chirugical sub control endoscopic [3]. Sinuzita fungică  invazivă este o afecțiune gravă care apare mai ales la persoanele imunocompromise și necesită rezolvare chirugicală de urgență atât pentru diagnostic, cât și pentru excizia completă a țesuturilor afectate după  principii oncologice [5,6].

Managementul corect al sinuzitei fungice este influențat de statusul imunitar al bolnavului și este reprezentat de combinația dintre tratamentul medicamentos cu antimicotice sistemice, debridarea chirurgicală și de posibilitatea îmbunătățirii sistemului imunitar.

Rinosinuzitele – complicații

Complicaţiile rinosinuzitelor sunt relativ rare, dar vecinătatea sinusurilor cu anumite structuri importante face ca acestea să aibă un risc de morbiditate crescut, uneori chiar de mortalitate. Complicaţiile rinosinuzitelor sunt clasificate în funcţie de localizare în: locale, orbitale și intracraniale.

Complicațiile orbitale sunt reprezentate de celulita periorbitală mai ales în cazul copiilor, abcesul subperiostal cu proptoză dureroasă, abcesul orbital și tromboza sinusului cavernos. Complicaţiile intracraniene sunt reprezentate de meningită, abces epidural sau subdural și abces cerebral [5,6] .

Tratamentul complicaţiilor sinuzitelor necesită în unele cazuri un abord multidisciplinar, dintr-o echipă formată din ORL-ist, neurochirurg, infecţionist, radiolog etc. Tratamentul chirurgical constă, de cele mai multe ori, în chirurgia endoscopică sinuzală având o rată mare de succes. Uneori este nevoie de o intervenţie chirugicală clasică, craniotomie etc.

Referințe bibliografice:

1. Beers, Mark H and Porter, Robert S. The Merck Manual Of Diagnosis And Therapy. 2006.
2. Probst, Rudolf, Grevers , Gerhard and Iro, Heinrich. Basic Otorhinolaryngology A step by step learning guide. s.l. : Thieme, 2006.
3. Anniko, M, et al., et al. Otorhinolaryngology , Head and Neck Surgery. s.l. : Springer, 2012.
4. Giles, Warner, Andrea, Burgess and Suresh, Patel. Otolaryngology And Head and Neck Surgery. s.l. : Oxford Specialist Handbooks, 2009.
5. Behrbohm, Hans, Kaschke, Oliver and Nawka, Tadeus. Ear, Nose, And Throat Diseases With Head And Neck Surgery. s.l. : Thieme, 2009.
6. Flint, Paul W. Cummings Otolaryngology Head and Neck Surgery. 5. s.l. : Mosby Elsevier.

Dr. Raluca Grigore

Medic primar ORL, Spitalul Clinic Colţea București
Șef lucrări, disciplina otorinolaringologie UMF „Carol Davila”