Riscul și patologia cardiovasculară în diabetul zaharat

Dr. Oana Pop, Medic specialist diabet zaharat, nutriție și boli metabolice, Oradea

Diabetul zaharat, în special diabetul zaharat de tip 2, reprezintă un factor de risc independent ce influențeză capacitatea de manifestare a celorlalți factori de risc convenționali asociați, care prin incidența mare pot explica aproape 5% din riscul diabetului zaharat tip 2. Substratul morfopatologic dominant al bolii cardiovasculare cronice este ateroscleroza. Procesul de aterogeneză debutează în tinerețe și se complică la vârsta adultă cu tromboza.

Interacțiuni medicamentoase în diabetul zaharat

Cele mai frecvente și mai grave manifestări ale bolii cardiovasculare de natură aterosclerotică precum sindroame coronariene acute, insuficiență cardiacă, atac vascular cerebral și arteriopatie periferică reprezintă principalele cauze de mortalitate și morbiditate în întreaga lume. Substratul morfopatologic dominant al bolii cardiovasculare cronice este ateroscleroza. Procesul de aterogeneză debutează în tinerețe și se complică la vârsta adultă cu tromboza. Din punct de vedere clinic, ateorscleroza prezintă alternativ perioade asimptomatice de relativă stabilitate, respectiv perioade simptomatice de instabilitate.

Introducere [1,2]

Ateroscleroza reprezintă o stare patologică caracterizată prin formarea de structuri cu aspect de plăci – ateroame – localizate la nivelul intimei arterelor medii și mari, ai căror constituenți principali sunt reprezentați de lipide, celule inflamatorii, celule ale musculaturii netede, calciu și țesut conjunctiv. Boala evoluează progresiv, determinând reducerea semnificativă a lumenului vascular, ceea ce va duce la o irigare cu sânge defectuoasă a țesuturilor tributare arterelor afectate. Ateroscleroza poate afecta orice artere de calibru mare sau mediu precum arterele coronare, carotide, cerebrale, aorta, ramurile aortice și arterele principale care irigă extremitățile. Complicațiile ATS reprezintă principalele cauze de mortalitate în lume.

Factori de risc, cauze [1,2]

Prin factor de risc se înțelege o caracteristică a unui subiect sau a unei populații, care predispune la apariția unei afecțiuni. Pentru a putea fi inclusă în categoria factor de risc, această trăsătură trebuie să preceadă în timp, boala respectivă.

Elementul definitoriu al aterosclerozei este reprezentat de placa aterosclerotică care conține lipide (colesterol, fosfolipide localizate intracelular și extracelular), celule inflamatorii (macrofage, limfocite T, celule musculare netede), țesut conjunctiv (colagen, glicozaminoglicani, fibre elastice) trombi și depozite de calciu. Acumularea lipidelor oxidante și transformarea macrofagelor în celule spumoase încărcate cu lipide determină apariția leziunii aterosclerotice incipiente numite striuri lipidice.

Factorii de risc pentru ateroscleroză pot fi:

nemodificabili – vârstă, antecedente heredocolaterale de ateroscleroză, predominanța la sexul masculin;
modificabili dovediți – anumite dislipidemii care cresc colesterolul total sau LDL-colesterolul fie scad HDL-colesterolul; fumat, diabet zaharat, hipertensiune arterială;
modificabili în curs de evaluare – infecția cu Chlamydia pneumoniae, nivel crescut de PCR, hiperhomocisteinemie, polimorfisme ale 5 lipooxigenazei, stări protrombotice.

Dislipidemia – stimulează sinteza de molecule de adeziune și citokine inflamatorii ce se pot comporta ca antigene, activând un răspuns imun local mediat de limfocitele T, astfel încât se accentuează răspunsul imun mediat de limfocite T respectiv procesul inflamator de la nivelul peretelui arterial.

HDL – scade riscul de ateroscleroză, efectul protector are la bază transportul local de enzime antioxidante, care degradează și neutralizează lipidele oxidate.

Hipertrigliceridemia – are un rol complex, însă nu este clar dacă se desfășoară independent de rolul celorlalte disfuncții lipidice;

HTA – produce inflamație vasculară printr-un mecanism mediat de angiotensina II.

Diabetul determină formarea unor produși de glicare avansată care la rândul lor cresc producția endotelială de citokine proinflamatorii. Stresul oxidativ și radicalii liberi de oxigen, factori întâlniți mai frecvent la pacienți cu diabet zaharat produc leziuni endoteliale directe și favorizează aterogeneza. Fumul de țigară conține nicotină și alte substanțe chimice toxice față de endoteliul vascular. Fumatul, inclusiv fumatul pasiv, crește reactivitatea plachetară, (stimulând probabil formarea de trombi plachetari), nivelul plasmatic de fibrinogen și hematocrit (consecința fiind creșterea vâscozității sângelui). De asemenea, crește LDL-ul și scade HDL-ul, iar totodată stimulează vasoconstricția, fenomen foarte periculos în cazul stenozelor cauzate de ateroscleroză. În decurs de o lună de la renunțarea la fumat, HDL-ul crește cu 6-8 mg/dl. Creșterea PCR reprezintă un factor predictiv pentru producerea evenimentelor ischemice. Poate indica risc crescut de rupere a unei plăci aterosclerotice, derularea unui proces de ulcerare sau tromboză a plăcii sau creșterea activității limfocitelor și macrofagelor.

Particularități ale aterosclerozei la diabetici [2]

Formarea leziunilor aterosclerotice reprezintă un proces extrem de dinamic, viteza lui depinde de echilibrul dintre factorii ce promovează aterogeneza și cei care o inhibă, precum intrarea și ieșirea lipoproteinelor și leucocitelor, în și din peretele arterial, proliferarea și moartea celulară cu producerea și resorbția matricei extracelulare, precum și neovascularizația și calcificarea plăcii. Lipidele au un rol evident în promovarea aterogenezei, dar ele sunt aterogene numai în relație cu activitatea structurilor parietale. Diabetul zaharat intervine în aterogeneză prin anomalii funcționale ale peretelui arterial, hiperinsulinemie și hiperglicemie.

Anomalii funcționale ale peretelui arterial la pacientul cu diabet zaharat

La persoana care suferă de diabet se observă o serie de anomalii funcționale ale peretelui arterial, mai precis la nivel endotelial.

Endoteliul arterial normal prezintă ca funcții importante, funcția de:

barieră – se opune extravazării proteinelor circulante;
anticoagulantă;
control al contractilității arteriale, contribuind la reglarea calibrului arterial, a rezistenței periferice și în ultimă instanță a presiunii arteriale și a perfuziei tisulare.

Diabetul zaharat tip I dar și tip II, dar și alți factori de risc specifici în diabetul zaharat tip II – HTA, dislipidemie, obezitate abdominală, insulinorezistență – perturbă integritatea funcțională a acestor structuri în mai multe sensuri:

alterarea vasodilatației mediate de endoteliu – în mod normal endoteliul are capacitatea de a sintetiza substanțe vasoactive care au un efect vasodilatator ( NO și PGI2) și vasoconstrictor (endotelina-1). În diabet este afectată vasodilatația dependentă de endoteliu, și se constată existența unei concentrații scăzute de NO și PGI2 și crescută de endotelină-1;
creșterea adezivității endoteliale – cauzată de sinteza în cantitate mare a VCAM-1 și a selectinei-E, declanșată de interacțiunea produșilor finali de glicozilare avansată cu receptorii lor specifici;
favorizarea procesului de coagulare – creșterea concentrației PAI-1 și a expresiei factorului tisular, precum și prin scăderea nivelului NO și PGI2, cu rol important în evoluția plăcii de aterom;
creșterea permeabilității capilare – ceea ce permite lipoproteinelor plasmatice și unor proteine să pătrundă în spațiul subendotelial și în tunica medie, compromițând astfel elasticitatea arterială și favorizând aterogeneza.

Hiperinsulinismul

Mecanismul prin care hiperinsulinismul accelerează ateriogeneza constă în inducerea unei disfuncții endoteliale precoce, în stimularea proliferarii CMN vasculare și în acțiunea asupra metabolismului lipidic. Se poate spune că insulina reprezintă un factor modulator al concentrației de Lp(a). Kuusi și colaboratorii au constatat că administrarea ei la pacienții cu diabet zaharat tip 2 determină creșterea concentrației Lp(a), când valorile de pornire au fost mai mici de 30 mg/dl și nu o modifică când valorile inițiale au fost mai mari de 30 mg/dl.

Hiperglicemia

Se știe că în condiții de hiperglicemie cronică, metabolismul proteic este profund alterat. Glicozilarea neenzimatică a proteinelor este proporțională cu concentrația glucozei din sânge și cu durata hiperglicemiei.

Mituri despre diabet

Controlul riscului cardiovascular [2]

Riscul cardiovascular poate fi diminuat sau chiar scăzut atunci când se realizează intervenții simultane, intensive și precoce asupra:

stilului de viață;
tensiunii arteriale;
dislipidemiei;
isglicemiei.

Optimizarea stilului de viață

renunțarea la fumat;
greutate optimă – IMC < 25 kg/m², circumferința abdominală sub 80 cm la femei, sub 94 cm la bărbați;
activitatea fizică – peste 150 de minute săptămânal;
alimentație sănătoasă.

Managementul HTA

Prin controlul HTA se pot controla și preveni 20-40% dintre evenimentele cardiovasculare acute.

Managementul dislipidemiei

derivați de acizi de Omega-3;
statine;
fibrați;
rezine – sechestranți ai acizilor biliari.

Cuantificarea riscului cardiovascular este importantă, nu numai pentru prevenția unor evenimente acute și aprecierea prognosticului vital, ci și pentru instituirea precoce a unei prevenții eficiente a aterosclerozei. Atât diabetul zaharat cât și dislipidemiile prezintă un risc cardiovascular crescut, atât prin ele însele cât și prin factorii de risc frecvent asociați.