Rolul chirurgiei în tratamentul apneei obstructive în somn

Rezumat:

Apneea obstructivă în somn este o patologie frecventă care afectează un procent alarmant din populația adultă în societatea modernă. Este reprezentată de episoade repetate de apnee și de hipopnee care apar în timpul somnului. Există o serie de studii care arată legături strânse între apneea obstructivă în somn și hipertensiunea arterială, insuficiența cardiacă, accidentul vascular cerebral, dar și diabet zaharat și obezitate.

Tratamentul standard pentru apneea obstructivă în somn este conservator, fiind reprezentat de tratamentul cu CPAP (Continuous Positive Airway Pressure), cu rezultate bune în general. Există totuși situații în care acest tratament nu poate fi folosit, este refuzat de pacienți sau nu este suficient pentru a îmbunătăți somnul. În aceste cazuri, există o serie de metode chirurgicale care pot fi folosite pentru tratament sau care pot favoriza și îmbunătăți folosirea CPAP. Scopul acestei lucrări este de a sublinia avantajele tratametului chirurgical pentru apneea obstructivă în somn.

Cuvinte-cheie: apnee obstructivă în somn, somn, intervenție chirurgicală

Abstract:

Obstructive sleep apnea is a frequent pathology affecting an alarming number of adult patients in modern society. It is represented by repeated episodes of apnea ad hypopnea, which appear during sleep. There are numerous studies which show the relationship between obstructive sleep apnea and arterial hypertension, cardiac insufficiency, stroke, but also diabetes mellitus and obesity. The standard treatment for obstructive sleep apnea is conservative using CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) with generally good results. There are still some cases in which the treatment cannot be used, it is not accepted by patients, or it is not enough for favorable outcome. In these cases, there are a series of surgical therapies which can be used for treatment, or that can ease the use of CPAP. The goal of this paper is to underline the advantages of surgical treatment for obstructive sleep apnea.

Keywords: obstructive sleep apnea, OSAHS, surgery

Apneea obstructivă în somn (AOS), cunoscută și ca sindrom de apnee-hipopnee obstructivă în somn (OSAHS – obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome), este o problemă importantă de sănătate, care afectează între 2 şi 4% din populația adultă de sex feminin și între 4 şi 6% din populația adultă de sex masculin [1,2]. Studiile recente au arătat că AOS are o prevalență de aproximativ 26% la indivizii cu vârsta între 20 şi 70 de ani [1,3].

Apneea obstructivă, introducere

Din punct de vedere al complicațiilor, AOS este cunoscută ca fiind asociată cu o scădere importantă a calității vieții, somnolență excesivă, dar și cu un risc crescut de a dezvolta boli cardiovasculare (hipertensiune arterială, boală coronariană ischemică, boli cerebro-vasculare) [1,3-5]. Tratamentul de elecție pentru AOS moderată-severă este terapia cu presiune pozitivă continuă (CPAP). Dificultatea este reprezentată de faptul că lipsa de complianță la tratamentul cu CPAP este observată la 46-85% din cazuri [6,7]. În cazurile în care apare din diferite motive lipsa de complianță la tratamentul cu CPAP, există metode de tratament chirurgical care pot reprezenta soluții favorabile.

Deoarece AOS poate fi determinată de obstrucții în diferite regiuni anatomice (cel mai frecvent, văl palatin, bază de limbă), localizarea regiunii obstructive este foarte importantă. Importanța acesteia a fost subliniată de studii care au arătat că rezultatele după uvulo-palato-faringo-plastie (UPPP), procedeul cel mai folosit în trecut pentru pacienții neselectați, au fost nefavorabile [8]. Modern, odată cu introducerea diagnosticului topografic al obstrucției, tehnicile chirurgicale au evoluat și sunt acum țintite și specifice pentru diferitele regiuni anatomice, dar și individualizate pentru fiecare pacient în parte.

Chirurgia pentru apneea obstructivă în somn (AOS)

Este cunoscut faptul că evenimentul fiziopatologic al AOS este reprezentat de colabarea obstructivă a căilor respiratorii superioare, determinând apnee. La nivelul faringelui, cele mai frecvente regiuni unde apare acest fenomen sunt reprezentate de vălul palatin pereții laterali ai faringelui, amigdalele palatine și baza de limbă. Au fost descrise fenomene de colaps și la nivelul laringelui, determinate în special de epiglotă [9]. Există, de asemenea, o componentă importantă a AOS determinată de obstrucția de la nivelul regiunii rinosinusale.

Tratamentul chirurgical modern pentru AOS este personalizat pentru fiecare pacient în parte, după un diagnostic clinic și endoscopic, care permite identificarea clară a regiunii sau regiunilor care determină obstrucția. Este important de știut că în unele cazuri există colaps la nivelul mai multor regiuni, astfel încât chirurgia trebuie să urmărească tratamentul acestora, combinat sau etapizat. Tehnicile chirurgicale pentru apneea în somn pot fi împărțite în tehnici minim-invazive, ca acelea cu radiofrecvență, și tehnici chirurgicale clasice.

Tehnicile chirurgicale minim-invazive cu radiofrecvență pentru AOS sunt folosite pentru majoritatea locurilor de obstrucție (nas, văl palatin, amigdale palatine, bază de limbă), cu rezultate bune pentru pacienții selectați [10]. Avantajul acestor tehnici este în primul rând faptul că sunt minim-invazive, nu necesită internare și spitalizare de lungă durată, sunt nedureroase, iar recuperarea este rapidă, asftel încât reintegrarea socială este facilă.

Poate cel mai intens au fost studiate tehnicile chirurgicale asupra vălului palatin și bazei de limbă, regiunile cel mai frecvent implicate în apariția AOS. Pornind de la UPPP clasică, au fost dezvoltate o serie de alte procedee care au același scop, de a rigidiza și scurta vălul palatin, dar și de a crește dimensiunile istmului orofaringian. Au fost descrise și sunt folosite UPPP clasică, cu LASER, cu radiofrecvență, procedee de rigidizare velară cu diferite tipuri de implant, radiofrecvență etc.

Folosite ca singură metodă de tratament, tehnicile chirurgicale asupra vălului palatin au efecte bune pe termen scurt și sunt indicate pentru AOS ușoară-moderată și pentru sforăitul habitual. Rezultatele sunt mult mai bune atunci când sunt combinate cu alte tehnici chirurgicale, asupra nasului sau bazei de limbă [10].

Chirurgia bazei de limbă este intens studiată în ultimii ani, având rezultate deosebit de bune în tratamentul AOS. Tehnicile minim-invazive asupra bazei de limbă sunt reprezentate de cele cu radiofrecvență și LASER. Reducerea bazei de limbă cu radiofrecvență este o procedură care se practică în condiții de cabinet, în anestezie locală, cu rezultate favorabile pentru cazurile selectate.

Tehnicile chirurgicale complexe asupra bazei de limbă sunt reprezentate de cele care folosesc coblația și de chirurgia robotică transorală asupra bazei de limbă (TORS – trans-oral robotic surgery). Acestea au, se pare, cele mai bune rezultate, însă sunt asociate cu posibile complicații postoperatorii mai severe [11]. Deoarece s-a observat că obezitatea este unul din factorii principali care determină AOS, tratamentul acesteia și în special chirurgia bariatrică au rezultate foarte bune pentru ameliorarea acesteia [12-14].

Concluzii

Tratamentul de primă intenție pentru AOS este conservator, folosind CPAP sau variantele acestuia. Totuși, în cazul pacienților necomplianți la tratamentul conservator sau la care nu se poate aplica acest tratament, trebuie luată în considerare chirurgia somnului. Chirurgia pentru pacienții cu AOS nu este standardizată ca urmare a numărului crescut de factori care pot să determine această patologie.

Astfel, tratamentul multimodal al AOS ar trebui să fie principiul folosit pentru a obține cele mai bune rezultate. Noul standard de aur pentru tratamentul AOS ar trebui să fie colaborarea interdisciplinară între medicii pneumologi, chirurgi ORL, chirurgi OMF și chirurgi de chirurgie bariatrică, pentru a găsi schemele cele mai bune de tratament pentru fiecare pacient în parte.

Bibliografie:

1. Vanessa Zerpa Zerpa, Marina Carrasco Llatas, Gabriela Agostini Porras, Jose Dalmau Galofre. Drug induced sedation endoscopy versus clinical exploration for the diagnosis of severe upper airway obstruction in OSAHS patients. Sleep Breath (2015) 19:1367-1372.
2. Young T, Finn L. Epidemiological insights into the public health burden of sleep disordered breathing: sex differences into survival among sleep clinic patients. Thorax (1998) 53(suppl 3): 16-19.
3. Dempsey JA, Veasey SC, Morgan BJ, O’Donnell CP. Pathophysiology of sleep apnea. Physiol Rev (2010) 90:47–112.
4. Young T, Finn L, Peppard PE. Sleep disordered breathing and mortality: eighteen-year follow-up of the Wisconsin sleep cohort. Sleep (2008) 31:1071–1078.
5. Young T, Palta M, Dempsey J. Burden of sleep apnea: rationale, design, and major findings of the Wisconsin Sleep Cohort study. WMJ Off Publ State Med Soc Wisconsin (2009) 108:246–249.
6. Pieters T, Collard P, Aubert G. Acceptance and longterm compliance with nCPAP in patients with obstructive sleep apnoea syndrome. Eur Respir J (1996) 9:939–944.
7. Richard W, Venker J, den Herder C et al (2007) Acceptance and long-term compliance of nCPAP in obstructive sleep apnea. Eur Arch Otorhinolaryngol (2007) 264:1081–1086.
8. Caples SM, Rowley JA, Prinsell JR. Surgical modifications of the upper airway for obstructive sleep apnea in adults: a systematic review and meta-analysis. Sleep (2010) 33:1396–1407.
9. Vicini C, De Vito A, Benazzo M, Frassineti S, Campanini A, Frasconi P, Mira E. The nose oropharynx hypopharynx and larynx (NOHL) classification: a new system of diagnostic standardized examination for OSAHS patients. Eur Arch Otorhinolaryngol (2012) 269:1297-1300.
10. De Vito A, Frassineti S, Panatta ML, Montevecchi F, Canzi P, Vicini C. Multilevel radiofrequency ablation for snoring and OSAHS patients therapy: long-term outcomes. Eur Arch Otorhinolaryngol (2012) 269: 321-330.
11. Cammaroto, G., Montevecchi, F., D’Agostino, G. et al. Eur Arch Otorhinolaryngol (2016). doi:10.1007/s00405-016-4112-4.
12. Maciel Santos, M.E.S., Rocha, N.S., Laureano Filho, J.R. Obstructive Sleep Apnea–Hypopnea Syndrome – The Role of Bariatric and Maxillofacial Surgeries. OBES SURG (2009) 19: 796. doi:10.1007/s11695-008-9773-7.
13. Fritscher LG, Canani S, Mottin CC. Bariatric surgery in the treatment of obstructive sleep apnea in morbidly obese patients. Respiration. (2007) 74(6):647–52.
14. Santiago-Recuerda A, Gómez-Terreros FJ, Caballero P, et al. Relationship between upper airway and obstrutive sleep apnea-hypopnea syndrome in morbidly obese women. Obes Surg. (2007)17:689–97.

Dr. Ioan Alexandru Bulescu

Medic Specialist ORL