Rolul exercițiului fizic în managementul depresiei și al anxietății

‘‘In order for man to succeed in life, God provided him with two means: education and physical activity. Not separately, one for the soul and the other for the body, but for the two together. With these two means, men can attain perfection.’’ – Plato, fourth century BC

Cuprins

Depresia: introducere

Anxietatea: introducere

Rolul exercițiului fizic în prevenirea depresiei

Rolul exercițiului fizic în prevenirea anxietății

Rolul exercițiului fizic în tratamentul depresiei

Rolul exercițiului fizic în tratamentul anxietății

Mecanisme implicate în beneficiile exercițiului fizic în managementul depresiei și al anxietății

Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu depresie și anxietate

Concluzii

Bibliografie

Depresia și anxietatea sunt tot mai frecvent întâlnite în practica medicală, afectând milioane de pacienți din toată lumea. Tratamentul acestora este variat și eficace în diverse proporții. Este cunoscut rolul benefic al activității fizice pentru sănătate, absența acesteia putând avea efecte negative asupra unei populații, prin creșterea incidenței și prevalenței diverselor patologii: boală coronariană ischemică, diabet, hipertensiune, obezitate, cancer și alte cauze de mortalitate și morbiditate.

Mai mult, exercițiul fizic face parte din schemele de tratament și de reabilitare ale unei palete largi de patologii.  În plus, s-a demonstrat o asociere între lipsa activității fizice regulate și dezvoltarea tulburărilor de ordin psihic. Există studii clinice și epidemiologice care demonstrează beneficiile exercițiului fizic nu doar în controlul simptomelor de depresie și anxietate, dar și în prevenirea apariției acestora.

Pentru început, este necesară definirea termenilor de activitate fizică și sport:

• Activitatea fizică = orice tip de activitate care duce la contracția musculară și consum de energie; cuprinde activitățile zilnice, printre care și cele casnice;
• Sportul/Antrenamentul = reprezintă o mișcare plănuită, repetitivă și structurată a corpului, executată cu scopul îmbunătățirii sau menținerii formei fizice.

Ghidurile de recomandări ale exercițiului fizic au variat în ultima perioadă; în 1990, American College of Sports Medicine recomandă 3-5 sesiuni de exercițiu fizic pe săptămână. După 1995, se recomandă practicarea exercițiului fizic de intensitate moderată pentru cel puțin 30 de minute în fiecare zi, iar, pe lângă exercițiul fizic, se subliniază și rolul și importanța activității fizice (mers, grădinărit, treburi casnice) în menținerea stării de sănătate. În prezent, Organizația Mondială a Sănătății recomandă pentru un adult cel puțin 150 de minute de exercițiu fizic de intensitate moderată pe săptămână [1,2,3].

Depresia: introducere

Asociația Americană de Psihiatrie recunoaște în Manualul de Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mintale patru categorii de tulburări de dispoziție:

• depresia (minoră, moderată, majoră);
• tulburarea bipolară sau maniaco-depresivă;
• tulburări de dispoziție cauzate de o patologie medicală;
• tulburări de dispoziție induse de substanțe.

Prevalența depresiei în populația generală variază între 6% și 20% [4]. Rata depresiei majore a avut o creștere liniară în ultima jumătate de secol; în anul 2000, WHO (World Health Organisation) a plasat tulburările depresive pe locul patru în clasamentul celor mai răspândite boli la nivel mondial, iar după anul 2020 se consideră că depresia va ajunge pe locul doi, după patologiile cardiace, în clasamentul condițiilor cauzatoare de mortalitate și morbiditate.

Se consideră că un pacient suferă un episod depresiv major atunci când acesta are o dispoziție depresivă și o pierdere a interesului și plăcerii pentru activitățile normale în majoritatea timpului pentru cel puțin două săptămâni. Acestea se pot asocia cu alte simptome, precum pierderea apetitului, tulburări de somn, nivel scăzut de energie, dificultăți de concentrare, scăderea libidoului și, adesea, gânduri de suicid. Uneori, simptomele depresive pot fi mascate de agitație și anxietate. În general, depresia nu este considerată un episod depresiv major când survine după o suferință, precum decesul unei persoane apropiate, ce a avut loc în ultimele două luni sau după consumul de substanțe, medicamente sau dacă apare în cadrul unei patologii de ordin medical, precum cancer, boli cardiace, diabet, boli neurologice.

Anxietatea: introducere

Anxietatea cuprinde o gamă largă de simptome, definindu-se în general prin sentimente de neliniște și îngrijorare acompaniate de agitație, tensiune psihică și activarea sistemului nervos autonom. O distincție trebuie făcută între simptomele anxioase tranzitorii și tulburările anxioase, care reprezintă un grup de patologii de ordin psihiatric caracterizate prin anxietate cronică excesivă.

Tulburările anxioase sunt următoarele:

• fobii;
• tulburări de panică;
• tulburarea obsesiv-compulsivă;
• sindromul de stres posttraumatic;
• tulburările de anxietate generalizate.

Tulburările anxioase sunt destul de frecvente, având o prevalență de aproximativ 4% la sexul feminin și de 2% la sexul masculin. Mai mult, se consideră că 20% din oameni vor resimți una sau mai multe dintre simptomele diverselor tulburări anxioase cel puțin o dată în viață [4]. Tulburările de anxietate cunosc un debut al simptomelor în jurul vârstei de 15 ani, persistând în general pe parcursul întregii vieți și se asociază de obicei cu numeroase comorbidități fizice și psihice, în special cu depresia.

Rolul exercițiului fizic în prevenirea depresiei

Peste 100 de studii de cohortă, desfășurate de-a lungul a mai multor decenii, au demonstrat că exercițiul fizic regulat are beneficii substanțiale în prevenirea apariției simptomelor depresiei. Cu toate acestea, este încă neclar conturat rolul exercițiului fizic în prevenirea declanșării altor tipuri de tulburări de dispoziție. În studiile publicate cu privire la depresie, există o reducere constantă ratei de apariție a depresiei la persoanele active fizic comparativ cu adulții sedentari, după ajustarea propice a factorilor de risc precum, vârsta, fumatul, comorbidități, venit.

Studiile cross-secționale au demonstrat în mod constant o asociere puternică între activitatea fizică regulată și o stare psihică bună; exercițiul fizic constant corelându-se cu o rată scăzută a prevalenței și incidenței depresiei la toate grupele de vârstă, atât la adolescenți, cât și la vârstnici. Cu toate acestea, cuantificarea exercițiului fizic și a simptomelor depresive poate fi ambiguă în ceea ce privește relația cauză-efect în studiile cross-secționale; de aceea, studii longitudinale prospective sunt necesare pentru caracterizarea completă a asocierii dintre exercițiul fizic și tulburările psihice. Studiile prospective longitudinale nu sunt numeroase în momentul actual în literatura de specialitate, însă un studiu realizat în 2007 ce a inclus 2.500 de adolescenți și adulți tineri urmăriți pe parcursul a patru ani a descris faptul că subiecții activ fizic au avut o rată substanțial mai mică a incidenței tuturor tulburărilor de ordin psihiatric comparativ cu grupul control de pacienți inactivi fizic [5].

Rolul exercițiului fizic în prevenirea anxietății

Studiile cross-secționale și prospective de cohortă demonstrează faptul că exercițiul fizic regulat are un rol protector atât în ceea ce privește declanșarea simptomelor de anxietate, cât și în controlul acestora [6]. În US National Comorbidity Study, exercițiul fizic regulat se asociază cu o diminuare de aproximativ 43% a ratei de tulburare anxioasă diagnosticată. După ajustarea potrivită a variabilelor socio-demografice, rata s-a redus la 28% [7]. Aceste procente au fost susținute și de studii epidemiologice realizate în Australia și în Germania [8,9]. Conform lor [7], există o asociere semnificativă din punct de vedere statistic între absența exercițiul fizic regulat și depresia majoră, anxietate, fobia socială, fobia specifică și agorafobia.

Exercițiul fizic are beneficii importante nu doar cu privire la întârzierea apariției simptomelor depresivo-anxioase, ci și în tratamentul acestora, odată instalate. Studiile realizate înainte de anul 2000 au demonstrat efectul pozitiv al exercițiului fizic în managementul depresiei și al anxietății, însă, din cauza variatelor lipsuri metodologice, aceste au fost intens criticate, scăzând astfel entuziasmul referitor la implementarea exercițiului fizic în tratamentul de rutină al acestor tulburări psihice. Totuși, după anul 2000, s-au desfășurat numeroase studii clinice controlate ce au descris rezultatele benefice ale prescrierii exercițiului fizic în tratamentul tulburărilor depresive și anxioase.

Rolul exercițiului fizic în tratamentul depresiei

S-a demonstrat faptul că exercițiul fizic:

• contribuie la controlul simptomelor depresive;
• crește rata de răspuns la medicația antidepresivă;
• duce la reducerea dozelor de medicamente antidepresive;
• în depresia minoră și moderată are efecte comparabile cu psihoterapia, în unele cazuri chiar și cu medicația antidepresivă;
• scade rata recăderilor episoadelor depresive.

Exercițiul fizic regulat are un efect pozitiv asupra ratei de incidență a depresiei, dar și asupra tratamentului în faza acută și pe termen lung a simptomelor depresive, odată apărute. Exercițiul fizic are beneficii atunci când este prescris în paralel cu tratamentul clasic medicamentos, combinat cu diferitele forme de terapie, precum terapia cognitiv-comportamentală și terapia interpersonală. Este încă insuficient conturat mecanismul prin care sportul îmbunătățește simptomele de depresie, acesta implicând atât factori de ordin psihologic, precum creșterea controlului emoțiilor și gândurilor, îmbunătățirea încrederii în sine și a autocontrolului, cât și mecanisme neuroimunologice, precum modificări la nivelul neurotransmițătorilor și a endorfinelor.

Rezultatele studiilor controlate randomizate demonstrează faptul că exercițiul fizic reduce numărul și severitatea simptomelor depresive atât la pacienții diagnosticați cu depresie, cât și la cei non-depresivi, care se confruntă tranzitoriu cu simptome de ordin depresiv. Magnitudinea efectului este, în general, cu aproximativ 40-50% mai mare comparativ cu placebo sau cu alte tratamente non-farmacologice. Scăderea numărului și severității simptomelor de depresie odată cu efortul fizic regulat este mai semnificativă la persoanele de sex feminin comparativ cu cele de sex masculin, însă bărbații au fost mai puțin studiați, având în vedere că depresia cunoaște o rată de incidență și prevalență mai ridicată la femei.

Există studii în literatura de specialitate care susțin faptul că exercițiul fizic are rezultate comparabile cu tratamentul standard al depresiei (farmacoterapie, psihoterapie). Spre exemplu, un studiu realizat la începutul prezentului secol a demonstrat că 16 săptămâni de exercițiu fizic la pacienții vârstnici cu depresie majoră a fost la fel de benefic precum tratamentul cu sertralină. Mai mult, rata de recădere la 10 luni a fost semnificativ mai mică la grupul activ fizic (8%) comparativ cu grupul tratat cu sertralină (38%) sau cu grupul cu tratament combinat – sertralină și efort fizic (31%) [10,11]. În plus, sportul poate avea rezultate asemănătoare cu psihoterapia cognitiv-comportamentală, așa cum a fost descris în diverse studii. În ceea ce privește tipul de activitate fizică recomandată, se consideră că ambele tipuri de sport, aerob (ex: alergat) și anaerob (ex: ridicarea greutăților) au aceleași rezultate în controlul pe termen scurt și lung a simptomelor depresive.

Rolul exercițiului fizic în tratamentul anxietății

Studiile, mai puțin numeroase ca în cazul depresiei, demonstrează faptul că exercițiul fizic:

• are efect anxiolitic, chiar dacă la începutul efortului, datorită activării sistemului nervos simpatic, poate avea efect anxiogen;
• crește răspunsul la psihoterapie;
• are efecte asemănătoare terapiilor de relaxare;
• poate avea rezultate comparabile cu psihoterapia.

S-a demonstrat prin mai multe studii implicând subiecți cu grade ridicate de anxietate că exercițiul fizic reduce simptomele de anxietate, cel puțin tranzitoriu, imediat după terminarea efortului. Majoritatea cercetărilor au arătat un efect benefic cu un răsunet clinic semnificativ al sportului în anxietate. În schimb, legătura dintre efortul fizic și controlul anxietății cronice pe termen lung este încă insuficient conturată, deoarece studiile publicate au fost realizate pe un număr relativ mic de pacienți cu tulburări de anxietate, dar și schimbarea repetitivă a criteriilor de diagnostic al tulburărilor de anxietate contribuie la îngreunarea realizării și interpretării rezultatelor diverselor cercetări.

Există lucrări convingătoare în ceea ce privește agorafobia, atacurile de panică și sindromul de stres posttraumatic, puțin mai numeroase fiind cele referitoare la fobia socială sau la tulburarea anxioasă generalizată. Nu există date convingătoare despre relația dintre intensitatea și frecvența exercițiului fizic, pe de o parte, și numărul și severitatea simptomelor de ordin anxios, pe de altă parte. Se consideră că antrenamentul de tip aerob este mai benefic decât cel anaerob la persoanele cu anxietate generalizată, acesta având, în unele cazuri, efecte comparabile psihoterapiei. O lucrare ce a comparat efectele exercițiului fizic cu cele ale tratamentului cu clomipramină și cu placebo la pacienții cu tulburări de anxietate a subliniat faptul că, deși efectul clomipraminei se instalează mai rapid, ambele tratamente au efecte asemănătoare pe termen lung, rezultate semnificativ mai bune decât placebo [12].

O particularitate a prescrierii exercițiului fizic pentru managementul anxietății o reprezintă faptul că la persoanele anxioase sportul poate avea inițial un efect anxiogen, care poate declanșa chiar și un atac de panică, prin activarea bruscă a sistemului nervos simpatic în timpul unui efort fizic de intensitate ridicată.

Mecanisme implicate în beneficiile exercițiului fizic în managementul depresiei și al anxietății

Încă insuficient conturate, se consideră că rolul efortului fizic în controlul depresiei și al anxietății este exercitat prin două categorii de mecanisme – psihologice și neurobiologice [13,14].

Mecanisme psihologice

Exercițiul fizic aduce beneficii în managementul problemelor mai sus menționate, astfel:

• reduce nivelul de stres emoțional;
• menține un nivel ridicat de energie în organism;
• contribuie la buna-dispoziție și la starea emoțională pozitivă;
• întărește încrederea în sine;
• crește stima de sine;
• îmbunătățește calitatea somnului.

Mecanisme neurobiologice

În timpul efortului fizic, în organism au fost descrise niveluri crescute de:

• serotonină;
• endorfine;
• endocanabinoizi;
• norepinefrină;
• BDNF (Brain-Derived Neurotrophic Factor).

Concomitent, are loc o scădere a nivelului de:

• Cortizol;
• ACTH;
• TNF-a;
• IL-1b;
• IL-6.

În paralel, se consideră că efortul fizic are un rol antiinflamator și antioxidant, prin îmbunătățirea funcțiilor diverselor celule (monocite, macrofage limfocite T CD8+, microgii, astrocite), însă domeniul necesită cercetări ulterioare în vederea stabilirii fiziologiei concrete a efectului benefic al sportului în tulburările psihice.

Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu depresie și anxietate

Prescrierea exercițiului fizic în practica medicală reprezintă un domeniu de actualitate în medicina sportivă, în continuă dezvoltare. În alte patologii, precum cele cardio-pulmonare, ghidurile de prescriere a exercițiului sunt clare și bine stabilite, conform manualului American College of Sports Medicine – Guidelines for Exercise Testing and Prescription [15]. În ceea ce privește tulburările depresive și anxioase, se indică în general aproximativ 150 de minute de activitate aerobă și 1-3 sesiuni de antrenament de forță pe săptămână (tabel nr. 1).

Tabel nr. 1. Prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu depresie și anxietate, conform [4]

De menționat este faptul că unele medicamente antidepresive și anxiolitice pot afecta capacitatea individului de a efectua efort fizic în condițiile unei temperaturi externe ridicate. De asemenea, când depresia este cauzată de tulburări de nutriție sau de imaginea corporală, prescrierea exercițiului fizic trebuie manageriată cu atenție. Persoanele anxioase trebuie avertizate de posibilul efect anxiogen al exercițiului fizic prin activarea sistemului nervos simpatic.

Concluzii

Depresia și anxietatea reprezintă cele mai frecvente patologii psihice. Efortul fizic regulat are efecte benefice atât în prevenirea, cât și în tratamentul acestora. Mecanismele acestor efecte nu sunt bine cunoscute încă, dar se consideră că sunt de ordin psihologic și neurobiologic. Este indicată prescrierea exercițiului fizic la pacienții cu depresie și anxietate, sub forma unui program personalizat.

Referințe bibliografice:

1. O’Donovan G, Blazevich AJ, Boreham C, Cooper AR, Crank H, Ekelund U, Fox KR, Gately P, Giles-Corti B, Gill JMR, Hamer M, McDermott I, Murphy M, Mutrie N, Reilly JJ, Saxton JM, Stamatakis E. The ABC of Physical Activity for Health: a consensus statement from the British Association of Sport and Exercise Sciences. J Sports Sci 2010;28:573 – 591;
2. US Department of Health and Social Services. Physical activity guidelines for Americans. www.health.gov/paguidelines (1 March 2015) (2008);
3. Ströhle A. Physical activity, exercise, depression and anxiety disorders. J Neural Transm 2009; 116:777–784;
4. Brukner P, Khan K. Clinical Sports Medicine 2012; 54:1088-92;
5. Ströhle A, Höfler M, Pfister H et al. Physical activity and prevalence and incidence of mental disorders in adolescents and young adults. 2007 Psychol Med 37(11):1657–1666;
6. Goodwin RD. Association between physical activity and mental disorders among adults in the United States. Prev Med 2003:36(6):698-703;
7. Byers Ai, Yaffe K, Covinsky KE et al. High occurrence of mood and anxiety disorders among older adults:The National Comorbidity Survey Replication. Arch Gm Psychiatry 2010;67(5):489-96;
8. Pasco JA, Williams LJ, Jacka FN et al.Habitual physical activity and the risk for depressive and anxiety disorders among older men and women. lnt Psychogeriatr 2011:23(2):292-8;
9. Wolff E, Strohle A. Causal associations of physical activity/exercise and symptoms of depression and anxiety. Arch Gen Psychiatry 2010;67(5):540-1;
10. Blumenthal JA, Babyak MA, Moore KA et al. Effects of exercise training on patients with major depression. Arch Int Med 1999; 159:2349–2356;
11. Babyak M, Blumenthal JA, Herman S et al. Exercise treatment for major depression: maintenance of therapeutic benefits at 10 months. Psychosom Med 2000; 62:633–638;
12. Broocks A, Bandelow B, Pekrun G et al. Comparison of aerobic exercise, clomipramine, and placebo in the treatment if panic disorder. Am J Psychiatry 1998;155:603–609;
13. Ranjbar E, Memari AH, Hafizi S et al. Depression and exercise: a clinical review and management guideline. Asian J Sports Med 2015 Jun; 6(2):e24055;
14. Eyre H, Baune TB. Neuroimmunological effects of physical exercise in depression. Brain, Behavior and Immunity 2012; 26:251-266;
15. Riebe D, Ehrman KJ, Liguori G, Magal M. ACSM`s Guidelines for Exercise Testing and Prescription 10th edition 2018.

Dr. Ioana Bădeanu

Medic rezident medicină sportivă INMS/colaborator F.R. Rugby

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby