Rolul radioterapiei în tratamentul durerii

Rezumat:

Durerea în cancer este o complicație majoră în cadrul evoluției bolii și denotă o urgență medicală în care diagnosticul și intervenția terapeutică necesită o echipă complexă formată din specialistul în imagistică, oncolog, chirurg și radioterapeut pentru stabilirea unui tratament de maximă eficiență. Cauzele apariției durerii în cancer pot fi multiple, începând cu durerea produsă de infiltrarea sau compresia structurilor nervoase și a țesuturilor sănătoase peritumorale, pericolul apariției fracturii la nivelul scheletului și producerii instabilității funcționale a sistemului osos, până la apariția edemului cerebral în urma metastazării sistemului nervos central.

Cuvinte-cheie: durere, radioterapie, cancer

Abstract:

Pain in cancer is a major complication in disease progression and denotes a medical emergency in which diagnosis and therapeutic intervention require a complex team of specialists in MRI, oncology, surgery and radiotherapy, in order to establish a maximum efficiency treatment. The causes of cancer pain can be multiple, starting with the pain caused by the infiltration or compression of nerve structures and peritumoral healthy tissues, the risk of fracture in the skeleton and the production of functional bone instability or cerebral edema resulting from metastasis of the central nervous system.

Keywords: pain, radiotherapy, cancer

În general, terapia durerii în funcție de metoda utilizată poate fi chirurgicală, medicamentoasă, radiologică – cu diferitele metode de radioterapie externă sau cu utilizarea izotopilor radioactivi, și nu în cele din urmă și psihoterapia.

Apariția durerii în cancer denotă, în general, o situație gravă și care de fapt trădează o situație în care vindecarea nu mai poate fi obținută și boala a intrat în faza în care numai paliația rămâne scopul principal. Scopul tratamentului durerii este reducerea morbidității, menținerea funcționalității și îmbunătățirea calității vieții pacientului.

Descoperirea cauzei durerii include un examen clinic complet urmat de investigațiile diagnostice radiologice și imagistice (radiografia, computer tomografia, rezonanța magnetică nucleară) și, nu în cele din urmă, și examinarea PET/CT și scintigrafia osoasă.

Tipurile de tumori și frecvența metastazării în special la nivelul sistemului osos în corelație cu posibila durată a supraviețuirii reprezintă un factor determinant în decizia de utilizare a diferitelor terapii (vezi tabelul următor) [1, 2, 3, 4].

Importanța comisiei oncologice în tratamentul paliativ

Ca urmare a caracterului complex al cauzei durerii, stabilirea eficientă și rapidă a atitudinii terapeutice este favorizată de posibilitatea implicării comisiei oncologice pentru măsuri paliative. În afară de tratamentele specifice medicale sistemice (chimioterapia, hormonoterapia, utilizarea inhibitorilor de osteoclaste – bifosfonații) este recomandată și participarea unui psiholog. Astfel se permite și abordarea celorlalte componente posibile ce pot accentua durerea, așa cum este componenta psihologică, spirituală și socială.

           Caracterul complex al durerii în cancer cu componentele sale:

fizică, psihologică, spirituală și socială.

Comisia oncologică a centrului de radioterapie AMETHYST – Otopeni pentru stabilirea tratamentului complex al cancerului conform recomandărilor ghidurilor internaționale și naţionale.

Avatajele radioterapiei în tratamentul durerii și al metastazelor osoase

Progresele realizate în ultimele două decenii în radioterapie au fost favorizate de introducerea metodelor imagistice de obținere a informațiilor referitoare la localizarea tumorii sau a metastazei, dar și de îmbunătățirea tehnică a surselor de iradiere prin introducerea colimatorului multilamelar. Introducerea posibilităților de calcul a planului de tratament individual bazat pe informația anatomică și a implementării radioterapiei cu intensitate modulată sub diferitele ei forme ca VMAT, Rapid Arc sau Tomoterapie au îmbunătățit în general calitatea radioterapiei. Diferitele acceleratoare liniare cu facilități speciale de aplicare a tratamentului sub formă de iradiere stereotactică (Cyberknife, Gamma Knife) oferă pacienților un tratament eficient cu doze totale necesare chiar pentru un control tumoral local, dar și cu reducerea efectelor secundare la nivelul țesuturilor sănătoase înconjurătoare care înainte erau un factor limitant în aplicarea dozelor mari necesare.

Un mare avantaj al radioterapiei este apariția rapidă a efectului decompresiv și de reducere a componentei infiltrative a tumorii. În funcție de doza totală aplicată poate fi influențată chiar și durata menținerii acestui efect. Un control tumoral de lungă durată asupra metastazei osoase tratate asigură îmbunătățirea calității vieții dorite de fiecare pacient.

Afectarea sistemului osos de metastazarea la diferite niveluri (vertebrele coloanei, oasele bazinului, femurului și articulației șoldului) este reprezentată în imaginea următoare [5]:

Cea mai mare frecvență arată că implicarea în procesul metastazant este la nivelul coloanei vertebrale cu 69%, urmat de oasele pelvisului cu 49%, de metastazarea la nivelul femurului cu 25% și a articulației șoldului cu 14%.

Un pacient bine tratat va supraviețui mai mult decât unul doar „suficient” tratat

În cele ce urmează exemplificăm câteva cazuri clinice în care radioterapia externă a ajutat și și-a atins scopul.

Exemplul iradierii „paliative” în ceea ce privește diferitele manifestări ale unui limfom Non-Hodgkin pe durata a 23 de ani.

Exemplul clinic al aplicării unei radioterapii de paliație la o pacientă cu un cancer mamar la nivelul scheletului cu stabilizarea și menținerea unei calități a vieții pe o durată de timp mai lungă de 3 ani.

Aplicarea radioterapiei conformaționale la nivelul întregului pelvis osos. Multiplele metastaze osoase cu afectarea prin osteoliză a acetabumului și a oaselor bazinului cu multiple fracturi au arătat o reconstituire completă osoasă cu recalificarea completă în urma aplicării a 40 Gy în 20 de fracțiuni. La 2 ani de la terminarea radioterapiei, pacienta era fără dureri și prezenta un pelvis osos integru.

Planul de reiradiere efectuat la nivelul coloanei vertebrale cervicale după ce o radioterapie paliativă a fost aplicată deficitar (un câmp aplicat din spate) nu a oferit consolidarea corpului vertebral afectat. Reiradierea cu metoda VMAT a făcut posibilă aplicarea unei doze de 30 Gy în 10 fracțiuni la nivelul a 4 corpuri vertebrale (cu roșu marcat) cu protecția măduvei spinării (marcată cu verde). Linia subțire de culoarea maro reprezintă isodoza de 20 de Gy și respectă în cele 3 reprezentări ale planului de iradiere (axial imaginea de sus, sagital în stânga jos și coronal în dreapta jos) peretele anterior al canalului medular.

Radioterapie paliativă în cazul unui tânăr cu un sarcom pulmonar ce prezenta multiple distrucții osoase la nivelul coloanei vertebrale toracale ce afectau stabilitatea coloanei la acel nivel. În imaginea din stânga (volumul țintă include tumora primară și infiltrația peretelui toracic și a corpurilor vertebrale – suprafața marcată cu roșu) este prezentat planul de iradiere în 3 secțiuni (axială, sagitală și coronară). Se poate observa cum isodozele ocolesc măduva spinării (marcată cu albastru) la acel nivel. În imaginea din dreapta se observă reducerea masei tumorale și începerea refacerii stucturii osoase la nivelul costo-vertebral după aplicarea unei doze totale de 50 Gy în 25 de fracțiuni la nivelul manifestării tumorale. La nivelul măduvei spinării nu a fost depășită doza totală de 40 Gy.

Radioterapie paliativă cu o doză totală curativă, adică 72 Gy în 36 de fracțiuni la nivelul unei tumori mamare inoperabile cu infiltrarea sternului și a pericardului însoțită de un sindrom dureros. Imaginea din stânga arată situaţia la începutul iradierii, iar cea din dreapta la o lună de la terminarea radioterapiei paliative cu o doză curativă aplicată la nivelul tumorii.

Din exemplele prezentate din experiența noastră, radioterapia modernă împreună cu chirurgia reparatorie, chimioterapia, hormonoterapia și consilierea psihologică oferă azi pacientului oncologic un tratament de calitate cu menținerea funcționalității și o calitate a vieții atât de necesară lui și familiei sale.

Bibliografie:

1. Ferlay J. et al. IARC Globocan 2008.
2. Coleman RE. Cancer treat Rev 2001; 27. 165 – 176.
3. Coleman RE. Cancer 1997, 80 (8 suppl) 1588 – 1594.
4. Zekri J et al. Int J Oncol 2001; 19: 379 – 382.
5. Malawer MM, Delaney TF. Treatment of metastatic cancer to bone in: Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA (eds), Cancer: Principles and Practice of Oncology. 4-th ed. Phylodelphia: JB Lippincott; 1993: 2225 – 2245.

Prof. dr. Chiricuta Ion Christian

Centrul de Radioterapie Amethyst, Otopeni