Să înțelegem chirurgia bariatrică

Ca urmare a epidemiei de obezitate cu care ne confruntăm, operațiile bariatrice au început să fie tot mai utilizate. Departe de a fi o primă opțiune în managementul obezității, chirugia bariatrică reprezintă o soluție în cazurile de obezitate morbidă sau complicată, iar îndrumarea post-operatorie a pacientului din punct de vedere al tratamentului, dietei și suplimentelor necesare este de o importanță foarte mare pentru reușita abordării. Vom încerca în acest articol să descriem pe scurt cazurile în care este recomandată chirurgia bariatrică, tipurile de operații, limitările, dar și reușitele lor. 

Chirurgia bariatrică – Introducere

Ceea ce până mai ieri era cunoscut doar în comunitatea medicală, astăzi a devenit larg cunoscut: ne confruntăm cu o adevărată epidemie de obezitate. Nici măcar în spațiul european, unde sunt luate multe măsuri de prevenție și management, nu s-a reușit stoparea creșterii în greutate peste limitele fiziologice a unui număr foarte mare de indivizi, așa cum o arată raportul OMS din mai 2022. Ținând seama de impactul general al obezității asupra persoanelor, dar și al sistemelor medicale în ansamblu, s-au încercat diferite căi de abordare, de la educație la metode intervenționiste radicale. Printre ultimele se numără chirurgia bariatrică, văzută de mulți ca o soluție salvatoare, dar și ca o intervenție care ar putea fi cu ușurință evitată doar prin simpla modificare a stilului de viață. Indiferent de păreri, chirurgia bariatrică este o soluție perfecționată în ultimii ani, aflată la ora actuală în arsenalul medicilor care încearcă să rezolve problemele pacienților obezi.

Bypassul jejuno-ileal

În articolul de față, vom încerca să facem lumină în ceea ce privește chirurgia bariatrică și modul în care ea poate fi de ajutor. Chirurgia bariatrică este deocamdată singura modalitate de a determina și menține o scădere substanțială în greutate a pacienților cu obezitate morbidă, având efecte pozitive asupra morbidității colaterale. Este de menționat că deși de multe ori intervențiile se realizează la cererea pacientului, ele sunt indicate cu precădere în cazuri de obezitate foarte marcantă [1].

Încă din 1954  a apărut bypassul jejuno-ileal, prima operație pentru obezitate efectuată în Statele Unite. Zona proximală a jejunului a fost conectată direct cu ileumul distal. În acest fel, 90% din intestinul subțire, sediul absorbției majorității nutrienților, a fost „scos din joc”, ceea ce a indus malabsorbție și, consecutiv, scădere ponderală. Efectele colaterale au fost majore, de la steatoree și diaree, la deficiențe mineralo-vitaminice și oxaloză. Și mai mult, flora microbiană din intestinul distal a avut acces mai simplu la intestinul proximal, cu producerea unor toxine care au dus la insuficiență hepatică, artrită severă etc. Procedura a trebuit să fie abandonată, dar cercetările în domeniu au continuat. Astăzi există  trei concepte de bază în chirurgia bariatrică, ce nu constau în niciun caz în „tăierea stomacului”, așa cum se crede în rândul populației generale:

• restricția gastrică prin „inel” sau realizarea unei rezecții gastrice parțiale (gastrectomie longitudinală – „gastric sleeve”);
• restricția gastrică însoțită de o ușoară malabsorbție (bypass gastric Roux en Y);
• combinarea de restricție gastrică ușoară cu malabsorbție (switch-ul duodenal).

Eficiența acestor concepte a fost vizată în numeroase studii prospective și studii randomizate controlate, menite să compare siguranța și eficacitatea diferitelor proceduri. Mai mult, sunt puse la punct noi proceduri chirurgicale, precum și modalități de tratament non-operative. Studiile, în general, au în vedere și impactul intervențiilor în cazul comorbidităților, dar și în ce privește consecințele socio-economice. Se compară beneficiile celor care au suferit astfel de intervenții, cu evoluția pacienților obezi care nu s-au supus chirurgiei.

Studiul Swedish Obese Subjects

În acest moment este în curs studiul Swedish Obese Subjects (SOS), un studiu prospectiv realizat pe pacienții obezi operați în 2010. Aceștia vor fi urmăriți până în 2037. Până acum, în comparație cu grupul de control, la obezii operați s-au înregistrat mai puține decese de cauze cardiovasculare și o incidență mai mică a atacurilor de cord și a accidentelor vasculare cerebrale [1,2]. Un raport din 2017 arată și o scădere a incidenței pe termen lung a cancerelor specifice sexului feminin, mai ales a cancerului endometrial [3].

Una dintre problemele des întâlnite la obezi este durerea lombară. Un studiu retrospectiv al pacienților cu obezitate morbidă operați a indicat că aceștia au raportat o diminuare substanțială a acestor dureri, precum și a durerilor radiculare după operație. S-a constatat și o creștere a înălțimii discului intervertebral L4-L5 [4].

Un studiu australian a comparat rezultatele tratamentelor de scădere în greutate la pacienții deja diagnosticați cu diabet de tip 2 la clasele I și II de obezitate, estimând costurile cu tratamentul de-a lungul vieții, dar și anii de viață ajustați pentru calitate (QALYs), folosind un lot operat și un lot martor, care a folosit metode convenționale de deperdiție ponderală [5]. Durata medie de remisiune a diabetului a fost de 11,4 ani la cei operați și de 2,1 ani la grupul de control. De-a lungul vieții, pacienții operați au trăit mai mulți ani fără handicap, în comparație cu grupul de control. Evaluările financiare au indicat cheltuieli mai mari de-a lungul vieții pentru tratamente la lotul martor, față de cel operat. Autorii acestui studiu au efectuat un altul, care a urmărit distribuirea cheltuielilor pe parcursul a doi ani, la pacienții obezi operați, comparativ cu cei care nu au fost operați, în ceea ce privește remisiunea diabetului recent diagnosticat [6].

La capitolul cheltuieli au fost incluse costurile intervenției chirurgicale (inel gastric), tratamentul eventualelor complicații, costul pentru consultațiile în ambulatoriu, investigațiile, tratamentul dietetic și medicația administrată. În acest caz, costurile au fost mai mari la pacienții operați, pentru că 85% din diferență a fost ca urmare a intervenției chirurgicale propriu-zise. De asemenea, pacienții operați au avut costuri mai mari din cauza consultațiilor în ambulatoriu, dar mult mai mici în ce privește medicația. Diferențele de cheltuieli au fost mari mai ales în primele 6 luni după intervenție.

Un review Cochrane din 2014, care a inclus 22 de studii cu 1.798 de participanți, a concluzionat că tratamentul chirurgical (operația bariatrică) este cu mult mai eficient în ceea ce privește scăderea în greutate și complicațiile asociate obezității, în comparație cu tratamentele dietetice, indiferent de procedeul chirurgical aplicat [7]. Unele intervenții sunt cu mult mai bine tolerate, mai eficiente și cu rezultate mai bune. Bypassul Roux-en-Y și gastrectomia longitudinală au avut efecte similare și cu mult mai bune decât inelul gastric reglabil.

La indivizii cu indice de masă corporală foarte mare, cea mai eficientă a fost operația de switch duodenal, cu diversie biliopancreatică. Rezultatele au fost comparabile pentru bypassul duodeno-jejunal cu gastrectomie longitudinală și bypassul Roux-en-Y laparoscopic. Comparativ cu inelul gastric, gastrectomia longitudinală izolată a avut rezultate mai bune în ce privește scăderea în greutate. În toate cele 22 de studii luate în considerare, ratele efectelor adverse și a repetării intervențiilor nu au fost corect raportate. Perioada scurtă de urmărire a pacienților nu a permis evaluarea corectă a efectelor pe termen lung.

Un studiu efectuat de Jakobsen [8] a evaluat comorbiditățile legate de obezitate la 1.888 de pacienți cu obezitate morbidă, supuși fie chirurgiei bariatrice (932), fie altor tratamente. Media anilor de follow-up a fost de 6,5 ani. Pacienții operați au avut șanse mai mari de remisiune generală și remisiune a diabetului și risc mai mic de a dezvolta hipertensiune arterială. În același timp, au avut un risc mai mare de a dezvolta depresie, de a recurge la tratamente cu opioizi și de a suferi măcar încă o intervenție chirurgicală gastrointestinală.

Un alt studiu [9] a evaluat intervențiile asupra stilului de viață și managementul medical la 60 de pacienți operați și 60 de pacienți care nu au fost operați, în scopul controlului diabetului de tip 2 (parametrii în obiectiv:  Hb_A1c < 7,0%, LDL colesterol < 100 mg/dL, tensiune sistolică < 130 mm Hg).  Din toți pacienții, 98 au fost urmăriți timp de 5 ani. La finalul perioadei, punctele urmărite au fost semnificativ statistic mai bune la pacienții operați, dar s-a observat că în decursul acestor ani, diferențele între grupuri s-au diminuat. Ca atare, s-a subliniat necesitatea urmăririi de durată a obezilor operați, pentru a se defini mai bine durabilitatea ameliorării parametrilor biochimici de interes.

Chirurgia bariatrică trebuie luată în considerare doar ca ultimă soluție, după aplicarea dietelor, a unui program de activitate fizică, a psihoterapiei și a tratamentului medicamentos. Dacă acestea eșuează, chirurgia poate fi o soluție. Institutul Național de Sănătate din S.U.A. a dezvoltat, în 1991, câteva criterii generale pentru ca intervențiile chirurgicale să fie luate în considerare. Printre acestea se numără un indice de masă corporală (IMC) mai mare de 40 kg/mp sau mai mare de 35 kg/mp, în combinație cu comorbidități extrem de grave, cum ar fi apneea de somn, diabetul zaharat sau afecțiunile articulare degenerative. Există și ghiduri speciale, dedicate chirurgiei bariatrice pentru pacienții pediatrici sau pentru pacienții cu diabet de tip 2 [10,11].

Printre contraindicațiile operațiilor bariatrice amintim afecțiunile avansate, care reduc substanțial speranța de viață și care nu se pot ameliora în mod normal prin scădere ponderală, cum ar fi cancerele avansate, insuficiența renală sau hepatică terminală și boala cardiopulmonară. Alte contraindicații relative sunt diferitele afecțiuni care fac ca pacientul să nu înțeleagă natura chirurgiei bariatrice sau schimbările comportamentale, care sunt necesare după operație, cum ar fi schizofrenia, abuzul de substanțe interzise, non-complianța anterioară cu sfaturile medicului sau dieteticianului.

Chirurgia bariatrică, efecte pozitive

Pe de altă parte, efectele pozitive ale chirurgiei bariatrice pot duce la ameliorarea semnificativă socioeconomic a situației pacientului. Acesta are nevoie de sfat medical și psihologic pe termen lung. Pe lista îngrijirilor post-intevenție poate fi inclus un plan de operații de reconstrucție, după ce greutatea se stabilizează (de exemplu, îndepărtarea excesului cutanat care poate împiedica pacientul să își desfășoare activitățile obișnuite și îi scade stima de sine).

Înainte de operație, trebuie obligatoriu aplicat un program dietetic și comportamental care să aibă ca scop scăderea ponderală, oricât de mică, pentru a indica în ce măsură pacientul va putea urma protocolul dietetic postoperator. O perioadă de dietă lichidă pre-operator este utilă și pentru scăderea dimensiunilor ficatului, ceea ce facilitează manevrele chirurgicale.

În încheiere, este de remarcat că pacientul operat trebuie urmărit pe termen lung. În primul an sunt necesare cel puțin 3 vizite la specialistul care a realizat intervenția. În cazul inelelor gastrice ajustabile, vizitele pot fi mai frecvente. În plus, pacientul trebuie să beneficieze de consiliere dietetică consistentă (care să îl susțină în schimbările necesare: administrare de vitamine și minerale, o eventuală suplimentare a proteinelor), precum și de îndrumare privitoare la activitatea fizică și, în general, la modificarea stilului de viață. Nu trebuie considerat că, odată operat, pacientul se va descurca pe cont propriu, ci este necesară includerea sa în grupuri de suport și informarea medicului de familie cu privire la necesitățile sale speciale.

De regulă, toți pacienții bariatrici au nevoie de măsuri dietetice și suplimente alimentare pe parcursul întregii vieți, de aceea dieteticianul și medicul au un rol tot atât de important ca și chirurgul în reușita deperdiției ponderale și a menținerii acesteia.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Sjöström L, Peltonen M, Jacobson P, Sjöström CD, Karason K, Wedel H, et al. Bariatric surgery and long-term cardiovascular events. JAMA. 2012 Jan 4. 307 (1):56-65;
2. Romeo S, Maglio C, Burza MA, Pirazzi C, Sjöholm K, Jacobson P, et al. Cardiovascular events after bariatric surgery in obese subjects with type 2 diabetes. Diabetes Care. 2012 Dec. 35 (12):2613-7;
3. Anveden Å, Taube M, Peltonen M, Jacobson P, Andersson-Assarsson JC, Sjöholm K, et al. Long-term incidence of female-specific cancer after bariatric surgery or usual care in the Swedish Obese Subjects Study. Gynecol Oncol. 2017 May. 145 (2):224-229;
4. Lidar Z, Behrbalk E, Regev GJ, Salame K, Keynan O, Schweiger C, et al. Intervertebral disc height changes after weight reduction in morbidly obese patients and its effect on quality of life and radicular and low back pain. Spine (Phila Pa, 1976). 2012 Nov 1. 37 (23):1947-52;
5. Keating CL, Dixon JB, Moodie ML, Peeters A, Bulfone L, Maglianno DJ, et al. Cost-effectiveness of surgically induced weight loss for the management of type 2 diabetes: modeled lifetime analysis. Diabetes Care. 2009 Apr. 32 (4):567-74;
6. Keating CL, Dixon JB, Moodie ML, Peeters A, Playfair J, O’Brien PE. Cost-efficacy of surgically induced weight loss for the management of type 2 diabetes: a randomized controlled trial. Diabetes Care. 2009 Apr. 32 (4):580-4;
7. Colquitt JL, Pickett K, Loveman E, Frampton GK. Surgery for weight loss in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 8. 8:CD003641;
8. Jakobsen GS, Småstuen MC, Sandbu R, Nordstrand N, Hofsø D, Lindberg M, et al. Association of Bariatric Surgery vs Medical Obesity Treatment With Long-term Medical Complications and Obesity-Related Comorbidities. JAMA. 2018 Jan 16. 319 (3):291-301;
9. Ikramuddin S, Korner J, Lee WJ, Thomas AJ, Connett JE, Bantle JP, et al. Lifestyle Intervention and Medical Management With vs Without Roux-en-Y Gastric Bypass and Control of Hemoglobin A1c, LDL Cholesterol, and Systolic Blood Pressure at 5 Years in the Diabetes Surgery Study. JAMA. 2018 Jan 16. 319 (3):266-278;
10. [Guideline] Nobili V, Vajro P, Dezsofi A, Fischler B, Hadzic N, Jahnel J, et al. Indications and limitations of bariatric intervention in severely obese children and adolescents with and without nonalcoholic steatohepatitis: ESPGHAN Hepatology Committee Position Statement. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2015 Apr. 60 (4):550-61;
11. [Guideline] Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KG, Zimmet PZ, et al. Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations. Diabetes Care. 2016 Jun. 39 (6):861-77.

Conf. dr. Corina Zugravu

UMF „Carol Davila”, București