Sănătatea angajaților cu ocupaţii organizate în schimburi

Fiziologie pe scurt [7,8]

Melatonina (şi una dintre enzimele sale de sinteză serotonin-N-acetil transferază), secretată de glanda pineală, cu rol fundamental în ritmul circadian, este influenţată de succesiunea lumină/întuneric; oprirea expunerii la lumină ridică tonusul inhibitor şi întreţine modul de producere şi eliberare de melatonină, în timp ce lumina peste 3.000 lx o inhibă; în schimbul de noapte, lumina primită prin fasciculul retino-hipotalamic al nervului optic via retină ajunge până la nivelul nucleului suprachiasmatic unde este prelucrată şi transmisă epifizei (via nuclei paraventriculari şi ganglioni cervicali superiori de unde pleacă fibrele simpatice către hipotalamus); ritmul circadian este susţinut de secreţiile hormonale, temperatura corporală, valorile tensiunii arteriale, fluctuaţia vigilenţei).

Argumente pentru o supraveghere medicală a lucrătorilor cu MS

Pentru relaţia boli cardiovasculare (BCV)-MS au fost propuse numeroase mecanisme, incluzând perturbarea circadiană şi stresul cauzat de perturbarea funcţiilor normale metabolice şi hormonale [7,9] şi o prevalenţă mai mare a fumatului, dar şi a altor factori de risc CV, incluzând tensiunea arterială şi lipidele din sânge [7]. S-a sugerat că MS ar putea duce la stres: răspunsurile neuroendocrine la stres implică secreţia crescută de glucocorticoizi şi catecolamine din glandele suprarenale şi activarea sistemului nervos simpatic; activarea cronică a acestui sistem de stres poate provoca, la rândul său, suprimarea axelor gonadale, a hormonului de creştere şi a tiroidei [6,7,9]. Astfel de tulburări metabolice pot duce la exprimarea clinică a unui număr de comorbidităţi, inclusiv obezitatea centrală, hipertensiunea, dislipidemia şi disfuncţia endotelială, toate componente ale sindromului metabolic şi factori de risc pentru BCV [7,9].

În ansamblu, pentru BCV, examinările sistematice şi critice oferă dovezi sugestive, dar nu concludente, pentru o asociere semnificativă cu MS, inclusiv munca de noapte şi în schimburi alternante [7,9]; în general dovezile epidemiologice pentru asocierea dintre MS şi BCV o clasifică ca moderată (susţinută de argumente generale consistente găsite în câteva studii ştiinţifice).

Sindromul metabolic este reprezentat de un grup de factori de risc incluzând obezitatea centrală, creşterea tensiunii arteriale, creşterea trigliceridelor, scăderea colesterolului şi a lipoproteinelor cu densitate ridicată şi creşterea glucozei, care sunt adesea observate simultan la un pacient şi sunt asociate cu MS, aşa cum susţin cele mai multe studii [9]. Diabetul tip 2 [9,11] a fost susţinut ca asociere cu munca în schimbul de noapte la asistentele medicale cu vechime (peste 15 ani), dar forţa asocierii a scăzut prin introducerea în calcul a indexului de masă corporală. Pentru sindromul metabolic, bazându-ne pe cele mai multe rezultate pozitive din punct de vedere statistic, dar din cauza acestor limitări metodologice, dovezile epidemiologice sunt evaluate ca moderate (susţinute de argumente generale, consistente, găsite în câteva studii ştiinţifice) [9]. Pentru diabet, pe baza faptului că au existat mai multe studii, dar un singur studiu a raportat un risc statistic semnificativ crescut în rândul lucrătorilor cu MS şi a aspectelor discutate mai sus, dovezile epidemiologice sunt clasificate ca fiind limitate (argumente inconsistente în multe studii ştiinţifice) [9,11].

Femeile care lucrează în schimburi de noapte au un risc crescut al cancerului de sân [9,12]; o ipoteză ar consta în modificările ritmului circadian ce scad secreţia de melatonină [7], un supresor tumoral cunoscut, produs în general pe timp de noapte. Agenţia Internaţională pentru Cercetare asupra Cancerului a O.M.S. enumeră „munca în schimburi care implică perturbări circadiene” ca un cancerigen [9]. Există dovezi sugestive pentru o asociere între MS de noapte pe termen lung (≥ 20 ani) şi riscul crescut de apariţie a cancerului de sân pentru care dovezile epidemiologice sunt clasificate ca moderate.

Profilaxie (instrumente)

Diversitatea rezultatelor puse la dispoziţie de studiile medicale, epidemiologice, uneori contradictorii, influenţează direct supravegherea medicală a sănătăţii lucrătorilor care au activităţi caracterizate prin organizarea timpului de lucru în schimburi alternante sau succesive, de noapte sau prelungite. Prin urmare, supravegherea profilactică poate fi pe de-o parte reglementată distinct, pentru profesii cum ar fi personalul navigant (naval sau/şi aeronautic), agenţii de pază, şoferii transportatori marfă, în timp ce pentru alte categorii este reglementată doar pentru munca în timpul nopții (caseta 2).

Caseta 2 [4]

Terapia poate diminua erorile şi riscul accidentelor [13]. Deşi MS în sine rămâne necesară în multe ocupaţii, angajatorii pot atenua unele dintre consecinţele negative asupra sănătăţii prin practici de management şi recrutare [14,15]. Un exempu ar fi „angajarea pe bază de schimburi”, care este un concept de recrutare a lucrătorilor pentru schimburi individuale, în locul angajării indivizilor înainte de a le programa activitatea în schimburi; se permite astfel lucrătorilor în MS să îşi indice preferinţele şi disponibilităţile pentru schimburi printr-un mecanism de licitaţie, iar orele din anumite schimburi sunt compensate de un mecanism de piaţă adaptat la om şi nu de un proces algoritmic (24/7 în 8×3, 6×4, 12/24 etc.). Această deschidere poate duce la programe/ore de lucru adaptate la stilul de viaţă al unui individ, asigurând în același timp optimizarea deplasărilor, reducând erorile umane ale oboselii, înstrăinării de prieteni şi problemele familiale, de sănătate care au fost prezentate mai sus pentru programarea algoritmică a MS.

Concluzii

Extinderea utilizării MS, o temă complexă şi actuală, provoacă cercetătorii din medicina muncii, sănătate publică, ergonomie, psihologie, cronobiologie, antropologie, resurse umane (HR) [15], epidemiologie astfel că viitoarele cercetări pot include: studii de cohortă prospective pentru lucrătorii cu MS versus lucrători fără MS cu multiple puncte bine definite ale „bolii endpoint”; metode mai clare de studiu pentru a determina dacă anumite variabile, de ex. fumatul şi indicele de masă corporală, ar trebui să fie tratate ca și contribuitori sau ca factori explicativi ai cauzalităţii în cercetarea MS; mai multe date despre mecanismele fiziopatologice propuse, cum ar fi relaţiile dintre: melatonină şi cancer; somn şi cancer; melatonină şi întreruperea circadiană; legătura gene-clock şi boli cronice.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Legea 53/2003, Codul muncii actualizat în 2017.
2. DIRECTIVA 2003/88/CE din 4 noiembrie 2003 privind anumite aspecte ale organizării timpului de lucru.
3. Raport al Comisiei către Parlamentul European, Consiliul şi Comitetul Economic şi Social European privind punerea în aplicare de către statele membre a Directivei 2003/88/CE privind anumite aspecte ale organizării timpului de lucru, Bruxelles, 2017.
4. Hotărârea nr. 355 din 11 aprilie 2007 (actualizată) privind supravegherea sănătăţii lucrătorilor.
5. CDC-Work Schedules: Shift work and long hours – NIOSH Workplace safety and health topic, 2016.
6. Dawson D., Reid K., Fatigue, alcohol and performance impairment, Nature, 388:235, 1997.
7. Cocârla A. (sub redacţia), Bardac D. Munca în schimburi alternante, Medicină ocupaţională, vol. I, Cluj Napoca, 2009.
8. Ảkerstedt T. Shift work and disturbed sleep/wakefulness, J.Occupational Medicine 25:89-94, 2003.
9. Wang X-S, Armstrong M.E.G., Cairus B.J., Key T.J., Travis R.C. Shift work and chronic disease: the epidemiological evidence, J.Occupational Medicine 61:78-89, 2011, Oxford, UK.
10. Fitwork Project Good practice to develop physical activity programs at work, Erasmus+ Programme of ENWHP, Romtens, Komag, IBV, TU/e Eindhoven, UC Portugal, 2017.
11. Young G., Shift work and diabetes mellitus a meta-analysis of observational studies, Occupational and Environmental Medicine 72:72-78, 2014.
12. Megdal S.P., Kroenke C.H., Laden F., Pukkala E. Night work and breast cancer risk. A systematic review and meta-analysis, European Journal of Cancer 41(13):20123-2032, 2006.
13. Liira J., Verbeek J.H., Costa G., Driscoll T.R., Pharmacological interventions for sleepiness and sleep disturbances caused by shift work, The Cochrane database of systematic reviews 8, 2014.
14. Miller J.C. Fundamentals of Shiftwork, 3^rd Edition: Fixing Stupid, 2013.
15. HIRES Project, Sănătate în restructurare. Abordări inovatoare şi recomandări de politici în 13 state UE, Kieselbach Th. si colab., Diseminare şi consultare, Andronic L., Râpaş L., Liubliana, 2011.

Liliana Rapas M.D. Ph.D

medicina muncii, Direcţia de Sănătate Publică Bucureşti