Sarcina ectopică: factori de risc şi management

Sarcina ectopică (SE) reprezintă implantarea ovulului fertilizat în afara cavităţii uterine incluzând: tubele fallopiene (aproximativ 97,7%), colul uterin (G), ovarul (F), regiunea cornuală a uterului şi cavitatea abdominală (E). Dintre sarcinile tubare, localizarea în segmentul ampular este cea mai frecventă (A, 80%), urmată de istm (B, 12%), fimbrii (C, 5%), cornuală (D, 2%), interstiţială (2 – 3%). Pe măsură ce sarcina ectopică avansează, apare riscul de ruptură, ceea ce duce la hemoragie masivă, astfel încât sarcina extrauterină nediagnosticată la timp este ameninţătoare de viaţă (1).

Sarcina ectopică, factori de risc

Factori de risc asociaţi SE:

• leziuni tubare – apar în urma infecţiilor (boală inflamatorie pelvină, salpingită), chirurgiei abdominale, ligaturii tubare, expunerii materne in utero la dietilstilbestrol.

Explicaţia logică pentru creşterea frecvenţei sarcinilor ectopice este boala inflamatorie pelvină. Cea mai comună cauză a bolii inflamatorii pelvine este infecţia cu Chlamydia trachomatis în antecedente. Tabloul clinic al infecţiei mai sus amintite variază de la cervicita asimptomatica la salpingită şi boală inflamatorie pelvină acută. Mai mult de 50% din pacientele infectate sunt nediagnosticate. Altă cauză pentru boala inflamatorie pelvină este infecţia cu Neisseria gonorroeae, de asemenea cu risc crescut pentru SE (sarcina ectopică).

Sarcina ectopică şi salpingita

Un episod de salpingită creşte riscul de SE (sarcină ectopică) de 4 ori. Incidenţa leziunilor tubare creşte după fiecare episod de boală inflamatorie pelvină.

• Istoric de sarcină ectopică în antecedente – o pacientă cu sarcină ectopică în antecedente prezintă 10 – 25% risc pentru o altă sarcină ectopică (5).
• Fumatul scade motilitatea tubară prin lezarea celulelor ciliate.
• Motilitate tubară alterată: contraceptive hormonale, folosirea dispozitivului intrauterin, fumatul.
• Incidenţa sarcinii ectopice în cazul dispozitivului intrauterin este 3 – 4% (6).
• Istoric de infertilitate mai mult de 2 ani (2).

Pacientele infertile au un risc crescut de sarcină ectopică

Există studii ce demonstrează ca pacientele infertile, cu defect de fază luteală, au un risc mai mare de a dezvolta sarcină ectopică faţă de pacientele infertile cu anovulaţie. De asemenea, riscul creşte considerabil în cazul pacientelor ce au beneficiat de tehnici reproductive asistate (fertilizare in vitro sau transfer intrafallopian al gameţilor).

Pacientele între 35 şi 44 de ani sunt în pericol de a avea o sarcină ectopică

Rata cea mai mare pentru sarcina ectopică este întâlnită la pacientele cu vârste între 35 şi 44 de ani. Faţă de pacientele cu vârste între 15 şi 24 de ani, riscul de a dezvolta sarcină ectopică este de 3 – 4 ori mai mare. O posibilă explicaţie poate fi aceea că odată cu vârsta scade activitatea mioelectrică a tubelor fallopiene, responsabilă de motilitatea tubară. Majoritatea pacientelor nu prezintă factori de risc asociaţi (4).

Durerea abdominală şi sarcina ectopică

Triada clinică clasică specifică sarcinii ectopice include:

• durere abdominală;
• amenoree;
• sângerare vaginală.

Aproximativ 50% dintre pacientele cu sarcină ectopică vor prezenta toate cele trei simptome. Pacientele mai pot prezenta simptome comune sarcinii incipiente (greaţă, vărsături, tensiune mamară).

Alte simptome întâlnite în SE:

• în sarcina abdominală avansata – dureri din cauza mişcărilor fetale;
• slăbiciune;
• febră;
• simptome gripale;
• sincopă;
• tulburări cardiace.

Prezenţa următoarelor semne sugerează urgenţă chirurgicală:

• rigiditate abdominală;
• semne de şoc hipovolemic (modificpri ale tensiunii arteriale ortostatice, tahicardie).

Ce presupune examinarea pelvină

Examinarea pelvină include următoarele:

• uter uşor mărit în volum, consistenţă scăzută;
• mobilizare uterină sau cervicală dureroasă sugestivă pentru inflamaţie peritoneală;
• palparea unei mase anexiale (dificil de diferenţiat de ovarul ipsilateral);
• la examenul cu valve se poate evidenţia sângerare uterină.

Cum poate fi diagnosticată sarcina ectopică

În sarcina normală, nivelul seric beta – HCG se dublează la 48 – 72 de ore până ajunge nivelul de 10.000 – 20.000 mUI/mL. În sarcina ectopică, nivelul seric beta – HCG creşte mai puţin, astfel încât valorile sunt mai mici decât în sarcina normală.

O singură valoare nu este diagnostic pentru sarcina ectopică. Pentru diagnostic diferenţial între sarcina normală şi anormală şi pentru monitorizarea evoluţiei sarcinii ectopice după iniţierea terapiei este necesară dozare seriată a nivelului seric beta – HCG.

Sarcina ectopică şi dozarea nivelului seric progesteron

Util în diagnosticul diferenţial, sarcină anormală cu sarcină intrauterină. În urma studiilor, s-a demonstrat că o valoare progesteronică mai mare de 25 ng/mL exclude sarcina ectopică în proportie de 97,4%. De asemenea, un nivel de 5 ng/mL sau mai mic indică o sarcina nonviabiă şi exclude 100% o sarcină normală.

Ecografia

Ecografia este cel important mijloc de diagnostic pentru sarcina extrauterină. Vizualizarea unui sac intrauterin, cu sau fără activitate cardiacă, este suficientă pentru a exclude sarcina ectopică (3). Ecografia transvaginala poate fi folosită pentru evidenţierea unei sarcini extrauterine după 24 de zile postovulaţie sau dupa 38 de zile de la ultima menstruaţie (cu aproximativ o săptămâna mai devreme decât ecografia transabdominală). O cavitate uterină goală la imaginea ecografică impreuna cu beta – HCG pozitiv este sugestiv pentru sarcina uterină.

Culdocenteza

Este o metodă rapida de evaluare pentru sarcina ectopica ruptă. Reprezintă inserţia unui ac în fundul de sac vaginal posterior şi aspiraţia sângelui. Aspiraţia sângelui necoagulabil în cazul unei paciente suspecte de sarcină ectopică reprezintă indicaţie pentru intervenţia chirurgicală.

Laparoscopia 

Din cauza riscurilor, morbidităţii şi costurilor nu se va folosi de rutină pentru diagnosticarea pacientelor suspecte de sarcină ectopică. Laparoscopia nu poate diagnostica aproximativ 4% din sarcinile ectopice incipiente. Laparoscopia este indicată pentru pacientii ce prezintă durere şi instabilitate hemodinamică.

Managementul sarcinii ectopice

Supravegherea

Pacientele care se încadrează în managementul expectativ sunt asimptomatice, fără evidenţă de ruptură sau instabilitate hemodinamică. Dozarea nivelului seric beta – HCG în dinamică evidenţiază rezoluţia (valori descrescătoare).

Methotrexate

Methotrexate reprezintă tratamentul medicamentos pentru sarcina ectopică care nu este ruptă. În general, se administrează o singură doză.

Condiţii de administrare:

• stabilitate hemodinamică fără durere abdominală severă sau persistentă;
• posibilitatea urmăririi repetate;
• funcţia hepatică şi renală nealterate;
• dimensiunea sacului gestaţional, nu mai mare de 4 cm la măsurarea ecografică;
• nivel seric beta – HCG mai mic de 5000 mUI/mL.

Contradicţii ale administrării de Methotrexate

• Nivel seric beta – HCG mai mare de 5.000 mUI/mL, activitate cardiacă fetală prezentă (contraindicaţii relative).
• Prezenţa lichidului liber în cavitatea peritoneală (evidenţiat ecografic).
• Sarcina intrauterină.
• Imunodeficienţa.
• Anemia moderată sau severă, leucopenie, trombocitopenie.
• Sensibilitatea la Methotrexate.
• Boala pulmonară acută sau ulcer peptic.
• Disfuncţie hepatică sau renală.
• Ruptura tubară evidentă.

Tratament chirurgical (salpingectomie, salingostomie)

În majoritatea cazurilor, tratamentul chirurgical recomandat este laparoscopia. Laparotomia este rezervată pacientelor cu instabilitate hemodinamica sau celor cu sarcină ectopică cornuală. Este o metoda folosită de chirurgi fără experienţă în laparoscopie.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referinţe bibliografice: 

1. Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet. Aug. 13-19 2005;
2. Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM, Risk factor for ectopic pregnancy; ameta-analysis Fertile Steril.  Jun 1996;
3. Stein JC, Wang R, Adler N, Boscardin J, Jacoby VL, Won G. et al. Emergency Physician Ultrasonography for Evaluating Patients at risc for ectopic pregnancy: a meta-analysis. An Emerg Med. Dec. 2010;
4. Bouyer J., Coste J, Shojaei T, Pouly JL, Fernandez H, et al. Risk factors for ectopic pregnancy. Am J Epidemiol. Febr. 2003;
5. Novack Ginecologie;
6. Sivin I Dose – and age – dependent ectopic pregnancy risk with intrauterine contraception. Obstet Ginecol. Aug. 1991;
7. Dor J, Seidman DS, Levran D, Ben-Rafael Z, Ben-Shlomo I, Mashiach S. The incidence of combined intrauterine and extrauterine after in vitro fertilization and embryo transfer. Fertil Steril. Apr. 1991.

Stanciu Veronica

Medic specialist obstetrica-ginecologie Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti, Asistent Universitar UMF “Carol Davila”