Scleroza multiplă: implicațiile bolii și nevoile pacientului

Farmacist primar Cristian Daniel Marineci, asist. univ., Disciplina de Farmacologie și Farmacie Clinică , Facultatea de Farmacie,Universitatea de Medicină și Farmacie „Carol Davila”, București

Medicamente modificatoare de boală

Aceste medicamente pot aduce mai multe beneficii bolnavilor de scleroză multiplă. Reduc numărul noilor leziuni detectate prin imagistică de rezonanță magnetică. Reduc numărul exacerbărilor. Progresia dizabilităților este încetinită. Evoluția viitoare a bolii este încetinită, iar calitatea vieții este îmbunătățită. Se recomandă ca tratamentul să se facă pe termen nedefinit, cât timp nu apar reacții adverse severe sau devine evident că medicamentul nu este eficient sau apar opțiuni terapeutice mai bune [4]. În categoria medicamentelor modificatoare de boală intră imunomodulatoarele (interferon și glatiramer acetat) și imunosupresoare (mitoxantrona). Se consideră că eşecul terapeutic la o formă de tratament imunomodulator apare când un pacient sub tratament face 2 sau 3 recăderi în 6 luni sau cel puţin 4 recăderi într-un an [1]. Interferonii sunt glicoproteine endogene care au proprietăți imunomodulatoare, antivirale și antiproliferative [5]. Avonex (interferon beta-1a) se administrează intramuscular, o doză pe săptămână [6]. Rebif (interferon beta-1a) se admnistrează subcutanat, 3 doze pe săptămână [5]. Betaferon (interferon beta-1b) se administrează subcutanat o doză la 2 zile [7]. Extavia (interferon beta-1b) se administrează subcutanat o doză la 2 zile [8]. Plegridy (peginterferon beta-1a) se administrează subcutanat la fiecare 2 săptămâni [9].

Reacțiile adverse mai frecvente ale interferonilor sunt starea depresivă, sindromul pseudogripal, dureri de cap, mialgii și artralgii. La locul injectării pot să apară eritem, inflamație, cazurile grave mergând până la necroză [7]. Interferonii sunt contraindicați în forma primar-progresivă a sclerozei multiple, în depresie medie și severă, pe perioada sarcinii, în afecțiuni grave hepatice sau hematologice și în cancere [1,7,8,9]. Eficacitatea tratamentului cu interferon poate să scadă prin apariția unor anticorpi neutralizanți, care se pare că apar mai frecvent împotriva interferonului beta-1b decât împotriva interferonului beta-1a [3]. Glatiramerul acetat pare să acționeze în scleroza multiplă prin formarea și activarea în periferie a celulelor T supresoare [12]. Copaxone (glatiramer acetate) și genericul său Remurel (sau Brabio) se administrează subcutanat o doză pe zi [4]. După administrarea glatiramerului acetat, pacientul poate să acuze dureri toracice și dispnee, care nu sunt semne ale unui infarct miocardic, ci reacții adverse ale medicamentului care dispar spontan. Glatirametul poate să producă și sindrom speudogripal, tulburări digestive, stări de anxietate și să scadă pragul convulsivant. Ca și la interferoni, reacțiile adverse la locul administrării pot fi deranjante, dar pot fi atenuate prin corecta administrare, așa cum vom vedea spre sfârșitul articolului [10]. Medicamentele orale se folosesc în formele recurent remisive de scleroză multiplă. În România sunt înregistrate și se folosesc teriflunomid (Aubagio compr. film. 14 mg) administrat oral 14 mg o dată pe zi, fingolimod (Gilenya caps. 0,5 mg) administrat oral 0,5 mg o dată pe zi și dimetil fumarat (Tecfidera caps. gastrorez 120, 240 mg) administrat oral 240 mg de 2 ori pe zi [13,14,15]. Fingolimod este primul medicament oral modificator de boală folosit în scleroza multiplă. El sechestrează limfocitele circulante în splină și noduli limfatici și reduce infiltrarea limfocitelor T și a macrofagelor în SNC. Fingolimod poate produce limfocitopenie, edem macular renitian, edeme, bloc atriovetricular sau infecții [3].

Teriflunomida previne proliferarea limfocitelor T și B periferice. Reacțiile adverse ale teriflunomidei includ sindrom Stevens-Johnson, insuficiență hepatică, neutropenie, infecții respiratorii, reactivarea unui TBC latent, alopecie și neuropatie [3]. Nu se cunoaște încă mecanismul de acțiune al dimetil fumaratului. El este asociat cu prurit, iritații gastrointestinale, limfocitopenie, albuminurie sau creșterea transaminazelor [3]. Medicamentele perfuzabile au riscuri asociate mai mari decât celelalte medicamente. Alemtuzumab (Lemtrada) este recomandată celor care au avut un răspuns inadecvat la alte două medicamente modificatoare de boală [4]. Mitoxantron (Novantrone) se administrează pacienților cu scleroză multiplă secundar progresivă sau celor care nu au răspuns la alte tratamente [3,4]. Mitoxantron poate să producă supresia măduvei spinării, neutropenie, cardiotoxicitate, greață, vărsături, diaree [3]. Natalizumab (Tysabri) se folosește în formele foarte active ale sclerozei multiple recidivante remitente, administrat perfuzabil la 4 săptămâni. Natalizumab este un anticorp monoclonal umanizat care împiedică intrarea limfocitelor activate în SNC pentru că acestea nu mai pot străbate bariera hematoencefalică [3]. Medicamentul crește riscul de apariție a leucoencefalopatiei multifocale progresive, astfel încât administrarea lui se face numai cu respectarea unor măsuri sporite de precauție [16].

Medicamente pentru gestionarea simptomelor asociate sclerozei multiple

Spasticitatea poate fi controlată cu miorelaxante centrale. Se poate folosi baclofen (Lioresal cpr. 10 sau 25 mg) 10 sau 25 mg de 3 ori pe zi. Exercițiile fizice pot îmbunătăți spasticitatea și atenua slăbiciunea musculară [2]. În cazul pacienților cu invaliditate la mers, se poate administra fampridină (Fampyra cpr. elib. prel. 10 mg) – 10 mg de 2 ori pe zi, pe stomacul gol. Fampridina este un blocant al canalelor de potasiu care prelungește repolarizarea în axonii demielinizați, cu îmbunătățirea funcțiilor neurologice și a mersului [17]. Paresteziile dureroase pot fi combătute cu gabapentin (Gabagamma, Gabalept, Gabapentin, Gabaran, Grimodin caps./cpr. film. 100, 300, 400, 600 sau 800 mg) administrat 100-800 mg de 3 ori pe zi sau pregabalin (Lyrica cps. 75 sau 150 mg) administrat 75-150 mg de 2 ori pe zi. Alternativ, pentru durerea neuropată se poate folosi amitriptilină (Amitriptilină cpr. film. 25 mg) 25-75 mg seara la culcare. Dacă efectele anticolinergice (constipație, uscăciunea gurii, retenție urinară, confuzie) ale amitriptilinei sunt de netolerat se pot folosi carbamazepină (Carbamazepină, Carbavim, Carbepsil, Finlepsin, Tegretol CR cpr./cpr. film. elib. prel. 200 mg) 200 mg de 3 ori pe zi sau alte anticonvulsivante sau analgezice opioide [2]. Depresia apare frecvent în scleroza multiplă sau poate fi un efect advers al interferonilor folosiți în tratamentul bolii. Se tratează cu antidepresive și psihoterapie. Oboseala și stările de somnolență pot fi contracarate prin administrarea psihoanalepticului modafinil (Aspendos cpr. 100 mg), 200-400 mg în 1-2 prize zilnice [17]. Incontinența urinară se tratează cu medicamente anticolinergice sau cu alte medicamente. Se pot folosi următoarele anticolinergice blocante ale receptorilor muscarinici M3 (și eventual M1): oxibutinină (Driptane compr. 5 mg) 5 mg de 2-3 ori/zi, tolterodină (Uroflow compr. film. 1 mg, 2 mg) 2 mg de 2 ori/zi, trospium (Inkontan compr. film. 15 mg, 30 mg) 45 mg/zi, în 2-3 prize, fesoterodină (Toviaz compr. elib. prel. 4 mg, 8 mg) 4 mg, maxim 8 mg, o dată/zi, solifenacin (Vesicare, Asolfena, Zevesin compr. film. 5 mg, 10 mg) 5 mg, maxim 10 mg, o dată/zi și darifenacină (Emselex compr. elib. prel. 7,5 mg, 15 mg) 7,5 mg, maxim 15 mg, o dată/zi. Mirabegron (Betmiga compr. elib. prel. 25 mg, 50 mg) este un agonist beta3-adrenergic care combate imperiozitatea micțională de cauză neurologică, cu administrare uzuală de 50 mg o dată/zi. Cazurile severe pot beneficia de toxină botulinică [17]. Bărbații cu scleroză multiplă cu simptome de disfuncție erectilă pot beneficia de pe urma administrării inhibitorilor de fosfodiesterază 5: sildenafil (Viagra și generice), tadalafil (Cialis), avafinil (Spedra) sau vardenafil (Levitra) [17]. Efectele constipației din cauza bolii sau medicamentelor folosite în scleroza multiplă (anticolingicele de exemplu) pot fi atenuate prin folosirea laxativelor osmotice și printr-un regim alimentar bogat în fibre și lichide.

Aderența la tratament

Farmacistul poate contribui la asigurarea unei bune aderențe la planul de tratament al sclerozei multiple, care este cea mai bună strategie de management al acestei boli. Deoarece boala este una cronică, nevindecabilă, tratamentul este de lungă durată. Ratele de abandon sunt mari. Farmacistul trebuie să răspundă întrebărilor și îngrijorărilor bolnavilor afectați de scleroza multiplă. Este important ca pacientul să înțeleagă rolul medicamentelor care modifică evoluția bolii și să aibă așteptări realiste. Acest lucru presupune să cunoască informații despre evoluția bolii, despre beneficiile furnizate de medicamente, dar și despre reacțiile adverse ale acestora.

Este improtant ca tratamentul să fie început cât mai devreme după punerea diagnosticului și întocmirea planului de tratament, deoarece modificări permanente pot apărea la nivelul sistemului nervos central chiar înainte de apariția simptomelor. În plus, medicamentele folosite în prezent sunt mai active în fazele precoce ale bolii, când boala e mai activă și predomină caracterul inflamator, decât în fazele ulterioare, când boala devine progresivă și neurodegenerativă [4]. Motive pentru care pacienții sunt reticenți în a începe tratamentul pot fi mai multe. Absența simptomelor îi poate face pe pacienți să nu accepte tratamentul. Cele mai frecvente forme de scleroză multiplă au perioade de remisiune; cercetările arată însă că afectarea sistemului nervos central se petrece și în absența simptomelor, așa încât faptul că o persoană este asimptomatică la un moment dat nu justifică amânarea tratamentului [4]. Cele mai multe dintre medicamentele folosite în scleroza multiplă sunt injectabile, iar mulți dintre pacienți se tem de ac. Totuși, anxietatea generată de auto-injectare poate fi atenuată prin deprinderea tehnicilor corecte de administrare. În plus, există alternative orale de medicație [4]. Costurile pot reprezenta un impediment în calea aderenței la tratament. Medicamentele folosite în scleroza multiplă sunt scumpe, dar persoanelor diagnosticate cu scleroză multiplă care întrunesc anumite criterii li se acordă gratuit tratamentul de către Casele de Asigurări de Sănătate, în câteva clinici de neurologie din țară. Teama de reacții adverse poate și ea să îi determine pe pacienți, mai ales pe cei cu simptome moderate sau în remisie, să nu ia medicamentele. Pacienții trebuie educați să gestioneze reacțiile adverse ale medicației și trebuie informați că multe dintre reacțiile adverse se diminuează cu timpul [4].

Mulți alți pacienți încep tratamentul, dar îl întrerup apoi. Unii reclamă ineficacitatea lui, spunând că nu se simt mai bine. Este foarte posibil ca pacienții care urmează astfel de tratamente să nu simtă nimic de pe urma medicamentelor, pentru că efectul acestora nu este direct perceptibil, ele încetinind evoluția bolii. Este foarte important și ca evaluarea eficacității să se facă la intervale corespunzătoare de timp, pentru că aceste medicamente au latențe mari până la instalarea efectului; dacă se schimbă prea devreme un medicament cu altul, nu se poate evalua corespunzător eficacitatea medicamentelor [4].

Pentru alți pacienți, reacțiile adverse ale medicamentelor sunt mai neplăcute decât manifestările bolii. În această situație, dacă reacțiile adverse nu pot fi convenabil gestionate (de exemplu prin alternarea locului administrării produselor injectabile), este de preferat înlocuirea medicamentului cu o altă opțiune terapeutică (administrată mai rar sau cu administrare orală) [4]. Unii pacienți sunt nemulțumiți de faptul că au exacerbări chiar dacă își iau medicamentele. Pacienții trebuie să înțeleagă că astfel de medicamente nu vindecă boala, ci îi încetinesc progresia, nestopând-o complet; majoritatea pacienților prezintă recăderi ocazionale. Cum nu toți pacienții răspund la fel la medicație, iar la unii recăderile sunt mai frecvente, uneori este necesară schimbarea medicației pentru că medicamentul utilizat nu se dovedește eficient [4].

Farmacistul poate consilia administrarea formelor farmaceutice auto-injectabile, pentru a se asigura că pacientul înțelege instrucțiunile și deprinde tehnici care pot minimiza riscul apariției reacțiilor adverse. De exemplu, folosirea zilnică a seringii preumplute conținând glatiramer acetat (Copaxone) pentru administrarea subcutanată poate să fie solicitantă pentru pacient.

Farmacistul poate avea următoarele tipuri de intervenții:

clarifică faptul că pacientul știe care sunt zonele corpului în care se poate administra medicamentul (abdomen în jurul buricului, în spatele ambilor umeri, partea de sus a șoldurilor, coapsele);
consiliază asupra tehnicii corecte de administrare subcutanate;
recomandă ca seringa să se țină la temperatura camerei 20 de minute înainte de administrare;
recomandă ca pacientul să țină un jurnal zilnic al zonelor în care face administrarea, pentru a putea alterna locul de administrare; recomandă să nu se folosească aceeași zonă mai mult de o dată pe săptămână;
recomandă pacientului să ceară ajutorul unei persoane instruite în privința administrării în zonele greu accesibile (spatele umerilor);
recomandă ca administrarea să nu se facă în zone unde pielea are cicatrici sau leziuni;
recomandă ca înainte de administrare, zona să fie curățată cu un tampon cu spirt;
recomandă verificarea vizuală a soluției de injectat înaintea oricărei administrări, pentru a nu folosi lichide tulburi sau care conțin particule solide [10,12].

Farmacistul trebuie să fie alături de pacient cu sfaturi și cu suport empatic. Bolnavul de scleroză multiplă trebuie încurajat să facă tratamentul și trebuie să i se acorde tot suportul pentru a menține o viață activă cât mai apropiată de o viață normală, dar trebuie educat să evite munca excesivă, oboseala și expunerea la temperaturile ridicate, care poate declanșa atacuri. Fumătorul trebuie determinat să renunțe la fumat. Pacientul trebuie încurajat să facă regulat exerciții fizice, eventual și fizioterapie, deoarece astfel este îmbunătățită activitatea cardiacă și musculară, spaticitatea este redusă, se previn contracturile și scade riscul de cădere. Suplimentarea regimului alimentar cu vitamină D (800-1000 unități pe zi) poate reduce progresia bolii și riscul de osteoporoză [2].

Cunoștințele despre scleroza multiplă și despre medicamentele folosite în această boală îl pun pe farmacist în poziția de a putea acorda bolnavului de scleroză multiplă suportul de care acesta are nevoie pe parcursul tratamentului bolii, care se poate întinde pe de-a lungul întregii vieți. Știind care sunt cele mai frecvente reacții adverse ale medicamentelor și cum pot fi ele minimizate, precum și care sunt motivele frecvent invocate de pacienții neaderenți la tratament, farmacistul poate răspunde întrebărilor și neliniștilor bolnavilor de scleroză multiplă, ajutându-i pe aceștia să folosească optim medicația care încetinește progresia bolii.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

Băjenaru O, Popescu CD, Tiu C, Marinescu D, Iana G. Ghid de diagnostic și tratament pentru scleroza multiplă – EMCB; 2008 [accesat 2017 mai. https://www.emcb.ro/article.php?story=20080801123113532].
Levin M. Multiple Sclerosis (MS). www.merckmanuals.com; 2016 [accesat 2017 mai.http://www.merckmanuals.com/professional/neurologic-disorders/demyelinating disorders/multiple-sclerosis-ms .
Bainbridge J, Miravalle A, Corboy J. Multiple Sclerosis. In DiPiro JT, Talbert RL, Yee GC, Matzke GR, Wells BG, Posey LM, editors. Pharmacotherapy: A Pathophysiologic Approach, Ninth Edition.; 2014.
National Multiple Sclerosis Society. Adherence: National Multiple Sclerosis Society. Accesat 2017 mai. http://www.nationalmssociety.org/Treating-MS/Medications/Adherence.
EMA. Rebif – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Actualizat august 2015.
EMA. Avonex – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Actualizat august 2016.
EMA. Betaferon – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Actualizat aprilie 2017.
EMA. Extavia – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Actualizat ianuarie 2016.
EMA. Plegridy – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Actualizat ianuarie 2017.
ANMDM. Copaxone – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Actualizat iulie 2016.
ANMDM. Remurel – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Actualizat iunie 2016.
AMNDM. Copaxone – Prospect pentru utilizator. Actualizat 2012.
EMA. Tecfidera – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Actualizat ianuarie 2017.
ANMDM. Gilenya – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Actualizat martie 2017.
EMA. Aubagio – Rezumatul Caracteristicilor Produsului.
EMA. Tysabri – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Actualizat octombrie 2016.
Chiriță C, Marineci CD. Agenda Medicală 2017 – Ediția de buzunar: Editura Medicală; 2017.
EMA. Lemtrada – Rezumatul Caracteristicilor Produsului. Actualizat 2017.