Scolioza esențială: diagnostic și tratament

Laura Cupșa, medic specialist recuperare medicală

Scolioza este o deformare tridimensională a coloanei vertebrale, a cărei componentă esențială este de origine rotatorie. Chiar de la apariția primelor semne clinice la pubertate, curburile scoliotice se agravează în general destul de rapid, dar îndată ce maturitatea osoasă apare încetează în evoluție. Diagnosticul de scolioză este clinic, iar examenele imagistice confirmă diagnosticul. Scopul tratamentului pentru scolioză este să corecteze curburile, în așa fel încât procesul de osificare să se efectueze pe vertebrele puțin sau deloc deformate. Tratamentul ortopedic rămâne de elecție, de primă intenție. Tratamentul chirurgical este în general indicat atunci când curburile se agravează și deci valorile angulare sunt majorate. Abordăm scoliozele esențiale, și nu pe cele malformative, neurologice sau de alte origini.

Scolioza, deformarea tridimensională a coloanei vertebrale

Scolioza este o deformare tridimensională a coloanei vertebrale, a cărei componentă esențială este de origine rotatorie: vertebrele se rotesc unele față de celelalte, în același sens, ducând la o deformare mai mult sau mai puțin marcată, mai mult sau mai puțin extinsă a coloanei vertebrale. Deformarea apare în toate cele trei planuri ale spațiului: spre dreapta sau spre stânga ( plan frontal), înainte sau înapoi (plan sagital), și în plan transversal prin rotația vertebrelor unele față de celelalte.

Capsulita retractilă

În vedere axială, ansamblul coloană vertebrală – cutie toracică sau ansamblul coloană vertebrală – musculatură lombară sunt deformate în rotație, sensul rotației (vizibil clinic sub forma unei gibozități) corespunde convexității curburii observată în incidența de față. Semnul clinic esențial îl reprezintă această gibozitate care se observă când pacientul este în flexie de trunchi [1].

Dubousset afirma de o manieră foarte clară: Scolioza este în mod esențial o patologie a planului axial.

Tipuri de scolioză

Există două tipuri de scolioză care apar la adulți. Primul tip este rezultatul evoluției unei scolioze instalate la adolescență, numită scolioza idiopatică, esențială, primitivă, al cărei tratament prin utilizarea corsetului încetinește evoluția sa până la finalul creșterii, fără să o stopeze însă. De la an la an, scolioza progresează lent și poate deveni dureroasă spre vârsta de 40 de ani [2,4].

Cea de-a doua formă de scolioză, numită scolioza „de novo” sau degenerativă survine spre 45-50 de ani, având origine mecanică [4]. Sub efectul înaintării în vârstă, coloana vertebrală se fragilizează, discurile intervertebrale se uzează, iar mușchii și ligamentele devin mai laxe. La acestea se mai pot adăuga și artrozele articulare la femeile aflate la postmenopauză, osteoporoza susceptibilă de a provoca fracturi vertebrale.

Atitudinea scoliotică

Este diferită de scolioză și este vorba de o flexiune laterală a coloanei vertebrale, fără torsiunea vertebrelor, fără deformarea asimetrică a trunchiului. De cele mai multe ori nu este gravă și din cauza unei diferențe de lungime a membrelor inferioare [4]. Atitudinea scoliotică nu este fixată, și se poate redresa, pe când scolioza, nu.

„O atitudine scoliotică este o curbură care nu este fixată, deci reductibilă, dacă este suprimată cauza. O scolioză este o curbură fixată, nonreductibilă” – Lerat , 2005.

Etiologia scoliozelor esențiale

Deformările scoliotice esențiale, idiopatice sau primitive nu au o etiologie bine determinată [2]. Însă există câțiva factori declanșanți de natură tisulară, musculară, neurologică, genetică (este mai frecvent afectat sexul feminin), hormonală, endocrină, metabolică.

Se individualizează mai multe grupe în cadrul scoliozelor idiopatice și anume:

scoliozele infantile (de la 0 la 3 ani);
scoliozele juvenile 1 (de la 3 la 7 ani );
scoliozele infantile 2 (de la 7 la 11 ani);
scoliozele juvenile 3 (de la 11 la 12 ani);
scoliozele adolescentului.

Etiologia scoliozelor secundare

Neurologice
Osteomul osteoid, tumori rahidiene
Displazii conjunctive și osoase (maladia Marfan, sindromul Ehlers-Danlos, displazii spondilo-epifizare, distrofie rahidiană de creștere, osteogeneză imperfectă)
Scolioza malformativă (anomalie de șarnieră lombo-sacrată, bloc vertebral)
Spondilolistezis
Cauze infecțioase, parazitare
Cauze traumatice, postoperatorii, postiradiere.

Numeroase studii asupra scoliozei au fost efectuate de către dr. Duval-Beaupere, care a observat frecvența mai mare în rândul fetelor dar și evoluția lentă și progresivă. Ea a arătat că o curbură scoliotică evoluează lent înainte de pubertate, iar la apariția primelor semne ale pubertății, curburile scoliotice se agravează rapid, de o manieră importantă, pentru a se stopa în evoluție odată cu maturitatea osoasă de la finalul pubertății [1].

Apariția unei curburi scoliotice în regiunea lombară, spre exemplu, determină, în general, apariția unei curburi secundare în regiunea dorsală, curbură numită curbură de compensație în sens opus (exemplu: curbura primitivă lombară dextro-covexă și curbura secundară dorsală dextro-concavă).

Gradul de maturizare osoasă la copil

Dacă în această perioadă nu se intervine terapeutic, curburile riscă să se structuralizeze. De fapt, în cadrul unei curburi scoliotice, vertebrele în creștere sunt supuse unor tensiuni mecanice care duc la deformarea lor. Riscul este de a vedea aceste vertebre deformate osificându-se, prin urmare deformarea lor fiind definitivă. 70% din scoliozele cu unghi inferior la 10 grade rămân stabile din copilărie până la maturitate (scolioze involutive) [1,7]. Scopul tratamentului este de a corecta curburile, astfel încât procesul de osificare să se efectueze pe vertebre puțin sau deloc deformate [1].

Este deci importantă cunoașterea gradului de maturizare osoasă la un copil sau adolescent care prezintă scolioză, din două motive: pentru a decide posibilitățile terapeutice și urmărirea tratamentului. Toate informațiile privitoare la creștere și maturizare osoasă trebuie notate și analizate: înălțimea, greutatea, gradul de avansare clinic, prezența sau nu a ciclului menstrual, etc. Se recomandă efectuarea testul Risser, care permite aprecierea gradului de osificare a nucleului de creștere apofizar al crestei iliace (cinci stadii de la 0 la 4+) [1].

Scolioza – Diagnostic clinic și imagistic

Diagnosticul este în primul rând clinic, iar semnul de alertă este reprezentat de observarea unei asimetrii de tip gibozitate atât în ortostatism, cât și în flexia anterioară a trunchiului.

Evaluarea stării scoliozei:

se măsoară gibozitatea în grade cu un scoliometru sau în milimetri cu un metru;
distanța pliu fesier – o linie verticală ce coboară de la C7;
măsurarea mobilității șoldurilor, sector subpelvian;
examenul coloanei vertebrale dureroase;
examen neurologic complet;
examen general (hiperlaxitate, comorbidități);
se măsoară extensibilitatea ischiojambierilor;
se măsoară extensibilitatea flexorilor și extensorilor de șold [7].

Examenul radiografic confirmă diagnosticul. Se realizează o radiografie de coloană vertebrală în întregime, de față, de profil în ortostatism și o radiografie de coloană vertebrală în întregime, în decubit dorsal. Această ultimă poziție în clinostatism permite verificarea reductibilității scoliozei, deoarece gradul de redoare a curburilor este un element de prognostic important. Examenul radiografic va fi finalizat prin testul Risser când se analizează o scolioză idiopatică juvenilă. Pe radiografie, convexitatea curburii dă sensul rotației vertebrelor și confirmă topografia gibozității. Metoda lui Cobb permite măsurarea ( în grade de unghi) a intensității curburii.

În momentul de față nu se mai poate vorbi despre urmărirea evoluției unei scolioze, fără a se vorbi de sistemul EOS [8]. Sistemul EOS a revoluționat explorarea staticii pelvirahidiene, utilizând două tuburi de raze X octogonale cuplate la doi detectori, acest sistem alunecând vertical de-a lungul întregului corp. Caracteristicile tehnologice ale acestui sistem permit obținerea fie a unei incidențe de față, fie de profil, fie a amândurora în același timp, cu o calitate a imaginii excepțională și o iradiere mult mai scăzută decât radiografia convențională [8]. S-a demonstrat că există risc cu 20% mai mare pentru a dezvolta cancer de sân la femeile cu scolioză care au avut de efectuat radiografii multiple în cadrul urmăririi evoluției unei scolioze.

Parametrii pelviani și rahidieni pot fi măsurați în 2D pe incidența frontală și sagitală, dar și incidență axială în 3D care dă poziția fiecărei vertebre față de bazin și linia medială dar și gradul său de rotație. Aceasta este incidența majoră a măsurării unei scolioze. Toți parametrii pelvieni și rahidieni, ca și rotația sunt calculați în 3D.

Sistemul EOS este un examen imagistic foarte important pentru urmărirea unei scolioze, fiind mult mai precis, puțin iradiant și realizând o comparație mult mai bună a clișeelor de-a lungul evoluției unei scolioze [7,8]. Facilitează și aprecierea acțiunii corsetului pe rotațiile vertebrale în scoliozele debutante.

Tratamentul scoliozei

Când se stabilește linia terapeutică, trebuie ținut cont de istoria naturală și anume de vârsta pacientului și de gradul de maturare osoasă, atunci când vorbim despre scolioza idiopatică la tineri [1].

Tratamentul ortopedic cuprinde

Tracțiunea reprezintă o formă terapeutică simplă și eficace, dar destul de greu de realizat din cauza unei complianțe scăzute a pacienților, în general. Tracțiunea diurnă poate fi statică sau dinamică.
Corsetul Milwaukee prezintă un colier care produce autoîntinderi copilului care îl poartă, este un corset activ, eficace, mai ales la copil sub 10-11 ani [3].
Corsetul de tip Cheneau – este vorba despre un corset pasiv, realizat prin mulaj al trunchiului cu scopul de a „șterge” gibozitatea. Corsetele trebuie purtate 24 de ore din 24 și pot fi date doar la duș. Sevrajul definitiv se realizează atunci când maturitatea osoasă este definitivată (test Risser 4+), ceea ce înseamnă că durata tratamentului se poate întinde pe câțiva ani [3].
Kinetoterapia (când angulația > 15°), gimnastică corectivă intensivă, însă se pare că acestea nu acționează asupra evoluției unei scolioze [7].

Tratamentul chirurgical

Are ca scop realizarea unei corecții instrumentale prin osteosinteză, a deformărilor asociate cu o artrodeză vertebrală. În majoritatea cazurilor, acest tip de chirurgie rămâne o procedură dificilă, dar care permite corectarea deformărilor și stoparea evoluției spre agravare [5].

Indicațiile unei intervenții chirurgicale în cazul unei scolioze: orice deformare scoliotică egală sau superioară la 35° [3], actul chirurgical se realizează la tineri, doar dacă testul Risser indică o maturizare osoasă de cel puțin 3 +, adică doar dacă creșterea este avansată [5,7].

Referințe bibliografice:

Bergoin M. Histoire naturelle des scolioses lombaires de l’adolescent. «Cahiers d’enseignement de la SO.F.C.O.T.». In J. Duparc eds. Paris : Elsevier, 1996 ; 55, 195-210;
Lokietek W. Scolioses faussement idiopathiques. «Cahiers d’enseignement de la SO.F.C.O.T.». In J. Duparc eds. Paris : Elsevier, 1994 ; 46, 137-154;
Tassin JL. Traitement Orthopédique des scolioses idiopathiques «Cahiers d’enseignement de la SO.F.C.O.T.». In J. Duparc eds. Paris : Elsevier, 1995 ; 52, 181-202;
Bruandet, J-M.(1996).La scoliose.In Déficiences motrices et handicaps. Paris: Association des paralysés de France;
Lerat, J-L. (2005).Traumatologie du rachis.Cours de la faculté de Lyon 1;
Rappaport, R. (2004).Croissance humaine. In Encyclopedia Universalis. Mérignac;
Marty- Poumarat, C.(2012), Scolioses chez l enfant, cours de Diplome universitaire Pathologie de la colonne vertebrale, Paris VII, session 2012-2013;
Rodineau, J., Besch S., Morvan G, Thevenin F, Rachis et sports, statique pelvirachidienne normale et pathologique. Evaluation actuelle, Ed. Elsevier-Masson, 2011.