Scolioza la pacientul cu leziune medulară, diagnostic și tratament

Scolioza și diagnosticul acestei afecțiuni la pacienții cu leziune medulară trebuie să pună în evidență și cauzele care o produc: „prăbușirea rahidiană” , hipotonia, asimetriile la nivel rahidian, pelvian și al membrelor inferioare și oblicitatea pelviană. La copil și adolescent rămâne de evaluat și perioada de maturare osoasă. Tratamentul medical este instaurat din momentul în care survine leziunea medulară, dacă perioada de creștere nu este terminată. Tratamentul medical trebuie asociat cu calitatea instalării/poziționării în fotoliul rulant, kinetoterapie regulată, tratament ortopedic (corsete). Chiar dacă multe din deformări necesită stabilizare chirurgicală, tratamentul medical permite încetinirea evoluției și menține un status ortopedic favorabil.

Scolioza – introducere

Una dintre complicațiile ce pot apărea la nivelul coloanei vertebrale la un pacient cu leziune a măduvei spinării, fie că e tetraplegic sau paraplegic, o reprezintă scolioza. Cu cât leziunea medulară survine mai precoce adică spre vârsta de 10 ani, mai exact înainte de pubertate, riscul apariției unei scolioze neuromusculare este mai mare [1,5]. La vârsta adultă, frecvența este mai puțin cunoscută, deoarece deformațiile sunt în general minore și nu necesită de obicei o evaluare și un tratament specifice.

Factori determinanți

Cei care duc la apariția scoliozei, la pacientul cu leziune medulară, țin de condiția patologică specifică a acestor pacienți. Anumite modificări musculare, posturale, de densitate osoasă care survin în cursul unei paraplegii sau tetraplegii pot duce la apariția acestei complicații. Dacă este vorba de copii și adolescenți, rămâne de evaluat și potențialul de creștere.

Dintre acestea putem enumera:

• primul factor determinant în apariția scoliozei neuromusculare este reprezentat de potențialul de creștere prezent în momentul leziunii [2];
• hipotonia axială: atingerea medulară antrenează o „prăbușire” a toracelui, cel mai adesea în cifoză globală (toraco-lombo-pelviană) asociată unei atitudini scoliotice toraco-lombare;
• o asimetrie la un anumit etaj vertebral [3,4], o asimetrie pelviană (oblicitate pelviană sau oblicitatea bazinului) sau a membrelor inferioare, constituie un alt factor etiologic, fie că asimetria este cauza spasticității, motricității (involuntară sau voluntară în atingerile incomplete), fie retracțiilor, fie unor simple hipo-extensibilități, limitări articulare sau a deformărilor care decurg din acestea. Aceste asimetrii sunt adesea agravate de scolioză, favorizând în acest fel progresia sa, și prin urmare intrarea într-un cerc vicios.

Scolioza esențială: diagnostic și tratament

Frecvența deformărilor rahidiene și a oblicității pelviene și gravitatea complicațiilor pe care le determină justifică instaurarea unei prevenții care să asigure integritatea ortopedică, vertebrală, pelviană și a membrelor inferioare. Apariția scoliozei trebuie recunoscută imediat și debutat un tratament specific pentru a permite încetinirea evoluției acesteia.

Scolioza la pacientul cu leziune a măduvei spinării

Ca și pentru scoliozele idiopatice, diagnosticul se începe prin examen clinic, completat de analiza radiografică. Din punct de vedere clinic și radiografic se face descrierea și măsurarea deformării în cele trei planuri. Se evaluează la copil și adolescent nivelul de dezvoltare pubertară și statusul creșterii osoase, pentru a măsura timpul restant în care deformările sunt susceptibile de agravare. Sunt necesare controale regulate care permit aprecierea caracterului mai mult sau mai puțin agresiv al scoliozei cu ajutorul curbei de evoluție și calcularea de asemenea a vitezei de agravare.

Examenele clinic și radiologic

Examenele clinic și radiologic prezintă câteva specificități la pacienții cu scolioză neuromusculară în cadrul unei leziuni medulare, față de scolioza idiopatică. Componenta de „prăbușire” a coloanei vertebrale trecând din clinostatism în poziție verticală este adesea modestă în scolioza idiopatică, dar este importantă în scoliozele paralitice și trebuie evaluată prin examen clinic. Examenul nu trebuie să se limiteze la coloana vertebrală  ci să integreze și factori neurologici și ortopedici .

După Audic și Maury [2] tipul de scolioză neuromusculară este relativ constant și anume predomină scoliozele toraco-lombare cu unghi mare, cu curbură unică, adesea cu convexitate dreaptă. Conform lui Duval-Beaupere și Guillaumat [6,7], topografia scoliozei depinde de nivelul lezional. În caz de atingere la nivel inferior T4, există o scolioză lombară sau toraco-lombară în funcție de nivel și de poziționarea pelviană. Când atingerea este situată deasupra de T4, se observă frecvent scolioză cu curbură dublă cervico-toracică și toraco-lombară cu oblicitate pelviană prezentă în mod constant. În atingerile la nivel inferior de L1, coloana vertebrală va fi prezervată dar  bazinul prezintă un risc mare de oblicitate.

Examenele clinic și radiologic permit aprecierea prezenței și importanței deformării rahidiene. În poziție șezând, examenul vizual regăsește asimetria pliului la nivelul taliei, umeri asimetrici, cifoza și caracterul asimetric al poziției șezând în timpul basculării pelvisului. Totodată măsurarea gibozității în T1 în poziție șezândă nu are precizie și nici interes, așa cum se întâmplă în scolioza idiopatică, deoarece examenul practicat în decubitus ventral evaluează mai bine reductibilitatea dezechilibrului și a bazinului oblic. Organizarea sagitală a trunchiului este precizată cu firul de plumb. Examenul clinic poate aprecia caracterul suplu sau rigid al deformării vertebrale.

Reductibilitatea poate fi testată prin diminuarea părții legate de „prăbușirea” trunchiului. Aceasta este reprezentată de observarea comportamentului trunchiului în poziție șezând cu sprijin pe membrele superioare și în autoerijare. Este poziție de autocorecție maximă și se poate realiza  atunci când există posibilitate motrică. Pentru a obiectiva această reductibilitate se poate compara lungimea trunchiului (de la furculița sternală la pubis) între poziția șezând spontană și poziția șezând corectată.

Radiografia

Radiografia de față se realizează în decubitus corectat (cu bazin echilibrat) și astfel se permite aprecierea reală a evolutivității scoliozei, deoarece această poziție face abstracție și de „prăbușirea” trunchiului, dar și de oblicitatea bazinului care apare în poziție șezând. Valoarea unghiului Cobb, deci a curburii vertebrale va fi consemnată pe o diagramă de control regulat.

Ceea ce este specific scoliozelor neuro-musculare este conceptul de bazin oblic. Cauzele acestei oblicități pelviene vor fi depistate cu ajutorul examenului clinic și vor fi separate în cauze care țin de partea superioară a corpului și cele care țin de partea inferioară. Depistarea oblicității bazinului și identificarea cauzelor care duc la acesta sunt indispensabile.  În poziție șezând,  bascularea frontală este pusă în evidență printr-un hemibazin ridicat cu sprijin electiv pe ischionul opus. Prin reperarea crestei iliace sau a spinei iliace posterioare este posibilă măsurarea acestei basculări frontale a bazinului.

Cu ajutorul radiografiei [8] se face distincția între bazinul oblic „complet” care este în prelungirea curburii scoliotice și bazinul oblic „incomplet”  sau opus cu o contra-curbură lombo-sacrată. Conform lui Bergstrom [9] sunt mult mai frecvente bazinele oblice „complete” (aproximativ 75%) la copii și adolescenți cu atingere medulară traumatică ce prezintă scolioză, decât cele „incomplete”.

Componenta orizontală a oblicității bazinului reprezentată de rotația pelviană este depistată în special prin examen clinic. Se caracterizează prin  hemi-bazin avansat în comparație cu cel de partea opusă. Se obiectivează în poziție șezând prin observarea înaintării unei spine iliace și un decalaj al genunchilor. În general trebuie recunoscută poziționarea în șezând, fie în anteversie, fie în retroversie, poziționări cu risc mare de a amenința integritatea cutanată, deci apariția escarelor.

Scolioza și maturarea osoasă

Scoliozele paralitice urmează aceleași legi de evolutivitate ca scoliozele idiopatice cu o pantă de evoluție mai importantă între începutul pubertății și finalul perioadei de creștere. Maturarea osoasă se va aprecia pornind de la mai multe criterii: măsurarea înălțimii subiectului și măsurarea înălțimii trunchiului în decubit, stadiile de maturitate sexuală cu ajutorul stadializării Tanner, maturitatea osoasă (osificarea crestelor iliace conform testului Risser, osificarea la nivelul articulației pumnului și a mâinii conform lui Greulich și Pile, osificarea cotului). Evoluția previzibilă pe termen lung, individuală, va putea fi stabilită după determinarea stadiului de maturitate osoasă (se estimează timpul rămas până la finalul creșterii, timp în care scolioza ar putea să se agraveze) și viteza de evoluție ale scoliozei. Această noțiune este precizată prin controale regulate și permite cunoașterea caracterului mai mult sau mai puțin evolutiv al scoliozei.

Scolioza – tratament

Tratamentul trebuie considerat ca o continuitate a primelor măsuri preventive instaurate înainte de apariția primelor manifestări obiectivate și până la tratamentul chirurgical. Obiectivul principal al tratamentului este de a ajunge la finalul creșterii cu cea mai bună stare ortopedică posibilă, cu trunchiul suficient dezvoltat, fără prea multă redoare articulară la nivel vertebral, fără deformare, cu un bazin echilibrat și șolduri fără displazie sau luxație. La copii și adolescenți tratamentul medical permite încetinirea evoluției scoliozei în timpul perioadei de creștere.

Principiile tratamentului

• Prevenția.
• Lupta împotriva cauzelor care duc la oblicitatea bazinului.
• Controlul și menținerea bazinului în poziție simetrică.
• Contenția în poziție corectată pe cât posibil a deformărilor vertebrale.
• Tratamentul spasticității.

Prevenția

Include o corectă instalare în fotoliu rulant cu menținerea unui bazin simetric în poziție șezând. Pentru repoziționarea simetrică a bazinului se instalează în poziție șezând o pernă asimetrică care poate modifica orientarea pelviană sagitală sau frontală [11]. Se caută diminuarea retroversiei pelviene prin instalarea unei perne înclinate cu câteva grade spre înainte. Studiile efectuate de către Shirado [10] (pe o populație de pacienți cu leziune medulară cu bazin simetric și fără scolioză) a concluzionat că poziția cea mai ergonomică pentru aceștia este în anteversie lejeră asociată cu o ușoară lordoză lombară și instalarea șoldurilor în abducție.

Kinetoterapia presupune:

• mobilizări regulate ale membrelor inferioare, bazinului cu scopul de a preveni apariția deformărilor articulare;
• întinderi musculare sau de grupe musculare hipo-extensibile ale membrelor inferioare și toracelui, întinderi urmate de posturări;
• verticalizare cu controlul membrelor inferioare, a bazinului și a coloanei vertebrale;
• exerciții respiratorii;
• tracțiunile vertebrale permit posturări ale coloanei vertebrale. Se realizează cu prudență pentru a nu majora spasticitatea la nivel lombo-pelvian și al membrelor inferioare. Tracțiunea se realizează fie prin tehnica Cotrel (cu centuri pelviene și colier cervical), fie manual.

Capsulita retractilă

Tratamentul spasticității [12]

Este utilizat când spasticitatea generează limitări de amplitudine articulară cu atitudini vicioase. Tratamentele medicamentoase pe cale generală sau intratecală pentru scăderea spasticității pot ușura  mobilizările articulare și întreținerea mobilității articulare și pot ajuta la o instalare mai facilă în fotoliul rulant.

Tratamentul ortopedic este reprezentat  de corsete

• Corsetul Milwaukee are ca mecanism de acțiune posibilitatea de autoelongație, atunci când posibilitățile musculare sunt suficiente [12]. Există și inconveniente ale acestui tip de corset deoarece determină un disconfort funcțional și există riscul de deformare mandibulară [11].
• Corsetele sprijin/contra-spijin sunt reprezentate de ortezele lombo-sacrate sau ortezele toraco-lombo-sacrate, cum sunt corsetul Body jacket sau Wilmington [9]. Acestea se instalează în funcție de nivelul lezional și de întinderea deformării. Dezavantajele acestor corsete sunt reprezentate de riscul leziunilor cutanate pe care le pot genera. Indicațiile purtării acestor tipuri de corsete sunt adolescenții cu un torace  suficient dezvoltat.

La pacienții adulți cu lezare medulară care au dezvoltat scolioză, aceasta este de obicei legată de o instabilitate a montajului efectuat pentru leziunea traumatică inițială, sau poate fi consecința unei laminectomii întinse. În același timp, efectele îmbătrânirii la nivel vertebral la care se adaugă leziunile mușchilor toracelui și bazinului pot fi la originea unei solioze degenerative în acest context neuromuscular și sunt susceptibile să se agraveze progresiv cu înaintarea în vârstă. Tratamentul va fi adaptat de-a lungul perioadei de creștere în funcție de modificările ortopedice care survin. Calitatea vieții la vârsta adultă depinde de calitatea tratamentului medical instaurat in timpul copilăriei și adolescenței, tratament care încearcă  limitarea agravării deformărilor vertebrale și pelviene. Dacă tratamentul chirurgical al scoliozei este necesar, acesta va fi realizat în condiții ortopedice favorabile și la un stadiu de maturitate osoasă mai avansat.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Apple D.F, Anson C.A, Hunter J.D, Bell R.B. Spinal cord injury in youth. Clinical pediatrics, 1995;
2. Lancourt J.E, Dickson J.H, Carter R.E Paralytic spinal deformity following traumatic spinal cord injury in children and adolescents, J Bone Joint Surg , 1981;
3. Audic B. Traitement du rachis de l’enfant paraplegique. Aspects medicaux, Am. Med. Phys, 1976;
4. Baninza Von Bazan Uk, Paeslack V, Paraplegia, 1977;
5. Khouri N, Vialle R, Miladi L și colaboratorii, Deformations du rachis d’origine neurologique et musculaires: strategies therapeuthiques. In: EMC ( Elsevier SAS Paris) eds. Appareil locomoteur, 15, 2006;
6. Duval-Beaupere G, Guillaumat M, Croissance et deformations In: Marc Maury eds, La paraplegie, Paris, Flammarion Medecine Sciences, 1981;
7. Duval – Beaupere G, Quinet I, Bouvier C.L, Les differentes problemes poses par le rachis d’un enfant paraplegique, Amm Med Phys, 1976;
8. Zeller R.D. Les scolioses neurologiques avec bassin oblique. Conferences d’enseignement de la Sofcot, 1998;
9. Bergstrom EMK, Short D.J, Frankel H.L, Henderson N. I, Jones PRM. The effect of childhood spinal cord injury on skeletal development: a retrospective study. Spinal Cord. 1999;
10. Shirado O, Kawase M, Minami A, Strax T.E, Quantitative evaluation of long sitting in paraplegic patients with spinal cord injury. Arch PhysMed Rehabilitation, 2004;
11. Thevenin-Lemoine E., para et tetraplegies traumatiques, troubles de la statique pelvienne en fauteuil roulant, leurs consequences cutanees. Journal d ergotherapie, 1987;
12. Touzeau C, Larroque A, Marty C, Biot B. Scolioses paralytiques In: Encycl. Med Chirurgical, Paris: Editions Scientifiqueset Medicales elsevier  SAS, Kinesitherapie- Medicine physique et readaptation, 2001.

Laura Cupșa

medic specialist recuperare medicală