Scorul APGAR – mai este valabil dupa 60 de ani?

Rezumat:

Scorul APGAR  a fost descris in anul 1952 de Virginia Apgar, medic anestezist la Columbia University Presbyterian Hospital New York, ca un mijloc de apreciere a efectelor asupra fatului a tipului de anestezie administrata mamei si a devenit  apoi o metoda universal folosita, rapida si standardizata, de evaluare a starii clinice a nou nascutului imediat dupa nastere;  el sta la baza deciziei de reanimare si evalueaza ulterior eficienta reanimarii nou-nascutului. Desi  scorul Apgar nu a fost conceput ca un factor  de predictie a evolutiei postnatale, in timp, datorita asocierii relativ frecvente intre scorurile mici si unele complicatii perinatale, numeroase studii au incercat sa demonstreze existenta unei corelatii intre valorile mici ale scorului Apgar (< 7), durata persistentei acestora si mortalitatea sau morbiditatea infantila.

Daca in ceea ce priveste prognosticul neurologic pe termen mediu si lung al nou nascutilor, scorul Apgar singur nu s-a dovedit a fi un bun predictor, cercetarile au aratat ca exista o legatura stransa intre valorile sale mici si persistente si mortalitatea neonatala precoce si tardiva.

Abstract:

The APGAR score was developed in 1952 by Virginia Apgar, an anestesiologist at Columbia University Presbyterian Hospital New York, as a mean to evaluate the effects of maternal type of anesthesia on fetus and became, afterwards, an universal, quick and standardized method  to assess the clinical status of the newborn immediatly after delivery; Apgar score’s value determines the need for ressuscitation and evaluates the effectiveness of ressuscitation. Although Apgar score was not intended for prediction of outcome beyond the neonatal period, since low scores correlate with perinatal adversities, multiple studies have examined the relation between the value of Apgar score, the duration of low (< 7)  scores and infant mortality and morbidity.

If, regarding the neurological medium and long term outcomes , the Apgar score alone could not be considered as a reliable predictor, studies showed that there is a strong relation between the duration of low scores and neonatal and postneonatal mortality.

Scorul APGAR – introducere

Scorul Apgar  reprezinta un sistem simplu, standardizat, folosit de mai mult de 60 de ani, in intreaga lume, pentru evaluarea starii clinice a nou nascutului imediat dupa nastere. Dr. Virginia Apgar a inclus in componenta scorului care ii poarta numele,  in 1952, cinci criterii clinice, obiective, usor de apreciat, care sa nu fie influentate de ingrijirile medicale acordate: coloratie, respiratie, frecventa cardiaca, tonus, reflexe; fiecare dintre aceste componente se noteaza cu 0,1 sau 2 si suma lor cuantifica pe o scara de la 1 la 10 starea nou nascutului la momentul respectiv (traditional evaluarea se efectueaza la 1 si 5 minute de la nastere si poate fi repetata si mai tarziu – la 10, 15 si 20 de minute, daca scorul ramane mic).

In interpretarea scorului Apgar, valorile egale sau mai mari de 8 sunt considerate normale, 7 corespunde apneei tranzitorii (denumita si hipoxie perinatala usoara sau de gradul I), valorile 4,5,6 caracterizeaza hipoxia perinatala medie sau gradul II, iar valorile de 3 sau mai putin desemneaza hipoxia perinatala severa sau gradul III (numita de unii autori asfixie) (1).

In ultimii ani s-au ridicat suspiciuni cu privire la utilitatea scorului Apgar. Acest lucru se datoreaza pe de o parte faptului ca studiile au aratat ca el nu poate fi folosit pentru prognosticul neurologic pe termen lung al nou-nascutilor si, pe de alta parte, pentru ca a fost utilizat incorect, in unele situatii, ca singur element de diagnostic al asfixiei neonatale (2). In plus, mult  timp scorul Apgar la 1 minut a fost considerat a sta la baza deciziei de reanimare a nou nascutului;  normele actuale, acceptate si utilizate pe plan international in ceea ce priveste timpii  si mijloacele reanimarii neonatale, statueaza ca resuscitarea nou nascutului trebuie sa inceapa inainte de 1 minut, imediat ce se observa ca nou nascutul nu este capabil sa respire eficient pentru a isi asigura o frecventa cardiaca adecvata.  Fiziopatologia a demonstrat ca un proces patologic avand ca efect asfixia nou nascutului poate incepe inca din utero si, de aceea, a astepta 1 minut pentru a evalua nou nascutul si a incepe reanimarea, creste riscul afectarii cerebrale si aparitiei sechelelor neurologice (3).

Scorul APGAR, valabilitate si utilitate

Scorul Apgar se acorda tuturor nou nascutilor, indiferent de greutatea la nastere sau varsta gestationala. Dar, deoarece unele dintre elementele luate in considerare pentru calculul scorului Apgar, precum tonusul, culoarea si reactivitatea, sunt dependente partial de maturitatea fiziologica a nou nascutului, prematurii au scoruri Apgar mai mici, fara sa sufere neaparat de hipoxie. La un minut de viata scorul Apgar este de 0-3 la aproximativ 57% din totalul prematurilor sub 1500g si numai 5% din totalul nou- nascutilor cu greutate peste 3000g. Numai 4%dintre copiii cu greutate mica la nastere au scorul 9 sau 10, in timp ce in cazul nou nascutilor la termen acest scor se intalneste la peste 50% (1). Alti factori care influenteaza valoarea scorului Apgar sunt: depresia respiratorie data de anestezicele administrate mamei, traumatismul obstetrical, anomaliile congenitale, infectiile, hipoxia, hipovolemia (2).

Articolul de fata isi propune sa fie o revizuire a valabilitatii si utilitatii scorului Apgar in prezent, la mai mult de jumatate de secol de la crearea lui, in conditiile in care dezvoltarea medicinei si cercetarii medicale in aceasta perioada au condus la progrese semnificative ale ratei de supravietuire a nou nascutilor foarte mici/imaturi, iar normele de reanimare neonatala s-au ajustat continuu.

Material si metoda

Am efectuat un studiu retrospectiv in maternitatea Spitalului Universitar de Urgenta Bucuresti pe un numar de 3468 nou-nascuti vii internati in departamentul nostru in anul 2014. Structura lotului analizat a fost format din 3101 nou nascuti la termen (89,5%) si 367 de prematuri (10,5%). Pe grade de prematuritate repartitia acestora a fost urmatoarea:

• prematuri gradul I (2000-2500g) – 209 (56,9%);
• prematuri gradul II (1500g-200g) – 91 (24,79%);
• prematuri gradul III (1000-1500g) –  46 (13,35%);
• prematuri gradul IV (sub 1000g)  –  21  (5,72%).

Din totalul nou nascutilor, 996 (28,7%) au fost nascuti natural si  2472 (71,3%) prin operatie cezariana.

Am analizat foile de observatie ale nou nascutilor si am notat scorul Apgar la 1 si 5 minute pentru fiecare pacient si am incercat sa gasim o corelatie intre acesta si varsta de gestatie, tipul de nastere (vaginala vs operatie cezariana) si mortalitatea neonatala.

Rezultate

Din totalul nou nascutilor un numar de 156 (4,5%) au prezentat hipoxie perinatala medie (scor Apgar 4,5,6) la 1 si/sau 5 minute si un numar de 54 (1,5%) au prezentat hipoxie perinatala severa (gradul III) avand scor Apgar ≤ 3. Pe sexe, repartitia a fost cvasi-egala, cu usoara predominenta a afectarii la sexul masculin – 55, 7% baieti si 44,3% fete, in primul caz si 53,7% baieti si 46,3 fete in  celalalt caz.

Raportat la vasta de gestatie, au fost  69 (44,2%) hipoxii perinatale usoare/medii la nou nascutii la termen si 87 (55,7%) la prematuri. Hipoxia perinatala severa s-a intalnit la 8 (14,3%) nou nascuti la termen si 48 (85,7%) prematuri.

In functie de modalitatea de desfasurare a nasterilor repartitia cazurilor cu hipoxie a fost: 114 cazuri  (54,3%) la nou nascuti extrasi din operatie cezariana  (90 de hipoxii gradul I – 78,9% si II si 23 hipoxii gradul III – 21,1%) si 96 (45,7%) la nou nascutii nascuti pe cale vaginala (66 hipoxii de gradul I – 68,7% si II si 30 de hipoxii gradul III – 31,3%).

Mortalitatea neonatala in lotul studiat a fost de 1,03% (36 de decese din totalul de 3468 nou nascuti vii). Este important de remarcat ca dintre acestia 31 au fost prematuri (dupa varsta de gestatie), corespunzator deci la un procent de 86,1% prematuri si 5 (13,9%) nou nascuti la termen. In functie de gradul de prematuritate, situatia deceselor se prezinta in felul urmator:

• prematuri gradul I – 3/209 (1,43%);
• prematuri gradul II – 3/91 (3,29%);
• prematuri gradul III – 15/46 (32,6%);
• prematuri gradul IV – 10/21 (47,6%).

Cu exceptia a doua cazuri, un nou-nascut macrosom, la termen si un prematur gradul I, toti nou nascutii decedati au suferit de hipoxie perinatala medie sau severa (94,4%).

Din totalul de decese, numarul de nou-nascuti cu scor Apgar ≤ 3 la 1 minut a fost de 25/36 de cazuri (69,4%), Apgar 4,5,6 – 9/36 cazuri (25%) si Apgar ≥7 – 2 /36 cazuri (5,6%).

Luand in considerare valoarea scorului Apgar la 5 minute, nou-nascutii care au decedat au avut : scor Apgar ≤3 –13/36 cazuri (36,1%), scor Apgar 4, 5,6 –  17/36 cazuri (47,2%) si scor Apgar ≥ 7 – 6/36 nou nascuti (16,6%).

Din totalul de 156  de cazuri cu diagnostic de hipoxie perinatala medie (Apgar < 6) la 1 sau 5 minute s-au inregistrat  9 (5,7%) decese, 7 la prematuri  (77%) si 2 la nou nascutii la termen (22,3%). In ceea ce priveste hipoxia perinatala severa (Apgar <3) la 1 sau 5 minute, din totalul de 54 de cazuri, cifrele au indicat un numar de 25  (46,2%) decese, toate la prematuri.

Analiza  scorului  Apgar in functie de  varsta de gestatie la decedati arata urmatoarele date:

De remarcat in tabelul de mai sus este ca, in cazul nou-nascutilor cu varste de gestatie foarte mici, hipoxia perinatala in corelatie cu imaturitatea accentuata sunt factori ce afecteaza considerabil supravietuirea acestora.

Analiza scorului Apgar in functie de greutate la decedati este ilustrata in tabelul de mai jos:

Datele arata ca nou nascutii cu greutate mica la nastere sunt mai numerosi decat cei cu varste de gestatie sub 30 de saptamani, ceea ce inseamna ca o suferinta fetala prenatala a determinat si o intarziere de crestere intrauterina, care poate sa fi influentat si scorul Apgar, dar in mod sigur a contribuit la cresterea numarului de decese la aceasta categorie de nou nascuti.

Varsta medie la care a survenit decesul la nou nascutii cu hipoxie perinatala medie a fost de 308 ore si a celor cu hipoxie perinatala severa de 109 ore.

Scorul APGAR, discutii

In tarile dezvoltate din punct de vedere economic, aproximativ 1% din nou nascuti au scoruri Apgar < 7 la 5 minute (SUA 1,4 % si 0,7% Danemarca). Prevalente crescute ale scorului Apgar < 7 sunt raportate in tarile in curs de dezvoltare, ceea ce demonstreaza ca distibutia scorului Apgar in populatie poate fi influentata de nivelul ingrijirilor medicale disponibile,  situatia economica, nutritia (4). In clinica noastra hipoxiiile perinatale medii au fost in procent de 4.5%, iar cele severe au fost in procent de 1,5%.

Inca din perioada in care a fost definit, Virginia Apgar a semnalat o relatie invers proportionala  intre „nota la nastere” si mortalitatea neonatala. Dintre cele 2 scoruri, la 1 si la 5 minute, cel de la 5 minute, pare sa fie un mai bun predictor pentru supravietuirea nou nascutilor (5), respectiv pentru mortalitatea neonatala si postneonatala, atat pentru nou-nascutii la termen cat si prematuri. (3). Un studiu pe 150 000 de nou nascuti efectuat in SUA a raportat o relatie de inversa proportionalitate intre valoarea Apgarului la 1 si 5 minute si incidenta deceselor neonatale (5). In studiul nostru se confirma acest lucru, dar scorul la 1 minut pare sa reflecte mai bine corelatia cu mortalitatea neonatala precoce.

In general mortalitatea neonatala este in jur de 50% la nou-nascutii cu scor 0 sau 1 la 5 minute. Decedeaza in perioada neonatala aproximativ 80% din copiii cu greutatea sub 1800g si cu scor Apgar 0-3 la 5 minute si numai 15% dintre cei cu greutatea peste 2500g si cu acelasi scor. Majoritatea deceselor apar in primele 2 zile de viata (1).

Nasterile premature au  de 10-20 ori mai mare riscul de a avea scoruri Apgar la 5 minute <7, comparativ cu nasterile la termen; atat rata deceselor neonatale cat si a celor post-neonatale este in scadere pe masura ce scorul Apgar este in crestere. Intre nasterile cu un scor Apgar foarte mic (1-3), mortalitatea neonatala ramane ridicata pana la VG ≥37 saptamani de gestatie; daca scorul Apgar este ≥7, mortalitatea neonatala scade progresiv, in functie de varsta de gestatie (2). Aceeasi distributie se pastreaza si in ceea ce priveste mortalitatea postneonatala, sugerand ca scorul Apgar mic nu este strict corelat cu prematuritatea.

Intr-un alt studiu (5) s-a demonstrat ca valoarea medie a scorului Apgar la 5 minute s-a corelat cu varsta gestationala a nou-nascutilor prematuri (scorul mediu la 26-27 saptamani a fost de 6,6±2,1, fata de 8,7±0,8 la 34-36 saptamani de gestatie). Indiferent de varsta de gestatie, incidenta deceselor  neonatale a fost cea mai mare  pentru scoruri Apgar ≤3.  Asa cum reiese din tabele, si in analiza noastra se confirma ca varsta de gestatie si greutatea mica asociate cu hipoxia perinatala severa sunt direct proportionale cu mortalitatea.

Este de mentionat insa ca, in ceea ce priveste nou nascutii prematuri, valori scazute ale unor componente ale scorului Apgar (reactivitatea, tonusul muscular, efortul respirator) reflecta mai mult imaturitarea fiziologica decat injuria hipoxica (6). De aceea, gradul de corelatie dintre scorul Apgar mic si potentiali markeri ai afectarii cerebrale este mai slaba la prematur fata de nou nascutul la termen; un procent mare de prematuri au scor Apgar mic, fara evidenta acidozei in sangele cordonului ombilical. Riscul relativ al modificarilor clinice patologice asociate scorului Apgar mic in primele ore de viata par sa fie in scadere, concordant cu scaderea varstei de gestatie. Nou nascutii prematuri au risc crescut de a dezvolta complicatii postnatale indiferent de scorul Apgar. La acestia, dintre componentele scorului Apgar, efortul respirator, tonusul muscular, si activitatea reflexa se coreleaza bine una cu alta; frecventa cardiaca se coreleaza mai putin si coloratia, cel mai putin (6).

Analiza comparativa a valorilor scorului Apgar cu valorile pH-ului din cordonul ombilical la copiii cu hipoxie perinatala a demonstrat ca Apgarul la 5 minute este un predictor mai bun de 8 ori pentru mortalitatea neonatala comparativ cu pH ul < 7 din cordon (5).  Acidemia a fost demonstrata la aproximativ 38% din nou nascutii la termen cu scor Apgar la 5 minute < 7. Atunci cand apare, acidemia poate fi un indicator pentru aparitia encefalopatiei hipoxic ischemice (EHI), care la randul ei conduce la deficiente neurologice tardive. Intr-un studiu recent prevalenta EHI a fost de 70%, 14% si 0% la nou nascuti la termen, fara alte patologii, cu IA la 5 minute 0-3, 4-6 si respectiv, 7-10. EHI severa se asociaza in proportie de 75% cu mortalitatea infantila (5).

Este foarte important sa facem diferenta intre hipoxia perinatala gradul 3 (Apgar 0-3) si asfixe, care implica hipoxemie si hipercarbie fetala, precum si acidoza metabolica, date care nu concorda intotdeauna. Un scor Apgar de 0-3 la 5 minute este asociat cu un risc crescut de paralizie cerebrala la nou nascutii la termen, dar cresterea este numai de la 0,3% la 1% (7). Scorul Apgar singur nu poate afirma ca hipoxia e cauza paraliziei cerebrale. Un nou nascut la termen cu un Apgar de 0-3 la 5 minute al carui scor la 10 minute s-a imbunatatit la 4 sau mai mult are sanse de 99% sa nu aiba paralizie cerebrala la 7 ani de viata. Si, invers, 75% din copiii cu paralizie cerebrala au avut scor Apgar normal la nastere.

Studii recente, care au utilizat pulsoximetria pentru evaluarea tranzitiei nou nascutului la viata extrauterina, au aratat ca un nou nascut sanatos, la termen, isi realizeaza o saturatie stabila > 90% numai dupa cateva minute  (intre 2 si 10 minute) de la clamparea cordonului ombilical (8), ceea ce ridica semne de intrebare asupra relevantei scorului Apgar la 1 minut.

In 2010 Asociatia Americana de Pediatrie (AAP), in ghidurile sale de resuscitare a emis recomandarea obtinerii unei saturatii tinta de 60-65% la 1 minut, 65-70% la 2 minute, 70-75% la 3 minute , 75-80% la 4 minute, 80-85% la 5 minute si 85-95% la 10 minute. In acelasi an, International Liaison Commitee on Resuscitation (ILCOR) a modificat ghidurile de reanimare neonatala explicand ca „pentru nou nascutii la termen care sunt reanimati cu presiune intermitent pozitiva, concentratia de oxigen administrata de 100% nu confera nici un beneficiu fata de reanimarea cu aer atmosferic si conduce la cresterea duratei pana la aparitia primei respiratii sau a primului tipat” (8).

Intr-un studiu recent care a analizat concentratiile de oxigen indicate in reanimarea prematurului, comparatia intre doua loturi de nou nascuti  cu varsta de gestatie sub 32 saptamani care au primit unii  FiO2>50% , iar altii FiO2 < 50%,  a condus la concluzia ca nou nascutii reanimati cu concentratii mari de oxigen au avut o mortalitate mai mare, desi rata bronhodisplaziei pulmonare sau a hemoragiei intraventriculare a fost similara la ambele grupuri. De aceea, autorii au concluzionat ca prematurii cu VG < 32 saptamani  trebuie ventilati initial cu FiO2 de 20-30%, ulterior, ajustandu-se crescator, la nevoie, in functie de valorile saturatiei in oxigen masurate preductal si frecventa cardiaca (8). Aceste noi descoperiri cu privire la toxicitatea oxigenului, in special pentru prematuri, determina prudenta si judiciozitate in decizia si modul initierii reanimarii nou nascutului, lucru rezolvat in trecut rapid prin calcularea scorului Apgar.

Concluzii

Scorul Apgar este o metoda simpla, standardizata, rapida si universal acceptata pentru evaluarea nou nascutului la nastere, ceea ce il face sa fie foarte agreat de catre clinicieni. Valoarea lui insa a  diminuat in ultimii ani din cauza scaderii importantei lui in reanimare si intrucat pentru nou nascutul prematur are numai valoare orientativa, fiind influentat de imaturitatea fiziologica a acestuia, precum si de tipul de ingrijiri medicale acordate. Si alti factori externi modifica acuratetea scorului Apgar. In ceea ce priveste valoarea lui predictiva, aceasta se rezuma la riscul crescut pe care scorurile mici si persistente il au in corelatie cu mortalitatea neonatala precoce.

Bibliografie:

1. Iulian Lupea – Tratat de Neonatologie, Ed. Medicala Universitara Iuliu Hatieganu, Cluj Napoca, 1999;
2. Fei Li, Ting Wu, Xiaoping Lei, Hao Zhang, Meng Mao, Jung Zhang – The Apgar Score and Infant Mortality, published July 29, 2013, DOI: 10.371/journal.pone.0069072;
3. Avroy A. Fanaroff, Richard J. Martin – Neonatal-Perinatal Medicine, Ed. Mosby, 1997;
4. Vera Ehrenstein – Association of Apgar scores with death and neurologic disability, Clinical Epidemiology 2009:I 45-53;
5. Brian M. Casey, M.D., Donald McIntire, Ph.D. and Kenneth  J.leveno, M.D. – The Continuing Value of the Apgar Score for the Assessment of Newborn Infants, The New England Journal of Medicine, February 15, 2001;
6. Hegyi T, Carbone T, Anwar M, Ostfeld B, Hiatt M, Koons A, Pinto-Martin J, Paneth N – The Apgar Score and its components in the preterm infant, Pediatrics, 1998, January, 77-81;
7. Committee on Fetus and Newborn, American Academy of Pediatrics and Committee on Obstetric Practice, American College of Obstetricians and Gynecologists – Use and Abuse of the Apgar Score, Pediatrics 1996;98;141;
8. Vento Maximo, Oxygen supplementation in the neonatal period: changing the paradigm;  Neonatology  – 2014; 105:323-331.

Dr. Adrian Dan

Medic primar neonatologie
Sef sectie
Spitalul Universitar de Urgenta Bucuresti