Screeningul afecțiunilor tiroidiene subclinice în practică

Dr. Teodora Trușcă, medic specialist medicină de familie, manager calitate Clinicile și Spitalul Medicover

Rezumat:

Afecțiunile tiroidiene subclinice sunt caracterizate de niveluri anormale ale hormonului de stimulare tiroidiană (TSH) secretat de hipofiză, valori normale ale tiroxinei libere (free T4) și triiodotironinei (T3). Prevalența în populația generală variază între 2 şi 20%, mai frecvent fiind hipotiroidismul la femeile cu vârsta peste 50-60 ani. Diagnosticul acestor afecțiuni este unul de laborator exclusiv, pacientul fiind asimptomatic. Conform US Preventive Services Task Force, American Thyroid Association și Academy of Family Physicians, testarea de rutină pentru aceste afecțiuni în populația adultă nu este recomandată în absența factorilor de risc sau a simptomatologiei.

Cuvinte-cheie: afecțiuni tiroidiene, hipofiză, hipotiroidism

Abstract:

Subclinical thyroid disease is characterized by an abnormal thyroid stimulating hormone (TSH) level excreted by the pituitary gland, normal free thyroxine (free T4) and triiodothyronine (T3) levels. Prevalence in general population ranges between 2 and 20%, hypothyroidism being more common in women over 50-60 years of age. Usually, subclinical thyroid disease represents a laboratory diagnosis and patients are asymptomatic. According to US Preventive Services Task Force, American Thyroid Association and Academy of Family Physicians, routine testing in general adult population is not recommended in the absence of risk factors or symptoms.

Keywords: thyroid disease, pituitary gland, hypothyroidism

Printre factorii de risc ai afecțiunilor tiroidiene se numără vârsta peste 50-60 ani, sarcina, sindromul Down, istoricul personal de radiații ale extremității cefalice, diabetul zaharat de tip I, lipsa aportului de iod, antecedentele familiale sau personale de afecțiune tiroidiană manifestă. Standardul de aur pentru testarea funcției tiroidiene este dozarea TSH din sânge venos, cu o sensibilitate de 89-95% și specificitate de 90-96%. Dozarea free T4 și T3 se face dacă TSH are valori în afara limitelor de referință sau în prezența simptomatologiei. În mod normal, majoritatea pacienților cu afecțiuni tiroidiene subclinice au o evoluție stabilă în timp, valorile TSH revenind la normal după un anumit interval, doar 2% dintre aceștia progresând spre boala tiroidiană manifestă.

Afecțiunile tiroidiene subclinice

Afecțiunile tiroidiene subclinice sunt definite prin valori anormale ale hormonului de stimulare tiroidiană (TSH) secretat de hipofiză și valori normale ale tiroxinei libere (free T4) și ale triiodotironinei (T3) (1). Prevalența acestor afecțiuni în populația generală adultă este de 2-4%, cu valori mai mari posibile la persoanele cu vârsta peste 50-60 ani și de sex feminin, la care cea mai frecventă afecțiune din acest grup este hipotiroidismul (2). Diagnosticul afecțiunilor tiroidiene subclinice este unul de laborator și există încă o controversă în ceea ce privește oportunitatea tratamentului în astfel de cazuri.

Evoluția spre o boală tiroidiană manifestă – hipotiroidism sau hipertiroidism − apare în circa 2% din cazurile fără istoric personal de boală tiroidiană sau autoimună. De obicei, majoritatea pacienților rămân stabili în timp, iar valorile TSH revin la normal și doar un procent mic poate evolua spre boala tiroidiană manifestă. Testarea de rutină în populația generală este rezervată unor categorii stabilite de persoane, deoarece nu s-a demonstrat clar beneficiul tratamentului pentru pacienții cu hipotiroidism sau hipertiroidism subclinic. (3)

Importanţa testării și ghiduri de practică medicală

În 2004, US Preventive Services Task Force a comunicat că nu există suficiente dovezi pentru a recomanda testarea de rutină pentru afecțiunile tiroidiene în populația generală de vârstă adultă asimptomatică. (2) American Thyroid Association a păstrat ca recomandări testarea adulților cu vârsta peste 35 ani la interval de 5 ani, în cazul grupelor cu risc crescut sau simptomatologie sugestivă pentru afecțiune tiroidiană (fie hipotiroidie, fie hipertiroidie). Academy of Family Physicians din SUA nu recomandă testarea de rutină a pacienților asimptomatici cu vârsta sub 60 ani. (3) Nu se face testarea de rutină în populația generală la persoanele fără istoric de afecțiune tiroidiană sau fără simptomatologie sugestivă pentru disfuncție tiroidiană.

În astfel de cazuri, există riscul de rezultate fals pozitive din cauza unor afecțiuni acute intercurente, în sarcină, tratamente hormonale pentru alte afecțiuni (ex. glucocorticoizi). S-a constatat că testarea de rutină în cazul persoanelor asimptomatice sau fără istoric personal de boală tiroidiană poate duce la unele decizii terapeutice de corectare a rezultatelor de laborator care implică administrarea de hormoni tiroidieni și trebuie luate în calcul posibilele efecte adverse ale acestora versus beneficiile clinice.

Grupe de pacienți cu risc ridicat pentru TSH crescut (1):

Vârsta peste 50 ani;
Diabet zaharat tip I (insulino-dependent);
Sindrom Down;
Istoric de expunere la radiații ale extremității cefalice (cap, gât);
Antecedente personale de afecțiune tiroidiană;
Antecedente familiale de afecțiune tiroidiană manifestă;
Perimenopauza sau postmenopauza.

Grupe de pacienți cu risc ridicat pentru TSH scăzut (1):

Sex feminin;
Vârsta peste 50-60 ani;
Lipsa aportului de iod;
Populația africană;
Utilizarea prelungită a amiodaronei;
Antecedente personale de afecțiune tiroidiană;
Antecedente familiale de afecțiune tiroidiană manifestă.

Simptome sugestive pentru pacienţii cu hipotiroidism (6):

Depresie, oboseală, lentoare în gândire;
Intoleranță la frig;
Bradicardie;
Tegumente palide, uscate, aspre;
Păr și unghii friabile;
Creștere ponderală (falsă prin retenție lichidiană);
Tulburări menstruale.

Simptome sugestive pentru pacienţii cu hipertiroidism (6):

Scădere ponderală cu apetit păstrat;
Transpirații abundente;
Tahicardie, alte aritmii cardiace;
Hiperactivitate, labilitate psihică, nervozitate, dificultate de concentrare;
Tremor al extremităților;
Intoleranță la căldură.

Teste inițiale pentru afecțiunile tiroidiene

Standardul de aur pentru testarea afecțiunilor tiroidiene (hipotiroidie sau hipertiroidie) este hormonul de stimulare tiroidiană (TSH) secretat de hipofiză. Testarea se face din sânge venos. Sensibilitatea testului este de 89-95%, iar specificitatea sa este de 90-96%. (3,5) Creșterile sau scăderile TSH apar chiar și la persoanele cu afecțiune tiroidiană subclinică în condițiile în care tiroxina liberă (free T4) și triiodotironina (T3) sunt normale.

Rezultate fals pozitive − apar în boli acute inflamatorii, sarcină, tratament cu glucocorticoizi.

Tiroxina liberă (free T4) și triiodotironina (T3) sunt următoarele teste pentru funcția tiroidiană, dar au o specificitate mai scazută, sub 90%, de aceea se recomandă efectuarea lor dacă TSH apare modificat. În afecțiunile tiroidiene subclinice, atât free T4, cât și T3 au valori normale.

Afecțiunile tiroidiene, concluzii

Prevalența afecțiunilor tiroidiene subclinice în populația generală variază între 2 şi 20% în funcție de vârstă. Testarea de rutină nu este recomandată în absența unor factori de risc pentru aceste afecțiuni (gravide, expunere la radiații, sindrom Down, peri- sau postmenopauză, vârstnici, antecedente personale sau familiale de afecțiune tiroidiană manifestă) conform ghidurilor elaborate de US Preventive Services Task Force și American Thyroid Association.

În cazurile de risc crescut, se recomandă testarea la populația adultă cu vârsta mai mare de 35 ani la interval de 5 ani sau la vârstnicii de sex feminin cu vârsta peste 50-60 ani dacă nu s-a făcut testarea înainte de această vârstă.

Standardul de aur pentru testarea funcției tiroidiene este TSH cu sensibilitate de 89-95% și specificitate de 90-96%.

Testarea free T4 si T3 se face ulterior dacă TSH are valori anormale. Caracteristica afecțiunilor tiroidiene subclinice este că pacientul este asimptomatic, TSH are valori ușor în afara celor de referință, iar free T4 și T3 sunt normale. Evoluția acestor afecțiuni este mult timp stabilă, în majoritatea cazurilor valorile TSH revin la normal după o perioadă de timp.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

Surks MI, Ortiz E, Daniels GH, Sawin CT, Col NF, Cobin RH, et al. Subclinical thyroid disease: scientific review and guidelines for diagnosis and management. JAMA. 2004;291:228–38.
U.S Preventive Services Task Force. Screening for thyroid disease: recommendation statement. Ann Intern Med. 2004;140:125–7.
Commission on Clinical Policies and Research. American Academy of Family Physicians. Summary of policy recommendations for periodic health examinations. Revision 5.7, April 2005. Accessed online at: http://www.aafp.org/exam.xml.
American College of Physicians. Clinical guideline, part 1. Screening for thyroid disease. Ann Intern Med. 1998;129:141–3.
Vanderpump MP, Tunbridge WM. Epidemiology and prevention of clinical and subclinical hypothyroidism. Thyroid. 2002;12:839–47.
Braun J., Dormann A.: Ghid Clinic Medicină Internă, ediţia a 9-a, Ed. Medicală 2004; cap. 12:512-513.