Provocările sezonului gripal

Gripa sezonieră este o boală care poate fi prevenită prin vaccinare, care infectează în fiecare an până la 30% din populația Europei, ducând la creșterea numărului de spitalizări în perioada respectivă. Persoanele în vârstă, copiii de vârstă mică și pacienții cu afecțiuni cronice sunt afectați, dar orice persoană este expusă riscului de a dezvolta complicații grave, care includ pneumonie, miocardită și encefalită, care pot duce la deces. Există patru tipuri de virus gripal: A, B, C și D. IAV și IBV circulă la om și provoacă epidemii sezoniere, iar ICV provoacă o infecție ușoară, în principal la copii. IDV poate infecta oamenii, dar nu se cunosc simptome specifice. La om, virusurile gripale sunt transmise în principal prin picături Flügge, produse din tuse și strănut, prin aerosoli sau obiecte și prin suprafețele contaminate de virus.

În fiecare an, există un sezon în care crește frecvența infecțiilor cu virus gripal, în Europa acesta desfășurându-se în sezonul rece, din octombrie până în luna mai. Cea mai eficientă metodă de prevenție este vaccinarea cu vaccin sintetizat din cele mai frecvente tulpini circulante în anul respectiv.

În ultimii ani, sezonul gripal s-a asociat cu infecția cu virusul SARS CoV-2 care a produs confuzii cu privire la apartenența simptomatologiei. Atât virusul gripal, cât și SARS CoV-2 au unele simptome comune. Preocuparea pentru limitarea transmiterii SARS CoV-2 a dus la limitarea infecțiilor respiratorii, în general, și a gripei, în particular, prin metodele de protecție adoptate. Odată cu reducerea semnificativă a numărului de cazuri de infecții grave și a scăderii incidenței complicațiilor sau a cazurilor grave, s-au limitat și metodele de protecție, fapt ce a dus la creșterea numărului de infecții respiratorii.

Virusul gripal

Virusurile gripale cuprind 4 specii din cele 7 genuri din familia Orthomyxoviridae. Acestea sunt:

• virusul gripal A (IAV), genul Alphainfluenzavirus;
• virusul gripal B (IBV), genul Betainfluenzavirus;
• virusul gripal C (ICV), genul Gammainfluenzavirus;
• virusul gripal D (IDV), genul Deltainfluenzavirus.

IAV este responsabil pentru majoritatea cazurilor de boli severe, precum și pentru epidemiile sezoniere și pandemiile ocazionale. Infectează persoane de toate vârstele, dar poate provoca boli severe la vârstnici, la cei foarte tineri și la pacienții care au afecțiuni cronice. Păsările sunt „sursa” principală a IAV, în special păsările acvatice precum rațele, gâștele, păsările de coastă și pescărușii, dar virusul este prezent și la mamifere (porci, cai și mamifere marine). IAV este clasificat în subtipuri, pe baza proteinelor virale hemaglutinină (H) și neuraminidază (N). Începând cu 2019, au fost identificate 18 subtipuri H și 11 subtipuri N. Cele mai multe combinații potențiale au fost raportate la păsări, dar H17-18 și N10-11 au fost găsite doar la lilieci. Numai subtipurile H1-3 și N1-2 au fost prezente la om. Subtipurile IAV în circulație începând cu 2018 sunt H1N1 și H3N2. IAV pot fi clasificate după speciile gazdă naturale, originea geografică, anul izolării și numărul tulpinii, cum ar fi H1N1/A/duck/Alberta/35/76.

IBV infectează în principal oamenii, dar a fost identificat și la foci, cai, câini și porci. IBV are două linii antigenic distincte, denumite linii asemănătoare B/Victoria/2/1987 și B/Yamagata/16/1988 sau (B/)Victoria(-like) și (B/)Yamagata(-like). Ambele sunt prezente la oameni, afectând mai ales copiii. IBV contribuie la epidemiile sezoniere alături de IAV, dar nu au fost niciodată asociate cu o pandemie.

ICV apare în principal la oameni, deși a fost detectat inclusiv la porci, câini sălbatici, cămile dromadere, bovine și câini. Infecția cu ICV afectează în principal copiii și este de obicei asimptomatică sau cu simptome ușoare, asemănătoare unei infecții minore a căilor respiratorii superioare, precum guturaiul, dar pot apărea și simptome mai severe, cum ar fi gastroenterita sau pneumonia.

IDV a fost izolat de la porci și bovine, acestea din urmă fiind „sursa” naturală. Infecția a fost observată și la oameni, cai, cămile dromadere și rumegătoare mici, cum ar fi caprele și oile. Nu se cunosc simptome specifice sau dacă poate provoca îmbolnăviri, deși au fost identificate persoane cu test pozitiv la o infecție anterioară cu IDV, în rândul celor care manipulează sau lucrează cu animale [2,3].

Gripa este caracterizată prin epidemii sezoniere și pandemii sporadice. Printre subtipurile responsabile de gripă sezonieră se numără IAV, H1N1 și H3N2.

Sezonul gripal – epidemiologie

• Virusurile gripale infectează 5 – 15% din populația globală.
• Provoacă în jur de 290.000 – 650.000 de decese/an.
• Afectează 5 – 10% din populația adultă și, respectiv, 20 – 30% dintre copii.

Având în vedere raportarea în mare parte insuficientă a cazurilor, în timpul epidemiilor sezoniere, se estimează că aproximativ 80% dintre persoanele altfel sănătoase, care prezintă tuse sau dureri în gât au, de fapt, gripă. Aproximativ 30 – 40% dintre persoanele spitalizate pentru gripă dezvoltă pneumonie și aproximativ 5% din toate cazurile de pneumonie severă din spitale sunt urmarea gripei.

Gripa este cea mai frecventă cauză de detresă respiratorie la adulți, iar la copii, gripa și virusul sincițial respirator sunt printre cele mai frecvente cauze [3].

Sezonalitate

Sezoanele de gripă se manifestă:

• în emisfera nordică – din octombrie până în mai;
• în emisfera sudică – din mai până în octombrie;
• în regiunile tropicale și subtropicale – pe tot parcursul anului.

Epidemiile de gripă au tendința de a începe în emisfera estică sau sudică, predominant în Asia.

Focarele de gripă cauzate de noi virusuri gripale sunt frecvente, se pot răspândi rapid și pot provoca pandemii. Aceste pandemii, spre deosebire de gripa sezonieră, sunt cauzate de schimbări antigenice, care implică virusuri gripale de origine animală. Până în prezent, toate pandemiile de gripă cunoscute au fost cauzate de IAV și urmează același model de răspândire de la un punct de origine către restul lumii, în mai multe valuri într-un an. În general, după fiecare pandemie de gripă, tulpina pandemică continuă să circule drept cauză a gripei sezoniere, înlocuind tulpinile anterioare. Între 1700 și 1889, pandemiile de gripă au avut loc o dată la circa 50 – 60 de ani. Ulterior, pandemiile au apărut aproximativ o dată la 10 – 50 de ani [1].

Transmitere

Gripa se transmite în principal prin picături Flügge și, indirect, prin secreții respiratorii de pe mâini, țesuturi etc.

Virusul gripal este moderat infecțios și, în medie, o persoană infecțioasă va infecta mai puțin de două persoane neimune. Cu toate acestea, imunitatea la virusurile gripale și vaccinuri scade în timp și o mare parte a populației este susceptibilă în fiecare sezon.

În medie, perioada de incubație pentru gripa sezonieră este cuprinsă între 2 și 5 zile.

Virusul este prezent în nas și gât cu o zi înainte de apariția simptomelor și timp de 5 până la 7 zile după debut. Nivelul de eliminare a virusului, înainte de începerea simptomelor, este mai scăzut decât după debutul simptomelor. Eliminarea virusului continuă pentru o perioadă ceva mai lungă la copiii mici, la vârstnici și la cei care au un sistem imunitar slăbit, comparativ cu adulții sănătoși. Cu toate acestea, rolul în transmitere al celor subclinici sau asimptomatici nu a fost încă determinat clar [1,8].

Prevenție în sezonul gripal

Prevenția primară o reprezintă vaccinarea anuală, în special pentru grupurile cu risc ridicat. Vaccinurile împotriva gripei sunt trivalente sau cvadrivalente, oferind protecție împotriva unei tulpini H1N1, a unei tulpini H3N2 și a uneia sau a două tulpini IBV, corespunzătoare celor două linii IBV.

Tipuri de vaccinuri

Există două tipuri de vaccinuri, și anume:

• vaccinuri inactivate;
• vaccinuri gripale vii atenuate.

Există trei tipuri de vaccinuri inactivate: cu virus întreg, cu virus divizat și cu antigen viral, care conține doar antigenele virale HA și NA. Majoritatea vaccinurilor antigripale sunt inactivate și administrate prin injecție intramusculară. Vaccinurile vii atenuate sunt pulverizate în cavitatea nazală.

Recomandările de vaccinare variază:

• persoane de peste 6 luni;
• persoane cu risc ridicat, cum ar fi femeile însărcinate, copiii mici (exclusiv nou-născuții), vârstnicii, persoanele cu boli cronice, persoanele care își desfășoară activitatea în domeniul sanitar, personalul care intră în contact cu persoane cu risc ridicat.

Sugarii cu vârsta mai mică de 6 luni pot moșteni imunitatea pasivă de la mamă, dacă vaccinurile inactivate sunt administrate mamei în timpul sarcinii [6].

Gripa sezonieră este dificil de controlat. Unele dintre principalele motive care stau la baza acestui lucru sunt eficacitatea imperfectă a vaccinului, persoanele cu gripă care nu solicită întotdeauna asistență medicală și utilizarea întârziată/rară a tratamentelor antivirale [2].

Pandemia de COVID-19 a produs un șoc în sistemele de sănătate la nivel global, prin suprapunerea cu sezonul de gripă și infecțiile virale respiratorii din emisfera nordică, din cauza noutății acestui virus și alocării de resurse materiale și umane preponderant pentru gestionarea valului de îmbolnăviri.

În perioada pandemiei de COVID-19, măsurile de protecție sanitară individuală și în instituții au reprezentat, de asemenea, soluții pentru gestionarea optimă a gripei sezoniere, precum și a altor boli respiratorii virale, cum ar fi virusul sincițial respirator.

Asemănarea manifestărilor clinice dintre infecția cu virus gripal și infecția cu SARS CoV-2 poate duce la confuzii în ceea ce privește modalitatea de abordare a pacienților [2,4].

Pandemia de COVID-19 a scos în evidență limitările și deficiențele existente în privința monitorizării și raportării eficiente și corecte a cazurilor de îmbolnăvire în sezonul gripal, fiind necesară îmbunătățirea și adaptarea în continuare a instrumentelor pentru monitorizarea și supravegherea în timp util a ratelor de acoperire a vaccinării împotriva gripei. Urmărirea vaccinării în rândul populației eligibile este esențială pentru a sprijini măsurile naționale de sănătate publică.

Planificarea cererii și necesităților de vaccinare și monitorizarea eficientă a ratelor de acoperire a vaccinurilor sunt din ce în ce mai importante, având în vedere amenințarea concomitentă a gripei sezoniere cu noile variante ale virusului SARS CoV-2, așa cum s-a observat în sezonul 2022 – 2023.

SARS-CoV-2 a evoluat rapid, cu apariția unor noi subvariante și manifestări diverse, foarte asemănătoare cu cele ale gripei și ale altor infecții respiratorii sezoniere. Totodată, s-a modificat și rata de apariție a unor cazuri noi, cu o tendință de sezonalitate similară cu cea a gripei. Acest fapt poate fi de un real ajutor în gestionarea resurselor pentru contracararea și limitarea efectelor unei noi epidemii/pandemii cu un virus respirator, precum și pentru limitarea posibilității de revenire a unei pandemii de COVID-19 [9].

Experiența anuală a vaccinurilor împotriva gripei sezoniere poate oferi un exemplu de gestionare a vaccinării împotriva unui virus în continuă evoluție, cu o recomandare în timp util din partea EMA.

OMS recomandă adoptarea unei strategii similare de prevenire și informare, atât în cazul gripei, cât și în cazul COVID-19.

Un studiu publicat în martie 2023 arată o sezonalitate anuală distinctă, consecventă, în cazul SARS CoV-2, din noiembrie până în aprilie, cu un impact substanțial din ianuarie până în martie, pentru îmbolnăviri, spitalizări și decese. Aceste tendințe au fost consistente în toate țările evaluate.

Întrucât SARS-CoV-2 pare a fi mai transmisibil decât gripa și alți viruși respiratori sezonieri, este posibil ca activitatea virusului SARS-CoV-2 pe tot parcursul anului să rămână crescută în comparație cu alți agenți patogeni [8,9].

Concluzii

Sezonalitatea agenților virali patogeni impune adoptarea unor măsuri de prevenire a răspândirii infecțiilor cauzate de aceștia și a unor strategii adecvate pentru asigurarea precoce a resurselor specifice.

Diversificarea paletei de agenți infecțioși cu rată mare de transmitere și risc de a cauza afecțiuni grave și/sau complicații ori decese reprezintă o preocupare constantă în cadrul sistemelor de sănătate publică.

Referințe bibliografice:

1. Timothy L. Wiemken,corresponding author Farid Khan, Laura Puzniak, Wan Yang, Jacob Simmering, Philip Polgreen, Jennifer L. Nguyen, Luis Jodar, and John M. McLaughlin – Seasonal trends in COVID-19 cases, hospitalizations, and mortality in the United States and Europe, Sci Rep. 2023; 13: 3886. Published online 2023 Mar 8. doi: 10.1038/s41598-023-31057-1;
2. Flu Symptoms & Diagnosis. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 10 July 2019;
3. Ghebrehewet S, MacPherson P, Ho A (December 2016). Influenza. BMJ. 355: i6258. doi: 10.1136/bmj.i6258;
4. Vemula SV, Zhao J, Liu J, Wang X, Biswas S, Hewlett I (April 2016). Current Approaches for Diagnosis of Influenza Virus Infections in Humans. Viruses. 8 (4): 96. doi: 10.3390/v8040096;
5. Potter CW (October 2001). A history of influenza. Journal of Applied Microbiology. 91 (4): 572–579. doi: 10.1046/j.1365-2672.2001.01492.x;
6. Chow EJ, Doyle JD, Uyeki TM (June 2019). Influenza virus-related critical illness: prevention, diagnosis, treatment. Critical Care. 23 (1): 214. doi:10.1186/s13054-019-2491-9;
7. Saunders-Hastings P, Crispo JA, Sikora L, Krewski D (September 2017). Effectiveness of personal protective measures in reducing pandemic influenza transmission: A systematic review and meta-analysis. Epidemics. 20: 1–20. doi: 10.1016/j.epidem.2017.04.003;
8. https://www.ecdc.europa.eu/en/seasonal-influenza/facts/factsheet;
9. vaccineseurope.eu/news/articles/managing-the-2023-2024-seasonal-influenza-season-with-early-planning-early-demand-forecasting-and-improved-monitoring.

Dr. Teodora Trusca

medic specialist medicină de familie, manager calitate Clinicile și Spitalul Medicover