Shigelloza (infecția cu Shigella): simptome, tratamente, complicații

Shigelloza definește infecția bacteriană acută a tractului digestiv, cauzată de bacterii din genul Shigella. Afecțiunea este recunoscută drept una dintre cele mai frecvente cauze ale dizenteriei la nivel mondial. Boala se manifestă printr-o enterolitică severă, caracterizată prin diaree de tip sangvinolent (dizenterie bacilară), febră, dureri abdominale severe. În cazuri severe, shigelloza poate evolua spre complicații grave, precum sindrom hemolitic-uremic (SHU), sepsis, sindrom de malabsorbție cronică. O problemă serioasă o reprezintă faptul că ingestia unui inocul extrem de redus (10-100 de microorganisme) poate duce la apariția bolii, cu simptome tipice asociate.

Despre bacteriile din genul Shigella

Genul Shigella face parte din familia Enterobacteriaceae și include patru specii principale, care au fost clasificate pe baza prezenței antigenului O:

• Shigella dysenteriae (serogrup A, 12 serotipuri);
• Shigella flexneri (serogrup B, 6 serotipuri);
• Shigella boydii (serogrup C, 23 de serotipuri);
• Shigella sonnei (serogrup D, un serotip).

Dintre acestea, Shigella dysenteriae este cel mai virulent serotip, asociat cu producerea toxinei Shiga, responsabilă pentru complicații severă precum sindromul hemolitic-uremic. Speciile din acest gen sunt bacili gram-negativi, imobili, facultativi anaerobi. Sunt extrem de patogene, fapt pentru care este suficient ca un pacient să ingereze un inocul redus pentru ca boala să apară. În egală măsură, cu cât incolulul este mai mare, cu atât vor apărea simptome mai severe, iar riscul de complicații va crește proporțional.

Shigelloza – cauze și factori de risc

Infecția cu Shigella flexneri este cea mai frecventă cauză a diareei la nivel mondial. Specia din serogrupul D, S. sonnei, este cea mai importantă cauză a diareei endemice în țările dezvoltate, precum și o cauză importantă a diareei călătorului. Shigelloza este una dintre cele mai frecvente cauze ale gastroenteritei bacteriene. Infecția cu Shigella are loc prin ingestia bacteriei. Ulterior, aceasta traversează stomacul și colonizează intestinul gros, unde pătrunde în celulele epiteliale intestinale prin celulele M ale plăcilor Peyer, replicându-se intracelular și inducând un răspuns inflamator sever. Bacteria dispune de sisteme de secreție de tip III care susțin invazia celulară.

Shigelloza este o infecție strict umană – oamenii sunt rezervorul natural al bacteriei. Bacteriile se transmit pe cale fecal-orală, prin consumul de alimente și apă contaminate. Se consideră, de fapt, că principala cale de transmitere este prin contactul cu mâinile contaminate ale persoanei infectate (contact interuman direct). Transmiterea sexuală a fost raportată, îndeosebi în rândul bărbaților care întrețin raporturi sexuale cu alți bărbați. Copiii sub 5 ani au un risc mai mare de shigelloză, ca urmare a incidenței crescute în colectivități precum grădinițele și școlile. Asia de Sud-Est, Africa și America Latină sunt considerate zone endemice ale shigellozei.

Infecția cu Shigella – simptome și manifestări clinice

Shigelloza se prezintă cu simptome care apar de obicei în decurs de 1-4 zile de la expunerea la agentul infecțios. Spectrul clinic al bolii variază atât în funcție de specia de Shigella implicată în infecție, cât și de statutul imunitar al gazdei. Cursul bolii poate fi autolimitat la pacientul cu statut imunocompetent, caz în care tinde să manifeste simptome timp de 5-7 zile, acestea având o ameliorare progresivă. Shigelloza este de obicei mai severă și de durată mai lungă la copii cu vârsta sub 5 ani, pacienții în vârstă, pacienții diagnosticați cu HIV/SIDA, precum și la persoane care trăiesc în condiții aglomerate, insalubre, ca urmare a riscului constant de reinfecție.

Spre exemplu, S. sonnei provoacă de obicei o formă ușoară a bolii, cu simptome relativ limitate la dureri abdominale, diaree apoasă. Infecția cu S. flexneri și S. dysenteriae (de tip 1) este mult mai susceptibilă să provoace simptome precum diaree cu sânge. În aproximativ 70-90% dintre cazuri, pacienții cu shigelloză raportează dureri abdominale ale căror intensitate poate varia de la ușoare la severe (durerea tinde să aibă un caracter difuz, colicativ). De asemenea, în 70-80% din cazuri pacienții descriu o diaree mucoidă cu volum redus. În 40% din cazuri, aceasta tinde să preceadă diareea cu sânge. Febra, anorexia, letargia, oboseala și tenesmusul sunt raportate.

Pacienții cu boală acută diareică necesită monitorizarea semnelor vitale. Tahicardia, tahipneea, febra și hipotensiunea arterială sugerează o formă mai severă de shigelloză cu o potențială stare de deshidratare. Examinarea fizică abdominală poate indica distensie, sensibilitate difuză, însă și zgomote intestinale hiperactive, în special la nivelul cadranului inferior stâng. Shigelloza cu potențial sever poate duce la modificarea stării mentale, delir, encefalopatie, convulsii, în unele cazuri meningism și comă. Semnele de leziuni renale acute, sindrom hemolitic-uremic (SHU), megacolon toxic sau artrită reactivă sunt simptome relativ specifice de shigelloză severă.

Tratamentul infecției cu Shigella

În primă instanță, principalul tratament al shigellozei îl reprezintă managementul suportiv care abordează deshidratarea și dezechilibrele electrolitice. După caz, se optează pentru rehidratare orală sau, în forme mai severe, rehidratare intravenoasă. Medicamentele antimotilitate, precum loperamida, paregoric sau difenoxilat nu sunt recomandate pacienților cu shigelloză, deoarece pot agrava starea de sănătate și cresc riscul de megacolon toxic. Terapia antimicrobiană nu este recomandată pentru cazurile ușoare de shigelloză. Antibioticele se recomandă doar atunci când pacientul necesită spitalizare, are bacteriemie, șoc septic sau statut imunocompromis.

Tratamentul antibiotic s-a constatat că reduce severitatea diferitelor simptome asociate infecției și, de asemenea, limitează transmiterea. Rezistența la antibiotice a speciilor de Shigella se pare că a crescut semnificativ și, în momentul de față, reprezintă o problemă de sănătate publică. În această direcție, nu există directive standardizate pentru tratamentul shigellozei. În mod uzual, pacientul este tratat ambulatoriu cu fluorochinolone, azitromicină, trimetoprim/sulfametoxazol (dacă nu prezintă semne de rezistență la antibiotice). Cefalosporinele de generația a treia sunt, de obicei, recomandate la pacienții cu risc ridicat(care au călătorit în zone endemice, cu HIV).

Carbapenemele pot fi luate în considerare la pacienții cu risc ridicat de rezistență la antibiotice, cei bolnavi care prezintă simptome severe mai mult de 3-5 zile și cei la care alte alternative de tratament antibiotic (în ambulatoriu) nu s-au dovedit eficiente. De asemenea, pacienții internați sunt tratați tot cu carbapeneme. În populația pediatrică, terapia empirică este azitromicina, mai ales când nu se cunoaște încă sensibilitatea la antibiotice a bacteriei. În Asia de Sud, cefixima și ceftibutenul se utilizează a primă linie pentru a trata shigelloza, din cauza riscului ridicat de rezistență la antibiotice a bacteriei. Antibioticele sunt administrate, în cazuri grave, parenteral.

Shigelloza – complicații și riscuri asociate infecției

Shigelloza netratată sau necorespunzător gestionată poate evolua spre complicații, mai ales în rândul persoanelor cu statut imunodepresiv sau celor cu risc. Pe de altă parte, riscul asociat de complicații este în strânsă dependență și de serotipul implicat.

Complicații intestinale

• perforația colonului: în infecția cu flexneri și S. dysenteriae tip 1 (mai ales la sugari și la pacienții malnutriți);
• obstrucție intestinală (de obicei în boala severă cauzată de infecția cu dysenteriae tip 1);
• megacolon toxic (în shigelloza cauzată de infecția cu dysenteriae tip 1);
• proctită sau prolaps rectal (cauzate de invazia bacteriei în mucoasa colonului, mai frecvent întâlnite la sugari și copiii mici).

Complicații sistemice

• bacteriemie (relativ rar, mai ales la copiii cu vârsta sub 5 ani);
• sindromul hemolitic-uremic (mai puțin frecvent, dar reprezintă una dintre cauzele cele mai des întâlnite ale leziunilor renale acute la sugari și copiii mici);
• hipovolemie moderată până la severă;
• hiponatremie (în shigelloza cauzată de infecția cu dysenteriae tip 1);
• reacția leucemoidă (frecventă la copii cu vârsta cuprinsă între 2-10 ani);
• simptome neurologice (convulsii generalizate, crize, de obicei asociate cu o rată relativ mai mare a mortalității);
• artrita reactivă (sterilă, inflamatorie, cauzată de obicei de infecția cu flexneri; aceasta fie apare izolat, fie în asociere cu conjunctivita și uretrita);
• vulvovaginită (la pacientele tinere);
• keratită;
• miocardită acută (mai ales la copii, în urma infecției cu sonnei).

În țările în curs de dezvoltare, în care accesul la tratamente și servicii medicale este deficitar se poate observa o rată a mortalității secundare infecției de până la 50%. În țările în care accesul la servicii medicale se face ușor, rata este mult mai mică. Infecția cu Shigella este în mod uzual autolimitată – tinde să se rezolve în 5-7 zile. Dacă aceasta este diagnosticată și tratată la timp, chiar și la pacienții cu risc, prognosticul este de obicei bun, iar recuperarea este rapidă, fără un risc major de sechele pe termen lung.

Referințe bibliografice:

1. Aslam A, Hashmi MF, Okafor CN. Shigellosis. [Updated 2024 Feb 26]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2025 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482337/;
2. Hale TL, Keusch GT. Shigella. In: Baron S, editor. Medical Microbiology. 4th edition. Galveston (TX): University of Texas Medical Branch at Galveston; 1996. Chapter 22. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK8038/;
3. Zaidi MB, Estrada-García T. Shigella: A Highly Virulent and Elusive Pathogen. Curr Trop Med Rep. 2014 Jun 1;1(2):81-87. doi: 10.1007/s40475-014-0019-6. PMID: 25110633; PMCID: PMC4126259. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4126259/;
4. Williams PCM, Berkley JA. Guidelines for the treatment of dysentery (shigellosis): a systematic review of the evidence. Paediatr Int Child Health. 2018 Nov;38(sup1):S50-S65. doi: 10.1080/20469047.2017.1409454. PMID: 29790845; PMCID: PMC6021764. Link: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6021764/;
5. Amanda Garcia-Williams, Kayla Vanden Esschert, Naeemah Logan. Shigellosis. Link: https://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2024/infections-diseases/shigellosis.