Sindroamele anemice la pacientii varstnici

Dr. Camelia Diaconu, Sef de lucrari UMF "Carol Davila", Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca , Medic primar boli interne, specialist cardiologie

Sindroamele anemice sunt frecvente la pacientii varstnici, prevalenta lor crescand cu varsta (1,2,3,4). Studiile epidemiologice au gasit o prevalenta a anemiei intre 8-44% la varstnici, cea mai mare prevalenta fiind la barbatii cu varsta peste 85 ani (1,2,3). Aceasta incidenta crescuta a anemiei la varstnici a condus la ipoteza ca nivelul mai mic al hemoglobinei ar fi o consecinta normala a imbatranirii.

Totusi, exista cel putin doua motive pentru care anemia ar trebui considerata un semn al unei boli subjacente. In primul rand, majoritatea varstnicilor isi mentin un nivel normal al hemoglobinei si hematocritului in sange, iar in al doilea rand, la majoritatea pacientilor varstnici cu anemie poate fi detectata o cauza patologica a acestei anemii (5).

Cuprins

Sindroamele anemice si debutul simptomelor

Metode de diagnosticare pentru sindroamele anemice

Diagnosticarea pacientilor tineri

Sindroamele anemice si bolile cronice

Diferentierea anemiei din bolile cronice de anemia prin deficit de fier

Metode de tratament pentru sindroamele anemice

Sindroamele anemice cauzate de deficitul de fier

Cum poate fi diagnosticata anemia cauzata de deficitul de fier

Cum poate fi tratata anemia cauzata de lipsa de fier

Sindroamele anemice si deficitul de vitamina B12

Sindroamele anemice cauzate de deficitul de folat

Alte cauze ale anemiei

Bibliografie

Sindroamele anemice si debutul simptomelor

Din punct de vedere al manifestarilor clinice, debutul simptomelor de anemie la varstnici este insidios, simptomele tipice ca fatigabilitatea, astenia si dispneea nu sunt specifice, pacientii tinzand sa le atribuie varstei inaintate. Paloarea tegumentara poate fi un important indiciu diagnostic, insa, de multe ori, poate fi dificil de observat la varstnici. Paloarea conjunctivala este un semn valoros, prezenta sa ar trebui sa alerteze medicul sa efectueze o hemograma (6). In afara de paloarea conjunctivala, pacientii cu boli cronice pot prezenta agravarea simptomelor acestor boli, cum ar fi accentuarea simptomelor de insuficienta cardiaca, afectare cognitiva, ameteli sau apatie.

Studiile de cohorta efectuate pe varstnici au gasit ca si cauze frecvente de anemie bolile cronice si deficitul de fier (2,5). La 15-25% dintre pacientii varstnici anemici nu se gaseste nicio cauza.

Metode de diagnosticare pentru sindroamele anemice

Evaluarea pacientului varstnic cu anemie se face similar cu a pacientului tanar si include cautarea semnelor de hemoragie gastrointestinala, hemoliza, deficite nutritionale, boli maligne, infectii cronice (ca endocardita subacuta), boli hepatice sau renale cronice. La pacientii fara semne evidente ale unor afectiuni subjacente, evaluarea initiala de laborator trebuie sa includa hemograma completa, indicii eritrocitari, numaratoarea reticulocitelor si frotiul de sange periferic.

Diagnosticarea pacientilor tineri

Algoritmii diagnostici folositi pentru evaluarea pacientilor mai tineri au la baza volumul eritrocitar mediu. Acesti algoritmi sunt mai putin utili la varstnici deoarece deseori modificarile clasice ale volumului eritrocitar nu sunt intalnite la varstnicii cu anemie. La majoritatea varstnicilor cu anemie, indicii eritrocitari indica o anemie normocroma normocitara (7,8).

Sindroamele anemice si bolile cronice

Anemia din bolile cronice este cea mai frecventa forma de anemie la varstnic (9,10). Numeroase boli au fost asociate cu anemie. Anomalia hematologica in anemia din bolile cronice este afectarea capacitatii de a folosi fierul care este stocat in sistemul reticuloendotelial. Explicatia pentru neeliberarea fierului din sistemul reticuloendotelial nu se cunoaste, insa expertii speculeaza ca ar fi vorba despre un raspuns de aparare al organismului (11). Fierul din sistemul reticuloendotelial nu este diponibil pentru cresterea bacteriana si nici pentru eritropoieza. Pacientii cu anemie si boli cronice au anemie usoara sau moderata care tinde sa se coreleze cu severitatea bolii subjacente, desi anemia rareori ajunge pana la un nivel al hemoglobinei sub 10 g/dL. In anemia din bolile cronice, eritrocitele sunt de regula normocrome normocitare, numai 1/3 din pacienti avand microcitoza (8).

Diferentierea anemiei din bolile cronice de anemia prin deficit de fier

Anemia prin deficit de fier este principala afectiune hematologica de luat in calcul pentru diagnosticul diferential al anemiei din bolile cronice (12,13). Atat anemia feripriva cat si cea din bolile cronice se insotesc de un nivel scazut al fierului seric, cu sau fara microcitoza. Capacitatea totala de legare a fierului (CTLF) tinde sa creasca atunci cand depozitele de fier sunt diminuate si sa scada atunci cand sunt crescute. In anemia feripriva clasica, CTLF este mai mare de 400 µg/dL (72 µmol/L). In anemia din bolile cronice, CTLF este de regula scazuta, nu numai deoarece depozitele de fier sunt crescute, dar si pentru ca transferina este scazuta in prezenta unui stres acut sau cronic.

Nivelul feritinei serice este testul cel mai util, care diferentiaza anemia din bolile cronice de anemia prin deficit de fier la 70% din pacienti (14). Feritina poate fi de asemenea un reactant de faza acuta in injuria hepatica si in anumite tipuri de tumori, in care feritina serica creste pana la un nivel normal, chiar in prezenta deficitului de fier. In anumite cazuri in care atat deficitul de fier cat si anemia din boli cronice sunt posibile, aspiratul de maduva osoasa este adesea singura metoda prin care se poate identifica adevarata cauza a anemiei.

Metode de tratament pentru sindroamele anemice

Nu exista tratament specific pentru anemia din bolile cronice, cu exceptia tratamentului bolii de baza. Tratamentul cu fier se pare ca nu aduce beneficii. Eritropoietina poate fi utila la anumiti pacienti cu anemie datorita unei boli cronice. Doza este de 50-100 U/Kg de 3 ori/sapamana si poate creste pana la 150 U/Kg pe doza daca raspunsul la doze mai mici nu este adecvat.

Sindroamele anemice cauzate de deficitul de fier

Anemia prin deficit de fier, a doua cea mai frecventa cauza de anemie la varstnic, de regula este rezultatul unei sangerari gastrointestinale cronice determinate de gastrita indusa de antiinflamatoriile nonsteroidiene, ulcer, cancer de colon, diverticuli sau angiodisplazie. Pierderile cronice de sange datorate cancerelor tractului genitourinar, hemoptiziei cronice si tulburarilor de coagulare pot produce deficit de fier, dar sunt cauze mai rare. La varstnici, anemia feripriva poate aparea fie din cauza aportului insuficient, fie absorbtiei deficitare.

Cum poate fi diagnosticata anemia cauzata de deficitul de fier

Nivelul feritinei serice este cea mai buna metoda de diagnosticare a anemiei prin deficit de fier. Daca nivelul feritinei serice este sub 15 ng/mL (15 µg/L), deficitul de fier este aproape sigur (14). Deficitul de fier este improbabil daca nivelul feritinei serice este mai mare de 100 ng/mL. Desi un nivel al feritinei intre 15-100 ng/mL este moderat predictiv pentru anemia feripriva, pacientii cu acest nivel pot avea anemie feripriva, anemie datorata unei boli cronice sau ambele. Daca este necesara diferentierea intre formele de anemie sau daca pacientul nu raspunde la terapia cu fier, poate fi necesara punctia medulara osoasa pentru evaluarea directa a depozitelor de fier.

Diagnosticarea unei anemii feriprive la varstnic impune evaluarea tractului gastrointestinal ca posibila sursa de sangerare. In 20-40% din cazuri, sursa se afla in tractul digestiv superior, la nivelul unui ulcer peptic, gastrite, esofagite sau cancer gastric (15,16). Sediul hemoragiei se afla in colon in 15-30% din cazuri: cancer de colon, angiodisplazie, polipi sau colita (15,16). La 10-40% din bolnavii varstnici cu hemoragie digestiva sursa ramane neidentificata (15,16).

Cum poate fi tratata anemia cauzata de lipsa de fier

In afara de tratarea cauzei sangerarii, este necesara suplimentarea cu fier. Doza uzuala recomandata de fier elemental este de 50-100 mg de 3 ori/zi; o doza mai mica, de 325 mg de sulfat de fier, poate minimiza efectele secundare si ameliora complianta (17). Aceasta doza, echivalenta cu aproximativ 97.5 mg fier elemental, este de obicei suficienta pentru refacerea depozitelor de fier, desi cu o viteza mai mica. Reticulocitoza apare de obicei la o saptamana de la initierea suplimentarii orale cu fier. Daca numarul reticulocitelor creste, dar anemia nu se amelioreaza, trebuie sa se ia in calcul fie o absorbtie inadecvata a fierului, fie continuarea sangerarii. Terapia intravenoasa cu fier poate fi utila la pacientii cu deficit de fier care nu raspund la terapia orala.

Sindroamele anemice si deficitul de vitamina B12

Deficitul de vitamina B12 este dificil de diagnosticat la varstnici. Numai 60% din pacientii cu deficit de vitamina B12 sunt anemici (18). In plus, simptomele neurologice ale deficitului de B12 pot fi manifeste inainte ca pacientul sa devina anemic (19). Desi anemia prin deficit de B12 este de regula macrocitara si megaloblastica, poate fi si normocitara sau chiar microcitara. Deficitul de vitamina B12 este rareori rezultatul unui aport inadecvat, cu exceptia persoanelor vegetariene. O cauza frecventa este absorbtia intestinala redusa de B12. Anemia pernicioasa este un exemplu clasic de afectiune care determina absorbtie intestinala redusa de vitamina B12. In anemia pernicioasa, lipsa factorului intrinsec este rezultatul distrugerii celulelor parietale gastrice de catre anticorpi autoimuni. De asemenea, poate aparea la pacienti cu afectiuni ale intestinului subtire si suprapopulare bacteriana.

Tratamentul consta in suplimentarea cu vitamina B12, parenteral sau oral. Doza este de 1000 µg intramuscular, zilnic timp de o saptamana, apoi saptamanal timp de o luna, ulterior lunar. Terapia orala cu 1000-2000 µg de vitamina B12 zilnic s-a dovedit a fi la fel de eficienta ca injectiile intramusculare (20).

Sindroamele anemice cauzate de deficitul de folat

Anemia prin deficit de folat apare ca rezultat al unui aport alimentar insuficient. Deficitul de folat determina clasic anemie macrocitara, desi un procent de 25% din pacientii varstnici cu deficit de folat au anemie normocitara (8). Simptomele sunt asemanatoare cu cele ale deficitului de vitamina B12. Nivelul homocisteinei serice este crescut la 90% din pacientii cu deficit de folat si poate fi util pentru detectarea deficitului de folat la pacientii cu un nivel seric scazut-normal de folat (21). Identificarea deficitului de vitamina B12 este importanta, deoarece anemia prin deficit de vitamina B12 se amelioreaza in urma tratamentului cu folat, insa terapia cu folat nu amelioreaza afectarea neurologica indusa de deficitul de B12. Anemia prin deficit de folat se trateaza cu acid folic 1 mg/zi.

Alte cauze ale anemiei

Sindromul mielodisplazic este o cauza mai rara de anemie. Se caracterizeaza printr-un defect in dezvoltarea uneia sau mai multor serii celulare. Sindromul mielodisplazic trebuie luat in considerare atunci cand anemia este insotita de anomalii ale leucocitelor sau trombocitelor. Diagnosticul se stabileste in urma punctiei medulare osoase.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

Ania BJ, Suman VJ, Fairbanks VF, Melton LJ. Prevalence of anemia in medical practice: community versus referral patients. Mayo Clin Proc 1994;69:730-5;
Salive ME, Cornoni-Huntley J, Guralnik JM, Phillips CL, Wallace RB, Ostfeld AM, et al. Anemia and hemoglobin levels in older persons: relationship with age, gender, and health status. J Am Geriatr Soc 1992;40:489-96;
Daly MP. Anemia in the elderly. Am Fam Physician 1989;39:129-36;
Freedman ML, Sutin DG. Blood disorders and their management in old age. In: Brocklehurst’s Textbook of geriatric medicine and gerontology. 5th ed. New York, N.Y.: Churchill Livingstone, 1998:1247-88;
Joosten E, Pelemans W, Hiele M, Noyen J, Verhaeghe R, Boogaerts MA. Prevalence and causes of anaemia in a geriatric hospitalized population. Gerontology 1992;38:111-7;
Sheth TN, Choudhry NK, Bowes M, Detsky AS. The relation of conjunctival pallor to the presence of anemia. J Gen Intern Med 1997;12:102-6;
Elis A, Ravid M, Manor Y, Bental T, Lishner M. A clinical approach to ‘idiopathic’ normocytic-normochromic anemia? J Am Geriatr Soc 1996;44:832-4;
Seward SJ, Safran C, Marton KI, Robinson SH. Does the mean corpuscular volume help physicians evaluate hospitalized patients with anemia? J Gen Intern Med 1990;5:187-91;
Lipschitz DA. The anemia of chronic disease. J Am Geriatr Soc 1990;38:1258-64;
Cash JM, Sears DA. The anemia of chronic disease: spectrum of associated diseases in a series of unselected hospitalized patients. Am J Med 1989; 87:638-44;
Kent S, Weinberg ED, Stuart-Macadam P. The etiology of the anemia of chronic disease and infection. J Clin Epidemiol 1994;47:23-33;
Guyatt GH, Patterson C, Ali M, Singer J, Levine M, Turpic I, et al. Diagnosis of iron-deficiency anemia in the elderly. Am J Med 1990;88:205-9;
Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W, Patterson C. Laboratory diagnosis of iron-deficiency anemia: an overview J Gen Intern Med 1992;7:145-53 [published erratum appears in J Gen Intern Med 1992;7:423];
Kis AM, Carnes M. Detecting iron deficiency in anemic patients with concomitant medical problems. J Gen Intern Med 1998;13:455-61;
Gordon SR, Smith RE, Power GC. The role of endoscopy in the evaluation of iron deficiency anemia in patients over the age of 50. Am J Gastroenterol 1994;89:1963-7;
Rockey DC, Cello JP. Evaluation of the gastrointestinal tract in patients with iron-deficiency anemia. N Engl J Med 1993;329:1691-5;
Balducci L, Saba HI. Hematologic diseases and disorders. In: Reuben DB, Yoshikawa TT, Besdine RW, eds. Geriatrics review syllabus: a core curriculum in geriatric medicine. 3d ed. New York, N.Y.: American Geriatrics Society, 1996:314-8;
Joosten E, Ghesquiere B, Linthoudt H, Krekelberghs F, Dejaeger E, Boonen S, et al. Upper and lower gastrointestinal evaluation of elderly inpatients who are iron deficient. Am J Med 1999;107:24-9;
Nexo E, Hansen M, Rasmussen K, Lindgren A, Grasbeck R. How to diagnose cobalamin deficiency. Scand J Clin Lab Invest 1994;219:61-76;
Kuzminski AM, Del Giacco EJ, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Effective treatment of cobalamin deficiency with oral cobalamin. Blood 1998;92: 1191-8;
Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med 1994; 96:239-46.