Sindromul algodisfuncțional, între diagnostic și tratament

Sindromul algodisfuncțional, cunoscut în literatură ca sindrom Costen, reprezintă un tip de durere craniofacială, ce are ca punct de plecare o disfuncție a articulației temporo-mandibulare. Aproximativ 5% din populație este diagnosticată cu sindrom algodisfuncțional, această afecțiune fiind semnificativ mai frecventă în rândul persoanelor de sex feminin.

Sindromul algodisfuncțional se bazează pe o etiologie complexă, ce include atât traumele, parafuncțiile, malocluzia și supraîncărcarea articulațiilor, cât și factori psihologici. Astfel, au fost elaborate o serie de teorii care să susțină apariția sindromului algodisfuncțional, cum ar fi: teoria deplasării mecanice, teoria neuro-musculară, teoria psiho-fiziologică, teoria musculară și teoria psihologică.

Sindromul algodisfuncțional – introducere [1,2]

Sindromul algodisfuncțional, cunoscut în literatură ca sindrom Costen, reprezintă un tip de durere craniofacială, ce are ca punct de plecare o disfuncție a articulației temporo-mandibulare. Aproximativ 5% din populație este diagnosticată cu sindrom algodisfuncțional, această afecțiune fiind semnificativ mai frecventă în rândul persoanelor de sex feminin.

Sindromul algodisfuncțional se bazează pe o etiologie complexă, ce include atât traumele, parafuncțiile, malocluzia și supraîncărcarea articulațiilor, cât și factori psihologici. Astfel, au fost elaborate o serie de teorii care să susțină apariția sindromului algodisfuncțional, cum ar fi: teoria deplasării mecanice, teoria neuro-musculară, teoria psiho-fiziologică, teoria musculară și teoria psihologică.

Etiologie [1,2]

Teoria deplasării mecanice

Potrivit lui Costen, această teorie se bazează pe modificarea ocluziei care determină deplasarea către distal a condilului în fosa glenoidă, producând sindromul algodisfuncțional prin presiune la nivelul urechii și trompei lui Eustachio sau prin comprimarea nervului auriculo-temporal. Această modificare a ocluziei apare ca urmare a pierderii grupului dentar lateral (premolari și molari).

Studiile specialiștilor în ceea ce privește modificarea condililor din poziția lor normală, atât în plan frontal cât și în plan sagital, susțin de asemenea teoria deplasării mecanice. Astfel, ei consideră că dezechilibrul dintre ocluzia dentară (apariția edentațiilor întinse) și poziția incorectă a condililor în glenă determină o serie de forțe care vor acționa asupra articulației, producând sindrom algodisfuncțional. Dintre factorii etiologici care produc modificări ale condililor de la poziția lor naturală, enumerăm: contacte premature ce produc devierea sau rotația mandibulei, stopuri ocluzare insuficiente la nivelul molarilor, pierderea premolarilor și molarilor, interferențe în mișcările de lateralitate, mai rar în propulsie.

În urma analizei modelelor de studiu și a radiografiilor ATM, au fost descrise patru poziții anormale ale condilului în ceea ce privește apariția sindromului algodisfuncțional. Așadar, poziția ventrală a condilului în cavitatea glenoidă apare în 29% din cazuri ca urmare a ocluziei inverse. Poziția dorsală a condilului (43%) determină poziționarea mandibulei spre înapoi ca urmare a contactelor premature de la nivelul molarilor. Poziția cranială se întâlnește la 11% din pacienți și duce la comprimarea discului articular, în timp ce poziția caudală apare în 12% din cazuri ca urmare a pierderii premolarilor și molarilor.

Teoria neuromusculară

Se bazează pe potențialul excitator sau inhibitor stabilit între dinți, articulație și cortex. Aceasta nu are însă o explicație de ce sindromul algodisfuncțional apare doar la anumite persoane cu interferențe ocluzale.

Teoria psiho-fiziologică

Susține că dezechilibrul ocluzal nu constituie cauza ci rezultatul afecțiunii provocată de spasmul muschilor masticatori.

Teoria musculară

Consideră că musculatura ridicătoare a mandibulei reprezintă factorul etiologic pentru sindromul algodisfuncțional. Spasmul dureros apare ca urmare a hiperactivității musculare, iradiind și la nivel articular.

Teoria psihologică

Susține că factorii etiologici primari sunt stresul și anxietatea, în timp ce durerea musculară și ocluzia reprezintă doar factori favorizanți.

Diagnostic [1,2]

Diagnosticul sindromului algodisfuncțional se pune prin coroborarea datelor clinice (semne și simptome) și paraclinice (imagistică). Principalul simptom în sindromul algodisfuncțional îl constituie durerea. Aceasta poate fi de cauză articulară sau musculară. Durerea articulară este bine localizată, constantă, având un caracter acut. Aceasta este asociată cu zgomotele articulare (cracmente și crepitații) și cu hipermobilitatea articulară. În timpul mișcărilor de lateralitate, propulsie sau deschidere/închidere pot apărea zgomote intra-articulare de scurtă durată, numite cracmente. Cracmentele reflectă afectarea relației disc-condil, putând fi unice sau duble. Crepitațiile sunt zgomote asemănătoare celor provocate de mersul pe zăpadă și apar mai târziu în evoluția sindromului algodisfuncțional. Printre simptomele sindromului algodisfuncțional se mai numără oboseala musculară, spasmul muscular și senzația de obstrucție auriculară unilaterală. Limitarea mișcărilor mandibulei constituie un semn frecvent întâlnit în cadrul sindromului algodisfuncțional. La persoanele cu bruxism poate apărea o limitare a deschiderii gurii dimineața, aceasta dispărând progresiv pe parcursul zilei. Gradul de limitare a mișcărilor mandibulare reprezintă un reper al severității bolii. Alte semne care apar în cadrul acestei patologii sunt deviațiile mandibulei și hipotonia mușchilor masticatori la palpare.

Explorările imagistice utilizate în prezent sunt ortopantomograma (prezintă avantajul obținerii unei imagini simultane a celor două articulații temporo-mandibulare), radiografia de profil și tomografia computerizată care este de elecție atunci când se suspectează modificări structurale la nivelul ATM. De asemenea, imagistica prin rezonanță magnetică este utilizată atunci când se dorește să se obțină detalii de mare finețe. Astăzi, cea mai modernă metodă de diagnostic utilizată pentru afecțiunile ATM este artroscopia.

Tratament [1,2]

Scopul principal în tratamentul sindromului algodisfuncțional îl reprezintă ameliorarea durerii și a disfuncției mandibulare. Acesta se realizează etapizat printr-o multitudine de metode terapeutice. Primul pas în tratamentul acestei patologii îl constituie modificarea dietei. Suprasolicitarea articulației temporo-mandibulare și hiperactivitatea musculară pot fi prevenite printr-o dietă cu alimente moi. Perioada de timp cât trebuie utilizată dieta cu alimente moi este direct proporțională cu severitatea bolii. Pacienții vor fi instruiți sa își taie alimentele în bucăți mici și să nu consume alimente tari sau crocante. Legumele și carnea nefierte sunt exemple de alimente care nu ar trebui să fie consumate de către acești pacienți.

Tratamentul medicamentos este utilizat în vederea atenuării simptomelor asociate sindromului algodisfuncțional. Medicamentele reprezintă un adjuvant important în tratamentul complex al acestei patologii, însă nu oferă garanția vindecării. Atunci când se utilizează farmacoterapia, se recomandă ca medicamentele sa fie prescrise pe o anumită perioadă de timp, la intervale regulate. În managementul sindromului algodisfuncțional, cel mai frecvent se folosesc analgezice, antiinflamatoare nesteroidiene (Ibuprofen, Ketoprofen), anxiolitice (benzodiazepine), antidepresive, miorelaxante, antihistaminice și anestezice locale. Analgezicele, corticosteroizii și anxioliticele sunt utilizate în durerea acută, în timp ce antiinflamatoarele și antidepresivele sunt indicate în gestionarea durerii cronice. Anestezicele locale și miorelaxantele sunt folosite atât pentru terapia durerii acute, cât și pentru terapia durerii cronice. S-a demonstrat că administrarea de toxină botulinică la nivelul mușchilor maseter sau temporal conduce la ameliorarea disfuncțiilor musculare și a durerii.

Un alt element important în tratamentul sindromului algodisfuncțional este fizioterapia. Prin rolul de reducere a edemului inflamator, a mialgiilor și a durerii articulare poate reda funcționalitatea articulației temporomandibulare. Fizioterapia cu agenți termici constă în utilizarea terapiei prin căldură superficială (prișniț fierbinte sau radiații infraroșii) și a terapiei prin căldură în profunzime (cu ajutorul ultrasonografiei). Aceste metode duc la creșterea temperaturii locale și odată cu aceasta la ameliorarea simptomatologiei. Mecanoterapia se poate realiza manual sau cu ajutorul unor dispozitive (pene de lemn, depărtătoare de arcade). Pacientul va face exerciții de deschidere a gurii de câteva ori pe zi, deschizând gura până în momentul în care apare durere și va menține această poziție timp de câteva secunde.

Terapia ocluzală are ca scop reducerea hiperactivității musculare, rezultat al tulburărilor de ocluzie și parafuncțiilor. Aceasta poate fi reversibilă, fiind realizată cu ajutorul gutierelor ocluzale sau  ireversibilă, atunci când se realizează tratamente ortodontice, șlefuiri selective sau înlocuirea lucrărilor protetice.

Alte metode de tratament sunt TENS (stimulare electrică nervoasă transcutanată) care se folosește pentru reducerea hiperactivității musculare și a durerii, acupunctura și presopunctura.

Concluzii

• Sindromul algodisfuncțional are ca punct de plecare o disfuncție a articulației temporo-mandibulare;
• Aproximativ 5% din populație este diagnosticată cu sindrom algodisfuncțional;
• Principalul simptom în sindromul algodisfuncțional îl constituie durerea;
• Cracmentele și crepitațiile sunt zgomote articulare care apar în cadrul sindromului algodisfuncțional;
• Cea mai modernă metodă de diagnostic utilizată pentru afecțiunile ATM este artroscopia.
• Primul pas în tratamentul sindromului algodisfuncțional îl constituie modificarea dietei;
• Administrarea de toxină botulinică la nivelul mușchilor maseter sau temporal conduce la ameliorarea disfuncțiilor musculare și a durerii.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referințe bibliografice:

1. Alexandru Bucur, Carlos Navarro Vila, John Lowry, Julio Acero, Compendiu de chirurgie oro-maxilo-facială volumul II, București: Q Med Publishing, 2009.
2. Michael Miloro, G.E. Ghali, Peter E. Larsen, Peter D. Waite, Peterson’s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, London: BC Decker Inc, 2004.

Dr. Victor Burloiu

Medic rezident chirurgie maxilo-facială
Spitalul Universitar de Urgență Militar Central „Dr. Carol Davila”