Sindromul antifosfolipidic: implicatii cardiovasculare

Sindromul antifosfolipidic se manifesta clinic prin tromboze arteriale sau venoase la pacienti la care se detecteaza in sange asa-numitii anticorpi antifosfolipidici (anticorpi anticardiolipinici sau anticoagulantul lupic). Pacientii care sufera de aceasta afectiune prezinta boli cardiovasculare importante, bolile arterelor coronare si anomaliile valvulare fiind cele mai intalnite. Diagnosticul de sindrom antifosfolipidic se bazeaza pe prezenta manifestarilor clinice de tromboza si pe decelarea prezentei in sange a anticoagulantului lupic si/sau anticorpilor anticardiolipinici in titruri inalte, de cel putin doua ori la interval de cel putin 12 saptamani.

Sindromul antifosfolipidic influenteaza aparitia bolilor cardiovasculare

Sindromul antifosfolipidic este intalnit la aproximativ 2% din populatia generala (1,2). Totusi, trebuie mentionat ca nu toti pacientii care au prezenti acesti anticorpi in sange vor dezvolta sindrom antifosfolipidic, anticorpii antifosfolipidici fiind intalniti si la aproximativ 5% din populatia sanatoasa (3). Pacientii care sufera de aceasta afectiune prezinta boli cardiovasculare importante, bolile arterelor coronare si anomaliile valvulare fiind intalnite la aproximativ 2/3 din cazuri (3). Acesti pacienti pot dezvolta complicatii vasculo-ocluzive in special in timpul interventiilor chirurgicale de by-pass aorto-coronarian.

Sindromul antifosfolipidic si anticorpii anticadiolipidici

Anticorpii anticardiolipinici reprezinta un grup heterogen de autoanticorpi care actioneaza impotriva complexelor protein-fosfolipidice (4). Pacientii cu sindrom antifosfolipidic primar prezinta titruri inalte ale anticorpilor anticardiolipinici de tip IgG si fenomene trombotice, fara a avea insa manifestari clinice de lupus eritematos sistemic. Exista insa si bolnavi cu lupus eritematos sistemic sau alte boli autoimune (artrita reumatoida) care au prezenti anticorpii anticardiolipinici: acestia au sindrom antifosfolipidic secundar. In plus, s-a dovedit ca anticorpii responsabili pentru simptomele sindromului antifosfolipidic nu actioneaza direct asupra fosfolipidelor (ca in infectii, neoplazii sau dupa anumite medicamente), ci actioneaza indirect asupra anumitor proteine dependente de fosfolipide (5).

Sindromul antifosfolipidic si importanta antigenelor tinta

Principalele antigene-tinta sunt proteinele plasmatice sau vasculare, in special beta-2-glicoproteina-1, protrombina si anexina V (6). Alte antigene sunt trombina, proteina C, proteina S, trombomodulina, activatorul tisular al plasminogenului, factorul VII/VIIa, factorul XI, XII, complementul C4, heparina etc (7). Legarea anticorpilor antifosfolipidici de proteinele membranei trombocitare poate initia fenomenele de agregare trombocitara cu aparitia trombozelor, fenomen intalnit la aproximativ 30% din pacientii cu sindrom al anticorpilor antifosfolipidici. Deoarece multi pacienti cu titruri inalte ale anticorpilor antifosfolipidici raman asimptomatici, a aparut o ipoteza conform careia prezenta anticorpilor antifosfolipidici induce disfunctie endoteliala intr-o prima etapa, iar ulterior, prezenta unui factor declansator, ca injuria vasculara sau sarcina, poate declansa tromboza (8).

Sindromul antifosfolipidic, manifestari clinice

Manifestarile clinice ale acestui sindrom sunt legate de aparitia bolilor valvulare, bolii coronariane, formarea trombilor intracardiaci, aparitia hipertensiunii pulmonare si a cardiomiopatiei dilatative. Patologia valvulara cardiaca este reprezentata de ingrosarea neregulata a foitelor valvulare datorita depunerii complexelor imune, cu aparitia vegetatiilor si disfunctiei valvulare. Aceste leziuni reprezinta un factor major de risc pentru aparitia accidentelor vasculare cerebrale (9). Cel mai des este afectata valva mitrala, urmata de cea aortica si tricuspida.

Sindromul antifosfolipidic si aparitia trombozelor

Majoritatea pacientilor dezvolta o forma usoara de regurgitare mitrala, numai 4-6% prezentand regurgitare severa care impune tratament chirurgical (10). Fenomenele de ateroscleroza accelerata care apar la acesti bolnavi cresc si riscul de boala coronariana. Dintre pacientii cu sindrom antifosfolipidic care dezvolta tromboze, aproximativ 55% prezinta tromboze venoase, in special la nivelul membrelor inferioare (11). Manifestarile neurologice ale bolii includ infarcte cerebrale recurente, cefalee, migrene, tulburari de vedere (12). Alte manifestari clinice sunt legate de aparitia ulcerelor cutanate, datorita depozitelor de fibrina din lumenul vaselor superficiale ale dermului. Sindromul antifosfolipidic catastrofic este o boala acuta caracterizata prin ocluzii vasculare multiple care conduc rapid la insuficiente multiple de organ; poate fi declansat de interventii chirurgicale, infectii sau de modificarea terapiei anticoagulante.

Cum se poate diagnostica sindromul antifosfolipidic

Diagnosticul de sindrom antifosfolipidic se bazeaza pe prezenta manifestarilor clinice de tromboza si pe decelarea prezentei in sange a anticoagulantului lupic si/sau anticorpilor anticardiolipinici in titruri inalte, de cel putin doua ori la interval de cel putin 12 saptamani (12).

 Criterii clinice:

•  tromboze vasculare: tromboza arteriala sau venoasa in orice tesut sau organ, confirmata de criterii obiective (studii imagistice sau histopatologice);
•   morbiditate legata de sarcina: trei sau mai multe avorturi spontane consecutive inainte de 10 saptamani de gestatie, una sau mai multe nasteri premature inainte de 34 de saptamani de gestatie din cauza eclampsiei, preeclampsiei sau insuficientei placentare, unul sau mai multe decese inexplicabile ale unui fat normal morfologic inainte de 10 saptamani de gestatie.

Criterii de laborator:

• anticoagulantul lupic in plasma;
• anticorpi anticardiolipinici de tip IgG si/sau IgM in plasma, in titru inalt;
• anticorpi anti-beta2-glicoproteina-1 de tip IgG si/sau IgM in plasma.

Sindromul antifosfolipidic si rolul anticorpilor anticardiolipinici

Rolul anticorpilor anticardiolipinici in istoria naturala si prognosticul sindroamelor coronariene acute nu este inca bine cunoscut. Se stie ca anticorpii anticardiolipinici se asociaza cu tromboze arteriale si venoase (14). Injuria arteriala indusa de angioplastie conduce la stimularea agregarii plachetare, adeziunii si aparitia trombozei. Factorii care au fost implicati in trombogeneza pot influenta aparitia restenozei dupa PTCA, tromboza fiind unul dintre mecanismele posibile ale restenozei. Corelatia dintre titrul inalt al anticorpilor anticardiolipinici si evenimentele cardiovasculare postsindrom coronarian acut este destul de controversata.

Cel mai mare studiu pe aceasta tema a inclus 1150 de pacienti cu infarct miocardic acut (15) si a demonstrat ca un nivel inalt al anticorpilor anticardiolipinici de tip IgG si un nivel scazut al celor de tip IgM au fost factori independenti de risc pentru recurenta evenimentelor cardiovasculare.

Pacientii se pot confrunta cu aparitia trombozei

Pacientii cu sindrom antifosfolipidic au risc mare de tromboza perioperator, de aceea anticoagularea are o importanta vitala in timpul by-pass-ului cardiopulmonar (11,16, 17). Riscul perioperator este reprezentat de tromboza si/sau hemoragia secundara anticoagularii excesive. Nu exista consens in literatura in legatura cu metoda optima de anticoagulare pentru pacientii cu sindrom antifosfolipidic. Pentru prevenirea trombozelor, de regula se administreaza heparina nefractionata preoperator, in doze adecvate pentru a obtine o concentratie de heparina de cel putin 3 u/ml±1 (18). Potrivit Duration of Anticoagulation Study Group, pacientii cu anticorpi anticardiolipinici de tip IgG au nevoie de anticoagulare de lunga durata pentru evitarea aparitiei recurentelor tromboembolismului venos (19).

Sindromul antifosfolipitic si tratamentul anticoagulant

Evenimentele trombotice recurente de orice tip semnaleaza de regula necesitatea unei anticoagulari de lunga durata, chiar toata viata. Trombozele recurente, in ciuda terapiei anticoagulante de intensitate standard, impun necesitatea unei terapii anticoagulante in doze mai mari, pentru mentinerea unui INR-tinta de 2,5-3,5 (20). Desi riscul de tromboza este redus in timpul unei terapii anticoagulante, exista un risc asociat de sangerari semnificative, mai ales la un INR-tinta de 2,5-3,5. Pentru antagonizarea heparinei, se administreaza protamina, de preferat sub forma de perfuzie intravenoasa continua in doze mici, 50 mg/h, pana la oprirea sangerarii (21). In plus, se recomanda tratamentul adecvat al factorilor aditionali de risc pentru tromboza, ca hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat, hiperlipidemia, oprirea fumatului.

Complicatiile aparute in urma sindromului antifosfolipidic

In concluzie, sindromul anticorpilor antifosfolipidici este una dintre cele mai frecvente tulburari de hipercogulabilitate dobandita. Infectiile, interventiile chirurgicale, tratamentul anticoagulant insuficient ca doza pot declansa evenimente trombotice extinse. Incidenta trombozei este maxima perioperator, in urmatoarele situatii: preoperator in timpul suspendarii anticoagulantului oral, postoperator in timpul perioadei de hipercoagulabilitate in ciuda terapiei adecvate cu heparina sau anticoagulant oral, postoperator inainte de restabilirea unei anticoagulari adecvate. Tratamentul acestor bolnavi impune mentinerea unei balante delicate intre intensitatea terapiei anticoagulante si riscul de hemoragie.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Referinte bibliografice:

1. Tripodi A, Chantarangkul V, Clerici M, Negri B, Galli M, Mannucci PM. Laboratory control of oral anticoagulant treatment by the INR system in patients with the antiphospholipid syndrome and lupus anticoagulant. Results of a collaborative study involving nine commercial thromboplastins. Br J Haematol. 2001;115:672–8;
2. Asherson RA, Piette JC. The catastrophic antiphospholipid syndrome: acute multiorgan failure associated with antiphospholipid antibodies: a review of 31 patients. Lupus. 1996;5:414–7;
3. Hedge VAP, Vivas Y, Shah H, Haybron D, Srinivasan V, Dua A, Gradman A. Cardiovascular surgical outcomes in patients with the antiphospholipid syndrome- a case series. Heart, Lung and Circulation. 2007;16:423–427;
4. Gurlek A, Ozdol C, Pamir G. et al. Association Between Anticardiolipin Antibodies and Recurrent Cardiac Events in Patients With Acute Coronary Syndrome. Int Heart J. 2005;46:631–638;
5. Greaves M, Cohen H, MacHin SJ, Mackie I. Guidelines on the investigation and management of the antiphospholipid syndrome. Br J Haematol. 2000;109:704–15;
6. Galli M, Luciani D, Bertolini G, Barbui T. Anti-beta 2-glycoprotein I, antiprothrombin antibodies, and the risk of thrombosis in the antiphospholipid syndrome. Blood. 2003;102:2717–23;
7. Oosting JD, Derksen RH, Bobbink IW, Hackeng TM, Bouma BN, deGroot PG. Antiphospholipid antibodies directed against a combination of phospholipids with prothrombin, protein C, or protein S: an explanation for their pathogenic mechanism? Blood. 1993;81:2618–25;
8. Meroni PL, Borghi MO, Raschi E. et al. Inflammatory response and the endothelium. Thromb Res. 2004;114:329–334;
9. Weiss S, Nyzio JB, Cines D, Detre J, Milas BL, Narula N, Floyd TF. Antiphospholipid syndrome : Intraoperative and postoperative anticoagulation in cardiac surgery. J Cardiothorac Vasc Anesth. 2008;22:735–9;
10. Sakaguchi G, Minami K, Nakayama S. Aortic valve replacement after previous coronary artery bypass grafting in a patient with antiphospholipid syndrome. Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 1998;46:257–9;
11. Dornan RI. Acute postoperative biventricular failure associated with antiphospholipid antibody syndrome. Br J Anaesth. 2004;92:748–54;
12. Harris EN, Hughes GR, Gharav AE. Antiphospholipid antibodies: an elderly statesman dons new garments. J Rheumatol. 1987;14(Suppl 13):208–13;
13. Erdogan D, Goren MT, Diz-Kucukkaya R. et al. Assessment of cardiac structure and left atrial appendage functions in primary antiphospholipid syndrome: A transesophageal echocardiographic study. Stroke. 2005;36:592–596;
14. Hughes GR. The antiphospholipid syndrome: ten years on. Lancet. 1993;342:341–4;
15. Bili A, Moss AJ, Francis CW, Zareba W, Watelet LF, Sanz I. Anticardiolipin antibodies and recurrent coronary events: a prospective study of 1150 patients. Thrombogenic Factors, and Recurrent Coronary Events Invertigators. Circulation. 2000;102:1258–63;
16. Nakayama M, Kumon K, Yahagi N. et al. Antiphospholipid antibody syndrome in a case with redo coronary artery bypass grafting under cardiopulmonary bypass. Surg Today. 1998;28:423–426;
17. Warkentin TE, Aird WC, Rand JH. Platelet-Endothelial Interactions: Sepsis, HIT, and Antiphospholipid Syndrome. Hematology. 2003;1:497–519;
18. Despotis GJ, Joist JH, Hogue CW jr. et al. The impact of heparin concentration and cativated clotting time monitoring on blood conservation. J Thorac Cardiovasc Surg. 1995;110:46–54;
19. Schulman S, Svenungsson E, Granqvist S. The Duration of Anticoagulation Study Group. Anticardiolipin antibodies predict early recurrence of thromboembolism and death among patients with venous thromboembolism following anticoagulant therapy. Am J Med. 1998;104:332–8;
20. Haemostasis and Thrombosis Task Force. Guidelines on the investigation and management of the antiphospholipid syndrome. Br J Haematol. 2000;109:704–15;
21. Gorki H, Malinovski V, Stanbridge RDL. The antiphospholipid syndrome and heart valve surgery. Eur J CardioThorac Surg. 2008;33:168–18.

Dr. Camelia Diaconu

Sef de lucrari UMF "Carol Davila", Bucuresti, Spitalul Clinic de Urgenta Floreasca
Medic primar boli interne, specialist cardiologie