Sindromul cardio-renal

Dr. Cristina Zagoni, Medic Specialist Cardiologie , Spitalul European Polisano, Sibiu

Rezumat:

Bolile de inimă și rinichi pot coexista adesea la același pacient, iar studiile realizate de-a lungul timpului au arătat că afecțiunile cardiace pot contribui direct la agravarea funcțiilor renale și viceversa. Sindromul cardio-renal este definit ca o tulburare fiziopatologică complexă a inimii și rinichilor, în care o disfuncție acută sau cronică la unul dintre organe ar putea conduce la apariția unei disfuncții acute sau cronice la celălalt organ. Printre factorii de risc se numără hipertensiunea, diabetul, vârsta înaintată etc.

Cuvinte-cheie: sindrom cardio-renal, diuretice, insuficiență cardiacă, disfuncții renale

Abstract:

Heart and kidney disease often coexist in the same patient and studies have shown that cardiac disease can contribute to worsening kidney function and vice versa. Cardiorenal syndrome is defined as a complex pathophysiological disorder of the heart and the kidneys, in which acute or chronic dysfunction in one organ may induce acute or chronic dysfunction in the other organ. Risk factors include hypertension, diabetes, old age.

Keywords: cardiorenal syndrome, diuretics, heart failure, renal dysfunction

Sindromul cardio-renal SCR reprezintă „modificările fiziopatologice ale inimii și rinichiului, când disfuncția acută sau cronică a unui organ determină disfuncția celuilalt”, așa cum a fost definit de către Ronco la Congresul Mondial de Nefrologie în 2008.

Clasificarea sindroamelor cardio-renale

SCR este clasificat în 5 tipuri, în funcţie de organul care generează leziunea şi în funcţie de modul de instalare a acesteia, acut sau cronic:

Tipul 1: SCR acut reprezintă agravarea acută a funcţiei cardiace, care conduce la leziune şi/sau disfuncţie renală;
Tipul 2: SCR cronic constă în tulburări cronice ale funcţiei cardiace care pot determina afectare morfologică și/sau disfuncţie renală;
Tipul 3: SRC acut (sindrom reno-cardiac) reprezintă agravarea acută a funcţiei renale, care conduce la afectare şi/sau disfuncţie cardiacă;
Tipul 4: SRC cronic constă în boală cronică de rinichi, care determină treptat leziune şi/sau disfuncţie cardiacă;
Tipul 5: SCR secundar constă în condiţii sistemice care determină leziuni şi/sau disfuncţie simultană a inimii şi rinichilor.

Diagnosticul SCR

Se bazează, în practică, pe existenţa asocierii insuficienţei cardiace cu apariţia sau agravarea disfuncţiei renale. Creşterea creatininei serice cu mai mult de 30% faţă de nivelul iniţial, reducerea diurezei la doze adecvate de diuretice, agravarea semnelor şi simptomelor de insuficienţă sau absenţa regresiei tulburărilor hemodinamice, modificări ale constantelor biologice sunt elementele curente de diagnostic.

Apariţia rezistenţei la diuretice poate fi considerată un indicator de prognostic nefavorabil al pacienţilor cu insuficienţă cardiacă cronică (ICC). Mecanismele implicate sunt numeroase, fiind descrise două tipuri de rezistenţă la diuretice: pe termen scurt şi pe termen lung. Rezistența pe termen scurt apare în urma administrării unei prime doze din cauza activării neurohormonale. Cea pe termen lung apare din cauza administrării îndelungate a diureticelor de ansă ce induc modificări structurale renale de tipul hipertrofiei celulelor epiteliale din tubii distali ce determină creşterea reabsorbţiei de Na şi scăderea diurezei.

O altă medicație incriminată în apariția SCR sunt inhibitorii enzimei de conversie ai angiotensinei (IECA), medicație de primă linie în tratamentul insuficienței cardiace. Din cauza mecanismelor de acțiune (hipotensiune arterială, reducerea vasoconstricției arteriolei eferente), IECA scad presiunea de filtrare renală și în 1/3 dintre cazuri pot duce la creșterea valorilor creatininei.

De cele mai multe ori, această creștere este tranzitorie, creatinina revenind la valorile inițiale după întreruperea tratamentului cu IECA, după care aceștia pot fi reintroduși în doze mai mici. Doar într-un număr mic de cazuri se impune oprirea permanentă a administrării acestora. SCR este mai frecvent în IC acută, în special la pacienţii cu sindrom de debit mic, preşoc sau şoc cardiogen. În aceste situaţii, creşterea debitului cardiac şi restaurarea fluxului sangvin renal şi periferic este primul obiectiv.

Investigații de laborator

Datele biologice sunt utile în susținerea diagnosticului pozitiv și diferențial al IC, dar mai ales pentru urmărirea tratamentului și stabilirea prognosticului pacienților. Printre analizele de laborator uzuale se numără numărul de hematii, leucocite şi trombocite, glicemia, ureea, creatinina şi electroliţii serici, proteina C reactivă, creatinkinaza MB, troponina cardiacă I şi T, D-dimerii. Alte analize utile, chiar dacă nu la fel de des determinate în practică, sunt concentrațiile plasmatice ale BNP sau NT-proBNP, analiza gazelor sangvine arteriale, transaminazele sau examenul de urină.

Biomarkerii sunt cei care permit semnalarea timpurie a existenței unei leziuni la nivelul organelor, în cazul nostru a unei afectări cardiace și renale. Ei sunt detectabili chiar înainte ca testele tradiționale care marchează alterarea funcției renale sau cardiace să fie modificate. Dintre testele clasice enumerăm RFG și creatininemia care caracterizează funcția renală și troponinele cardiace, peptidele natriuretice care caracterizează și afectarea cardiacă.

Detectarea biomarkerilor este importantă în diagnosticarea precoce a SCR, precum și în conducerea tratamentului și monitorizarea progresiei bolii. Printre biomarkerii ce semnalează o leziune renală se numără NGAL, NAG, KIM-1, cistatinul C și IL-8. Markerii de leziune miocardică cuprind troponinele și peptidele natriuretice.

În investigarea pacienților cu SCR sunt importante și:

estimarea statusului volemic și a perfuziei tisulare;
hiponatremia ce poate indica un exces de ADH;
sedimentul urinar, util în diagnosticul diferențial între SCR și alte cauze de IRA.

Tratament

Tratamentul SCR este dificil şi incomplet definit. Esenţial este tratamentul corect al IC, adaptat la tipul de insuficiență cardiacă acută sau cronică şi reducerea sau eliminarea factorilor care, potenţial, produc injurie şi disfuncţie renală. Prezervarea funcţiei renale este strâns corelată de ameliorarea tulburărilor hemodinamice şi neurohormonale ale IC.

Cel mai bun mijloc de a controla SCR este prevenţia sa. Aceasta implică adaptarea terapiei IC la condiţiile sale hemodinamice şi clinice, la prezenţa bolilor asociate (BCI, DZ, HTA etc.) şi la folosirea de agenţi terapeutici care să prezerve sau să amelioreze funcţia renală. O funcţie renală bună contribuie substanţial la întârzierea progresiei IC şi la reducerea morbidităţii şi mortalităţii acesteia.

Bibliografie:

Ronco C, Happio M, House AA et al. Cardiorenal syndrome. J.Am.Cooll. 2008, 52: 527-30.
Gheorghiade M, Pang PS – Acute heart failure sayndrome. J.Am. Coll. Cardiol. 2009, 53:557 – 73.
Ronco Cl, Mc Cullough P, AnKer SD et al for the Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) consensus group. Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the Acute Dialysis Quality Initiative. Eur Heart J, 2010, 31:703-711.
Pitt B, Zannad F, Remme WJ et al. Eplerenone, a selective aldosterone blocker in patients with left ventricular disfunction after myocardial infarction. N. Engl J. Med 2003, 348:1309-21.
Juurlink DN, Mamdani MM, Lee DS et al. Role of hypercalemia after publication of the Randomized Aldactone Evaluation Study. N.Engl.J. Med 2014, 351: 2049-57.