Sindromul coafei rotatorilor – privire de sinteză

Rezumat:

Sindromul coafei rotatorilor apare cel mai frecvent la braţul dominant. Leziunile de la nivelul umărului sunt dificil de tratat din mai multe motive. Primul ar fi solicitarea umărului odată cu fiecare mişcare a braţului, situaţie ce presupune accentuarea durerii şi posibila agravare a leziunii deja existente. Un al doilea motiv ar fi că articulaţia umărului este mai puţin stabilă decât majoritatea celorlalte articulaţii din organism. Această particularitate de biomecanică este însă necesară pentru realizarea multitudinii de mişcări la acest nivel. Cu alte cuvinte, umărul sacrifică stabilitatea în favoarea mobilităţii, fiind frecvent predispus la accidentări.

Abstract:

Rotator cuff syndrome occurs most frequently in the dominant arm. Injuries to the shoulder are difficult to treat for a variety of reasons. The first would be the use of the shoulder with every movement of the arm, a situation that implies a strengthened pain and a possible worsening of the existing lesion. A second reason is that the shoulder joint is less stable than most other articulations from the body. This biomechanical feature is, however, necessary in the achievement of numerous movements at this level. In other words, sacrificing stability in favor of mobility makes the shoulder prone to frequent injury.

Sindromul coafei rotatorilor, introducere

Majoritatea articulaţiilor sunt stabilizate de către ligamente ( benzi fibroase de ţesut conjunctiv, foarte rezistente). La nivelul şoldului, de exemplu, trei ligamente îi conferă acestuia o stabilitate mare, situaţie care duce rar la accidentări. Articulaţia umărului însă are puţine ligamente, iar cele existente sunt relativ mici. Majoritatea stabilităţii care există la nivelul umărului este conferită de coafa rotatorilor.

Coafa rotatorilor este alcătuită din patru muşchi ce înconjoară articulaţia umărului asemănător unei manşete: supraspinos, infraspinos, rotund mic şi subscapular. Muşchiul subscapular exercită o acţiune de compresie la nivelul capului humeral şi, în anumite poziţii, o mişcare de rotaţie internă. Infraspinosul şi rotundul mic realizează rotaţia externă a braţului. Aceşti patru muşchi acţionează ca o unitate, mai degrabă decât fiecare în mod individual, pentru a menţine stabilitatea dinamică a umărului. În acelaşi timp, ei permit ridicarea braţului.

Microscopic, toate tendoanele coafei rotatorilor fuzionează, formând o bandă continuă. Din cauza acestei particularităţi de structură, riscul de ruptură este egal pentru cei patru muşchi din structura coafei rotatorilor.

Cauzele afectării coafei rotatorilor

Mişcările repetitive şi suprasolicitarea, alături de variaţiile individuale ale anatomiei umărului şi traumatismele pot genera leziuni la nivelul coafei rotatorilor.

La tineri, sindromul coafei rotatorilor apare cel mai frecvent din cauza unui traumatism, a suprasolicitării, a unei instabilităţi a umărului sau a unui dezechilibru muscular. La vârstnici, principala cauză este uzura cronică şi degenerarea, care predispun la rupturi.

Acest sindrom apare cel mai frecvent la braţul dominant. El este cel mai des diagnosticat la persoanele a căror muncă presupune ridicarea repetată şi susţinută a braţului peste 30 de grade faţă de linia orizontală. Mişcările repetitive irită muşchii şi tendoanele şi cresc nivelul de frecare între porţiunea superioară a scapulei, acromionul, şi coafa rotatorilor, fenomen cunoscut sub denumirea de sindrom de impingement.

Simptomele acestei boli sunt reprezentate de durere, slăbiciune în membrul superior afectat şi limitarea amplitudinii de mişcare a umărului.

Sindromul de impingement al coafei rotatorilor poate fi împărţit în trei grade de severitate:

• Stadiul 1, caracterizat de umflătură (edem) şi sângerare; este frecvent cauzat de suprasolicitare. În această etapă, sindromul poate evolua mai departe sau se poate vindeca, în funcţie de rapiditatea stabilirii diagnosticului, identificarea agentului cauzator şi aplicarea tratamentului corespunzător.
• Stadiul 2 – apare inflamaţia tendoanelor (tendinită) şi ţesut cicatricial (fibroză).
• Stadiul 3 – presupune adesea o ruptură de muşchi sau tendon, reprezentând stadiul final pentru o evoluţie îndelungată, de ordinul anilor, a tendinitei şi fibrozei.

Stadiul 1 apare mai frecvent la persoane cu vârstă mai mică de 25 de ani; stadiul 2, între 25 şi 40 de ani, iar stadiul 3, la vârsta de peste 50 de ani.

Sindromul coafei rotatorilor, factori de risc

Persoanele aflate la risc de a dezvolta sindromul coafei rotatorilor sunt cele care, prin natura ocupaţiei lor, trebuie să ridice în mod repetat greutăţi deasupra capului, zugravi, sudori, măcelari, tinichigii, croitori, atleţi, înotători, jucători de tenis.

Bărbaţii dezvoltă boala de două ori mai frecvent decât femeile, probabil din cauza exercitării uneia dintre profesiile amintite mai sus.

Diagnostic

1. Anamneza – trebuie să cuprindă un istoric medical complet, insistându-se asupra profesiei persoanei în cauză şi asupra activităţilor recreative desfăşurate. O bună descriere a durerii de la nivelul umărului, incluzând debutul, momentul apariţiei acesteia, localizarea, iradierea, caracterul durerii, factorii care o agravează şi cei care o ameliorează, prezenţa altor simptome, asocierea cu anumite activităţi – toate acestea pot facilita stabilirea diagnosticului de sindrom de coafă a rotatorilor.

Bolnavii acuză frecvent o durere persistentă, medie spre intensă, la nivelul umărului, sau o durere de-a lungul suprafeţei exterioare a membrului superior. Durerea se accentuează atunci când braţul este ridicat deasupra capului şi în timpul nopţii. Alte simptome pot fi o senzaţie de slăbiciune a braţului şi limitare a mobilităţii umărului afectat. Evoluţia simptomelor este de obicei graduală.

2. Examinarea clinică a umărului începe cu inspecţia regiunii în cauză, pentru a decela eventuale deformări, cicatrici, edem sau scădere a masei musculare (atrofie).

Apoi, articulaţia umărului şi toate grupele musculare din zona respectivă sunt palpate pentru a localiza durerea.

Amplitudinea de mişcare pasivă şi activă vor fi determinate prin rotirea braţului bolnavului în diferite planuri şi înregistrând orice diminuare a mişcării şi orice durere care apare la mişcare. Pot să mai apară în timpul mişcării umărului un sunet aspru, un clic sau un cracment.

Determinarea forţei musculare şi examinarea neurologică sunt paşi obligatorii ai examenului clinic.

Un examen complet se încheie cu evaluarea coloanei cervicale, a membrelor superioare şi a celor doi umeri.

3. Examinări paraclinice

Radiografia din incidenţă anterioposterioară, laterală şi axilară este importantă în evaluare pentru evidenţierea unor depuneri de calciu în articulaţie, boli ale oaselor sau ale articulaţiei.

Dacă simptomele nu dispar după 3-6 săptămâni de terapie conservatoare, alte metode imagistice se pot dovedi utile, mai ales pentru a confirma o suspiciune de ruptură de coafă a rotatorilor. RMN detectează un spectru larg de afecţiuni, de la degenerare până la ruptură parţială sau totală. Mai poate evidenţia leziuni ale ţesuturilor moi şi este deosebit de util în urmărirea evoluţiei postoperatorii.

Ultrasonografia pune diagnosticul în caz de ruptură medie sau alte boli ale coafei rotatorilor.

Artrografia este mai rar utilizată din cauza răspândirii largi a RMN-ului, dar îşi are indicaţii la bolnavii cu contraindicaţie de RMN: cei cu pacemaker, clip pentru anevrism cerebral, stent cardiac instalat recent. Artrografia se poate realiza şi cu injectarea unei substanţe de contrast la nivelul articulaţiei umărului, urmată apoi de efectuarea unei radiografii simple. Dispersia substanţei de contrast în spaţiul subacromial sau subdeltoidian indică o ruptură totală a coafei rotatorilor.

Electromiografia şi studiul velocităţii conducerii influxului nervos sunt indispensabile atunci când o afectare neurologică este suspectată.

Sindromul coafei rotatorilor, tratament

În timpul fazei acute a sindromului coafei rotatorilor, tratamentul conservator presupune repaus al umărului, aplicare de gheaţă local (15 minute de 3-4 ori pe zi) şi administrare de medicamente antiinflamatoare nesteroidiene. Scopul tratamentului este reducerea durerii şi inflamaţiei şi restabilirea funcţiei normale a umărului. Uneori, o injecţie cu cortizon în spaţiul de sub tendonul coafei rotatorilor (injecţie cu corticosteroid în spaţiul subacromial) ajută la reducerea durerii şi a inflamaţiei.

Mişcările cauzatoare de disconfort trebuie reluate treptat după dispariţia totală a durerii. Un program supravegheat de stretching şi exerciţii de întărire destinate creşterii amplitudinii mişcării este deosebit de folositor pentru reluarea funcţionalităţii umărului. În plus, un program de exerciţii pe care bolnavul trebuie să le efectueze acasă este esenţial în combaterea recurenţei.

Tratamentul chirurgical trebuie luat în considerare în cazul bolnavilor care nu prezintă nicio ameliorare după 3 luni de terapie agresivă sau rămân cu anumite dizabilităţi la nivelul umărului. Tipul intervenţiei chirurgicale este ales în funcţie de vârsta bolnavului, tipul şi severitatea rupturii (ruptură musculară totală sau parţială), durata simptomelor, capacitatea de a efectua tratament postoperator. Scopurile principale ale terapiei chirurgicale sunt creşterea forţei musculare, îmbunătăţirea funcţiei articulare şi dispariţia durerii.

Mobilizarea cât mai rapidă a umărului după operaţie este salutară, dar trebuie ţinut cont şi de procesul de vindecare a musculaturii. Recuperarea începe la aproximativ două săptămâni după operaţie cu mişcări pasive, în care articulaţia umărului este mişcată de către kinetoterapeut, în timp ce musculatura este relaxată. La şase săptămâni postoperator, încep mişcările active, care presupun folosirea forţei musculare proprii, fără alt ajutor din afară (exerciţii izometrice). Treptat, se încep apoi exerciţii de întărire a forţei musculare şi controlului coafei rotatorilor.

Sindromul cronic al coafei rotatorilor cu impingement sever poate fi tratat prin repararea chirurgicală a osului şi/sau a tendonului şi/sau a muşchiului. Pintenul osos sau depozitele de calciu care generează impingement pot fi înlăturate în acelaşi timp operator.

Tratamentul chirurgical este urmat în mod obligatoriu de terapie fizicală (electroterapie antialgică şi antiinflamatoare, magnetoterapie, ultrasonoterapie, laserterapie) şi kinetoterapie pentru a îmbunătăţi forţa musculară şi amplitudinea mişcării, urmate de un program de exerciţii pe care pacientul le va efectua în continuare acasă.

Prognostic

Recuperarea este influenţată direct de stadiul sindromului şi de vârsta bolnavului.

În cazul persoanelor al căror sindrom este cauzat de mişcările repetitive de ridicare a braţului, prin urmarea terapiei menţionate anterior şi încetarea efectuării acestor mişcări, recuperarea poate fi completă. Tratamentul conservator are o rată de succes cuprinsă între 33% şi 90%, cu o perioadă mai lungă de recuperare în cazul vârstnicilor. În cazul pacienţilor care continuă să efectueze mişcările care au generat iniţial boala, recurenţele sunt frecvente, în ciuda tratamentului acut aplicat corespunzător. Aceştia trebuie să-şi schimbe munca sau activităţile recreaţionale dăunătoare.

Succesul tratamentului chirurgical este influenţat în mare măsură de dorinţa şi abilitatea pacientului de a efectua terapia fizicală postoperatorie şi continuarea exerciţiilor la domiciliu. Şansele de reuşită ale tratamentului chirurgical se situează între 77% şi 95%.

Complicaţii

Principala complicaţie a sindromului coafei rotatorilor apare atunci când ruptura coafei nu este diagnosticată corect. Simptomele dureroase persistă în acest caz până când structurile lezate sunt reparate chirurgical.

O altă complicaţie apare în cazul aplicării unui tratament inadecvat. Dacă braţul este imoblizat mai mult timp într-o eşarfă, bolnavul poate dezvolta umărul îngheţat sau capsulită adezivă, cu o limitare serioasă de mobilitate. Anumite condiţii, precum ruptura coafei rotatorilor sau sindromul de impingement, pot să genereze, de asemenea, o amplitudine mică de mişcare la nivelul umărului.

Circa 4% dintre rupturile coafei rotatorilor generează o boală articulară (artropatie) a umărului. Tratamentul adecvat, fie el conservator sau chirurgical, urmat de un program de recuperare corespunzător, reduc semnificativ probabilitatea afectării articulare şi alte consecinţe pe termen lung ale sindromului coafei rotatorilor.

Reluarea activităţii

Protejarea umărului afectat şi evitarea solicitării la capacitatea lui maximă sunt necesare o perioadă limitată de timp. Ridicarea braţului deasupra nivelului umărului trebuie evitată până la vindecare; în schimb, braţul şi mâna pot fi folosite la activităţi ce nu presupun ridicare, împingere sau cărarea unor greutăţi. În anumite situaţii, aceste restricţii pot deveni permanente.

Evaluarea atentă a activităţii de la locul de muncă e necesară uneori. Modificarea responsabilităţilor, schimbarea sau alternanţa sarcinilor de lucru, reducerea intensităţii activităţii desfăşurate, pauze mai frecvente şi limitarea duratei şi frecvenţei activităţilor repetitive au un rol important în recuperarea acestor bolnavi. Modificările de la locul de muncă pot viza, de exemplu, un loc de relaxare pentru antebraţ în cazul celor care folosesc tastatura computerului mult timp, căşti pentru cei care răspund la telefon, pentru ca braţul să funcţioneze la un nivel cât mai jos şi pentru a menţine o bună funcţionare a umărului pe termen lung.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby