Sindromul Cushing și implicațiile excesului de cortizol asupra întregului organism – elemente de bază

Rezumat:

Sindromul Cushing este o afecțiune rară ce este definită ca un exces de cortizol. Incidența anuală a acestei boli în cazul populației este de 2-3 cazuri la un milion, existând o frecvență mai crescută pentru sexul feminin (3:1). Indiferent de cauză, această afecțiune nu trebuie neglijată deoarece prezintă un grad înalt de morbiditate și mortalitate.

Cuvinte-cheie: sindromul Cushing, exces de cortizol, adenom hipofizar

Abstract:

Cushing’s syndrome is a rare condition defined as an excess of cortisol. The annual incidence of this syndrome among the world population is of 2-3 cases per million inhabitants with an increased frequency in women (3:1). Regardless of its cause, this condition should not be neglected as it has high morbidity and mortality rates.

Keywords: Cushing’s syndrome, cortisol excess, pituitary adenoma

Etiologie

Sindromul Cushing se împarte în ACTH dependent și ACTH independent. Astfel, boala Cushing este dată de un adenom hipofizar secretant de ACTH. Secundar acestei hipersecreții, glandele suprarenale sunt stimulate să secrete o cantitate mai mare de cortizol. O altă cauză frecventă a sindromului Cushing este cea iatrogenă sau aportul exogen de glucocorticoizi. Cu alte cuvinte, pacienții care necesită tratamente cu antiinflamatoare steroidiene în doze crescute pot să prezinte ca efect advers sindromul Cushing.

Secreția de ACTH în cazuri foarte rare poate să nu fie secundară prezenței adenomului hipofizar, existând varianta secreției ectopice de ACTH de la nivelul altor tumori (tumori pulmonare, gastrointestinale, carcinomul medular tiroidian). Adenoamele suprarenaliene pot să fie cauza hipersecreției de cortizol, ducând, astfel, la apariția sindromului Cushing.

Semne și simptome

Marea majoritate a celor cu sindrom Cushing prezintă o creștere ponderală cu dispoziția țesutului gras în mod caracteristic centripet (la nivelul feței și trunchiului). Aspectul clasic este de facies în lună plină și de prezența excesului de țesut gras la nivelul abdomenului. Mâinile și picioarele sunt subțiri, în contrast cu restul corpului. Acest lucru apare ca urmare a topirii masei musculare, întrucât excesul de cortizol duce la catabolism proteic. La nivelul tegumentelor pot să apară mai frecvent echimoze deoarece hipercortizolismul determină fragilitate capilară. Tegumentele apar subţiri, iar infecţiile la acest nivel sunt frecvente. În mod caracteristic, la cei cu un exces de cortizol apar vergeturile late (>1 cm), roșu-violacee, localizate la nivel abdominal, pe coapse sau chiar la nivelul membrelor superioare.

Excesul de glucocorticoizi este un factor de risc pentru apariția osteoporozei și a fracturilor de fragilitate, motiv pentru care pacienții cu sindrom Cushing trebuie monitorizați din punct de vedere al densității minerale osoase și tratați dacă este cazul.

Mulți dintre pacienții cu sindrom Cushing se plâng de dureri și slăbiciune musculară, explicația fiind efectul catabolic pe care îl are cortizolul în exces la acest nivel.

Femeile cu sindrom Cushing se plâng de apariția hirsutismului și de dereglări menstruale până la amenoree și infertilitate. Barbații prezintă și ei scăderea libidoului, disfuncție erectilă și infertilitate.

Toleranța alterată la glucoză și diabetul zaharat franc pot fi și ele complicații de temut ale sindromului Cushing. Din fericire, tratamentul corect și îndepărtarea sursei de cortizol pot să vindece tulburările metabolismului glucidic.

O altă complicație a sindromului Cushing o reprezintă hipertensiunea arterială. Și în cazul acesteia, tratamentul bolii de fond poate să normalizeze valorile tensionale.

Chiar dacă, inițial, excesul de cortizol are un efect euforic, cu timpul, pacienții cu sindrom Cushing pot să se confrunte cu anxietate, iritabilitate, insomnie și chiar depresie.

Un alt aspect care trebuie avut în vedere este că sindromul Cushing poate să apară și la copil, de cele mai multe ori cauza fiind fie cea iatrogenă, fie prezența adenoamelor hipofizare secretante de ACTH. Creșterea și dezvoltarea normală a unui copil pot fi influențate în mod negativ de către hipercortizolism.

Și, nu în ultimul rând, pacienții expuși la un exces de glucocorticoizi trebuie investigați din punct de vedere oftalmologic deoarece nu puțini sunt cei care prezintă cataractă cortizonică.

Diagnostic

Testele diagnostice pentru sindromul Cushing au drept raționament punerea în evidență a secreției în exces de cortizol, a pierderii variațiilor diurne ale secreției și a pierderii feedbackului negativ existent la nivelul axului dintre hipofiză și suprarenală. Înainte de a începe orice fel de dozare sau test dinamic, trebuie exclusă cauza iatrogenă de sindrom Cushing. Pentru identificarea excesului de cortizol sunt necesare mai multe dozări sau teste screening.

• Dozarea cortizolului și a ACTH bazal
• Dozarea cortizolului liber urinar
• Dozarea cortizolului salivar

Testele dinamice pentru demonstrarea excesului de cortizol se fac cu ajutorul unui glucocorticoid (fosfat de dexametazonă). Astfel, se pot face teste cu 1 mg de dexametazonă sau cu doze mai mari. Raționamentul acestor teste este de a demonstra secreția autonomă de cortizol care, după administarea de dexametazonă, nu se supresează (cum se întâmplă în mod normal).

Dacă este demonstrat excesul de cortizol, următorul pas este de a pune în evidență sursa acestei hipersecreții. Astfel, se vor efectua, în funcție de caz, evaluări imagistice pentru vizualizarea hipofizei și⁄sau a suprarenalelor. Rezultatul acestor investigații va ghida ulterior conduita terapeutică.

În cazul în care este demonstrat excesul de cortizol, se vor efectua analize și evaluări complementare pentru a aprecia corect starea generală a pacientului. Astfel, sunt necesare următoarele:

• osteodensitometrie de coloană și solduri;
• evaluare oftalmologică;
• consult cardiologic, diabetologic.

Tratament

În cazul în care este vorba despre Cushing iatrogen, medicul curant care a prescris tratamentul cu glucocorticoizi va recomanda (în cazul în care acest lucru este posibil) descreșterea treptată a dozelor. Sistarea bruscă a acestor tratamente sau descreșterea rapidă a dozelor poate să ducă la apariția insuficienței corticosuprarenale acute care poate pune viața în pericol. Regula generală în cazul necesității utilizării tratamentelor cu antiinflamatoare steroidiene este de a trata cu doza minimă necesară pentru a controla boala de fond, în acest fel evitându-se efectele adverse ale acestor preparate.

Boala Cushing cauzată de existența unui adenoma hipofizar secretant de ACTH poate fi rezolvată chirurgical prinexcizia transfenoidală (abordul cel mai frecvent utilizat) a adenomului. Dacă, în acest fel, hipersecreția de ACTH nu este controlată, se poate recurge la radioterapie hipofizară. Nu trebuie uitate terapiile medicamentoase cu ajutorul cărora poate fi ținută sub control hipersecreția de ACTH, printre acestea numărându-se pasireotida.

În cazul în care sursa de cortizol este un adenom pe una din glandele suprarenale, cura chirurgicală poate să rezolve această problemă.

De asemenea, hipersecreția de cortizol de la nivelul suprarenalei poate fi inhibată cu ajutorul medicamentelor ce blochează sinteza acestuia.

Pacienții care au urmat tratament pentru sindromul sau boala Cushing trebuie evaluați, inițial, la 3- 6 luni și, ulterior, anual, efectuându-se dozări hormonale, testări dinamice și evaluări imagistice, deoarece pot să apară recurențe în timp.

Concluzii

Sindromul Cushing, indiferent de cauză, este o entitate medicală extrem de serioasă prin implicațiile pe care le are excesul de cortizol asupra întregului organism. Diabetul zaharat secundar, hipertensiunea arterială, litiaza renală și osteoporoza cu fracturi de fragilitate sunt doar câteva dintre complicațiile de temut cu care se confuntă pacienții cu sindrom Cushing.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

1. Hur KY, Kim JH, Kim BJ, Kim M-S, Lee EJ, Kim S-W. Clinical Guidelines for the Diagnosis and Treatment of Cushing’s Disease in Korea. Endocrinology and Metabolism. 2015;30(1):7-18. doi:10.3803/EnM.2015.30.1.7.
2. McGee S. Cushing syndrome. In: Evidence-Based Physical Diagnosis. 3rd ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders. 2012:chap 13.
3. Stewart PM, Krone NP. The adrenal cortex. In: Melmed S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM, eds. Williams Textbook of Endocrinology. 12th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 15.
4. Charlotte Steffensen, Ann MosegaardBak, Kristine ZøylnerRubeck, Jens Otto LundeJørgensen. Epidemiology of Cushing’s syndrome. Neuroendocrinology. 2010; 92 (Suppl 1): 1–5.

Dr. Alin Popescu

medic primar medicină sportivă
secretar general S.Ro.M.S., manager medical F.R. Rugby