Sindromul de fragilitate, diagnostic și management

Dr. Oana M. Stanciu, medic specialist geriatrie și gerontologie , Centrul Medical „Sf. Sava” Pantelimon

Fragilitatea este un sindrom geriatric complex caracterizat prin scăderea vitalității și creșterea vulnerabilității. Este frecvent întâlnit la persoanele peste 60 de ani și adesea este însoțit de dizabilitate și polipatologie. Odată cu creșterea speranței de viață și a tendinței de îmbătrânire demografică, se estimează o creștere a prevalenței pacienților fragili. Trebuie dezvoltate metode eficiente de prevenție, diagnostic și tratament în ce priveşte fragilitatea pentru menținerea procesului de autonomie la populația vârstnică. Un bun management al polipatologiei vârstnicului poate duce la îmbunătățirea calității vieții și scăderea numărului de pacienți cu sindrom de fragilitate.

Sindromul de fragilitate, introducere

Fragilitatea este un sindrom geriatric complex caracterizat prin scăderea vitalității și creșterea vulnerabilității, ce afectează până la 25% din populația de peste 60 de ani [1,2]. Este considerat un sindrom biologic din cauza scăderii rezervelor organismului și a rezistenței la factorii stresori prin declinul mai multor sisteme de organ [3]. Diagnosticul sindromului de fragilitate necesită prezența a cel puțin trei simptome: scădere ponderală, fatigabilitate, stare de oboseală generală, diminuarea capacității funcționale, lentoare la mers și incontinență.

Are o prevalență crescută si este principalul factor de risc pentru căderi, invaliditate, internări în instituții de îngrijire medicală primară/asistență socială sau mortalitate. Lipsa unei definiții precise și absența testelor standard de screening conduc la un diagnostic de fragilitate descoperit în stadii moderat-severe.

Date demografice asupra procesului de îmbătrânire

Coform unui raport al Națiunilor Unite publicat în 2015, pe baza tendințelor actuale de îmbătrânire demografică, în 2050 vor fi mai multe persoane vârstnice decât copii cu vârsta sub 15 ani. Dacă, în 2015, existau aproximativ 901 milioane de persoane cu vârsta peste 60 de ani, în 2050 se estimează că numărul va crește la 2,1 miliarde [4].

Există și o tendință de creștere a speranței de viață în următoarea perioadă, de la 70,5 ani (2015) la 77,1 ani (2050), cu o rată mai mare în rândul femeilor.

În România, datele EUROPOP2008 arată că, în 2060, aproximativ o treime din populație (~ 35%) va avea vârsta peste 65 de ani, iar segmentul de populație foarte vârstnic (peste 80 de ani) va reprezenta ~ 13% din efectivul total [5].

Prin urmare, fenomenul de îmbătrânire globală duce la o creștere a speranței de viață și o scădere a calității vieții. Riscul de a deveni fragil crește și el odată cu înaintarea în vârstă, astfel încât, în viitor, numărul de persoane vârstnice și fragile va fi tot mai mare în lipsa unor metode de prevenție, screening și tratament. Îmbătrânirea activă și sănătoasă depinde în mare parte de metodele profilactice.

Mecanisme patologice în sindromul de fragilitate

Factorii de risc implicați în fragilitate se clasifică în: factori de risc neinfluențabili − vârsta, predispoziția genetică, și factori de risc influențabili − stilul de viață, mediul, polipatologia.

În prezent, mecanismul etio-patogenic nu este clar stabilit, însă tot mai multe rezultate ale unor studii sugerează inflamația cronică și activarea sistemului imunitar ca fiind un posibil mecanism [6].

Este cunoscută legătura dintre fragilitate și bolile cronice cum ar fi ateroscleroza, insuficiența cardiacă, bolile pulmonare cronice, diabetul zaharat, anemia și depresia. Această legătură se explică prin tetrada entropică stres, uzură, îmbătrânire și polipatologie. Fiecare proces acționează asupra următorului prin creșterea vulnerabilității și scăderea adaptabilității, determinând îmbătrânirea patologică [7].

Modele de evaluare în sindromul de fragilitate

Există numeroase instrumente pentru evaluarea fragilității, însă niciunul nu s-a dovedit a fi un instrument general valid. Dintre acestea, fenotipul de fragilitate și indexul de fragilitate sunt cele mai cunoscute metode.

Fenotipul de fragilitate definește fragilitatea ca fiind un sindrom clinic dominat de existența a cel puțin 3 din cele 5 semne clinice: slăbiciune, epuizare autoraportată, activitate fizică redusă, pierderea în greutate neintenționată (4-5 kilograme în ultimul an), reducerea vitezei de mers [3]. Prezența a cel mult două criterii definește forma subclinică – prefragil. Fragilitatea reprezintă un factor de risc major pentru invaliditate și deces la vârstnici.

Indicele de fragilitate definește fragilitatea prin prezența unui număr mare de deficite de organ stabilite printr-o evaluare geriatrică cuprinzătoare. Rockwood și colaboratorii (1994) propun evaluarea indexului de fragilitate cu ajutorul unui chestionar complex, ce conține 70 de elemente. Acesta evaluează deficitele fără a face o distincție între fragilitate și invaliditate sau comorbidități [8].

Evaluarea geriatrică cuprinzătoare (Comprehensive geriatric assessement – GCA) este considerată „standardul de aur” pentru evaluarea și managementul fragilitității. Reprezintă un model de evaluare globală, multidisciplinară, atât a problemelor de sănătate fizice, psihice cât și a statusului funcțional și social al persoanelor vârstnice [9].

Indicele de fragilitate Groningene este un chestionar valid, utilizat în asistența primară, ce constă în 15 întrebări pe care trebuie să le completeze pacientul. Identifică vârstnicii fragili sau prefragili prin evaluarea: statusului funcțional, nutrițional și cognitiv, deficitului vizual și auditiv, comorbidităților, funcției psihosociale [10].

Alte teste de evaluare cu senzitivitate mare și specificitate redusă sunt:

încetinirea vitezei de mers (slow walking speed), un instrument utilizat atât în evaluarea fragilității, cât și a tulburărilor cognitive;
testul de cronometrare a ridicării și a mersului (Timed Get Up and Go Test) indică riscul de cădere prin evaluarea mersului și a echilibrului.

Fragilitatea cognitivă – un nou concept

Fragilitatea cognitivă este un concept nou introdus în geriatrie și reprezintă un termen general pentru deficitul cognitiv prezent la persoanele cu vârstă înaintată. Fragilitatea cognitivă constă în prezența deficitului cognitiv sau a stadiului de pre-demență asociată cu alte probleme de sănătate [11]. În prezent, cercetătorii realizează mai multe studii pentru evaluarea, tratamentul și prevenția fragilității cognitive.

Datele obținute până în prezent sugerează că fragilitatea fizică anticipează o posibilă fragilitate cognitivă. Rezultatele analizei statistice a unui studiu observațional realizat în 2014, pe un număr de 66 de pacienți, în Clinica Universitară de Geriatrie a Spitalului „Sf. Luca”, au arătat că fragilitatea se corelează cu vârsta și demența. Acest lucru sugerează că fragilitatea cognitivă poate fi un marker pentru depistarea bolii Alzheimer [12].

Nivelul de educație și capacitatea cognitivă a fiecărui individ duc la crearea unei rezerve cognitive individuale [13-15]. Rezerva cognitivă este corelată cu capacitatea de adaptare a structurii și funcției cerebrale în prezența unei patologii sau a altor factori care pot afecta capacitatea funcției cerebrale [16]. Kelaiditi și colaboratorii definesc fragilitatea cognitivă drept o scădere a rezervei cognitive.

Forumurile internaționale ce promovează cercetările în domeniul geriatriei și gerontologiei (International Association of Gerontology and Geriatrics) lucrează la definirea mai precisă a acestui concept și încurajează studiile avansate de cercetare pentru crearea unor instrumente de diagnostic si prevenție a fragilității cognitive.

Managementul fragilității

Sindromul de fragilitate manifestă o serie de semne și simptome care interferează cu polipatologia existentă. Pacienții diagnosticați cu sindrom de fragilitate asociază cel puțin două boli cronice, cel mai frecvent: hipertensiune arterială, boală cardiacă ischemică, ateroscleroză, diabet zaharat, artroză, boală renală cronică etc. Este un sindrom ce se manifestă prin declin funcțional și cognitiv progresiv, urmat de dizabilitate și mortalitate. Fragilitatea poate fi reversibilă, indiferent de stadiu (pre-fragil, fragil) prin profilaxie și tratament.

Identificarea factorilor biologici (inflamația, scăderea nivelului seric de hormoni), clinici (sarcopenia, osteoporoza) și sociali (singurătate, venituri reduse) joacă un rol important în prognostic și evoluție [17].

Anamneza amănunțită împreună cu examenul obiectiv pot identifica apariția unor semne și simptome în contextul altor comorbidități răspunzătoare de creșterea gradului de fragilitate. De asemenea, tratamentul bolnavilor vârstnici cu polipatologie necesită o revizuire periodică, datorită polipragmaziei si a posibilelor reacții adverse.

Statusul funcțional trebuie evaluat la toate persoanele cu vârsta peste 60 de ani, cu ajutorul a două instrumente: Activities of Daily Living (ADL) și Instrumental Activities of Daily Living (IADL). Aceste două scale de evaluare ne oferă informații cu privire la capacitatea unei persoane de a efectua activitățile cotidiene uzuale [18]. Cu ajutorul lor, putem identifica atât persoanele fragile, cât și cele cu risc crescut de a deveni fragile.

Indicele de masă corporală (Body Mass Index) este o metodă de calculare a greutății corporale ideale cu ajutorul căruia putem determina riscul unei persoane de a dezvolta afecțiuni din cauza unei greutăți prea mici sau prea mari. Ca urmare a asocierii fragilității cu anorexie și sarcopenie, se recomandă calcularea periodică a indicelui de masă corporală în rândul persoanelor vârstnice.

Recomandări în sindromul de fragilitate

Recuperarea medicală (de exemplu, mobilizarea precoce, evitarea repausului prelungit la pat), exercițiile fizice și terapia ocupațională mențin statusul funcțional și cognitiv.
Măsuri farmacologice: reducerea dozelor de medicamente este adesea necesară în cazul persoanelor vârstnice și fragile. Prin această intervenție se urmărește reducerea interacțiunilor medicamentoase și a efectelor adverse.
Evaluarea precoce și tratamentul complicațiilor unor boli acute, frecvent întâlnite la pacienții cu dizabilitate: delir, riscul de căderi, escarele de decubit.
Alimentația – controlul deficitului de proteine sau a altor substanțe nutritive.
Depistarea precoce a tulburărilor cognitive și inițierea de tratament adecvat cu inhibitori de colinesterază, asociat cu exercițiile fizice de flexibilitate și de echilibru pot face ca fragilitatea să fie amânată [19].

Fragilitatea este o condiție a scăderii calității vieții vârstnicului care ar putea fi prevenită, amânată sau chiar recuperată prin intervenții bine conturate. Persoanele vârstnice, cu boli cronice și fragile, comparativ cu aceeași categorie, dar care sunt non-fragili, au un risc crescut de instituționalizare (spitale, cămine), morbiditate și mortalitate. Prin colaborarea tuturor specialiștilor din domeniile medicale implicate în patologia vârstnicului putem identifica pacienții cu risc crescut de fragilitate și preveni sau întârzia instalarea sindromului de fragilitate.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bibliografie:

Stanciu OM, Teodorescu C, Riga S, Riga D. Fragilitatea vârstnicului, comorbidități, polipatologie și boala Alzheimer, Conferința Natională Alzheimer 2015 cu participare Internațională, 2015.
Lyndon H, Toolkit for general practice in supporting older people with frailty and achieving the requirements of the unplanned admissions enhanced service, NHS IQ, 2014, p. 3-4.
Fried LP, Tangen CM, Walston J, et al. Frailty in Older Adults: Evidence for a Phenotype, J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2001;56:M146-M156.
Department of Economic and Social Afairs World Population Prospects. The 2015 Revision, United Nations; 2015.
Raport privind situația vârstnicilor din România, Centru de studiere a populației, Universitatea Babeș-Bolyai, Cluj-Napoca; 2009.
Martinis MD, Franceschi C, Monti D, Ginaldi L. Inflammation markers predicting frailty and mortality in the elderly, Exp Mol Pathol, 2006;80(3):219-227.
Riga D, Riga S, Medicina Anti-Îmbătrânire și Sțiințele Longevității, Ed. Cartea Universitară, 2007, pp 99-118.
Rockwood K, Stadnyk K, MacKnight, McDowell I, Herbert R, Hogan DB, A brief clinical instrument to classify frailty in elderly people, Lancet, 1999;353:205-206.
Rodgers G, Applying comprehensive geriatric assessment to investigate falls, Nurs Older People2016;28(3):27-31.
Peters LL, Boter H, Buskens E, Slaets JP. Measurement properties of Groningen Frailty Indicator in home-dwelling and institutionalized elderly people. J Am Med Dir Assoc, 2012; 13(6):546-51.
Chouliara Z, Kearney N, Stott D, Molassiotis A, Miller M. Perceptions of older people with cancer of information, decision making and treatment: a systematic review of selected literature. Ann Oncol, 2004;15(11):1596-1602.
Stanciu OM, Mateescu R, Aurelian SM, Zamfirescu A, Dăscălescu A, Capisizu A. Depistarea precoce a bolii Alzheimer și indicele de fragilitate Groningen, Conferința Națională Alzheimer 2015 cu participare Internațională, 2015.
Satz P, Morgenstern H, Miller EN, Selnes OA, McArthur JC, Cohen BA, Wesch J, et al. Low education as a possible risk factor for cognitive abnormalities in HIV-1: findings from the multicenter AIDS Cohort Study (MACS). J Acquir Immune Defic Syndr, 1993;6 (5):503-511.
Stern Y, What is cognitive reserve? Theory and research application of the reserve concept. J Int Neuropsychol Soc;2002;8(3):448-460.
Stern Y, Albert S, Tang MX, Tsai WY, et al. Rate of memory decline in AD is related to education and occupation: cognitive reserve? Neurology, 1999;53(9):1942-1947.
Satz P, Cole MA, Hardy DJ, Rassovsky Y. Brain and cognitive reserve: mediator(s) and construct validity, a critique. J Clin Exp Neuropsychol, 2011;33(1):121-130.
Collerton J, Martin-Ruiz C, Davies K, Hilkens CM, Isaacs J, Kolenda C, Parker C et al. Frailty and the role of inflammation, immunosenescence and cellular ageing in the very old: cross-sectional findings from the Newcastle 85+ study. Mech Ageing Day, 2012;133(6):456-66.
Katz S, Ford AB, Moskowitz RW, Jackson BA, Jaffe MW. Studies of illness in the aged. The index of ADL: a standardized measure of biological and psychological function. Jama J Am med Assoc, 1963;185:914-9.
Capisizu A. Polipatologie și principii terapeutice în geriatrie. Ed. Vergiliu, 2013, pp. 193-204.