Sindromul de intestin iritabil – update de diagnostic și tratament

 Rezumat:

Sindromul de intestin iritabil reprezintă o afecțiune funcțională extrem de frecventă în practica medicală, cu incidență în creștere și costuri ridicate per pacient, atât pentru diagnostic, cât și pentru tratament. Având în vedere prevalența, de asemenea crescută, a patologiei digestive grave, mai ales neoplazice, este necesară aplicarea corectă a unui algoritm de diagnostic pentru diferențierea intestinului iritabil de alte afecțiuni gastro. Apoi, tratamentul reprezintă o piatră de încercare, atât din cauza factorilor favorizanți persistenți, cât și a riscului de invaliditate temporară a pacienților, cu impact socio-economic nefavorabil.

Cuvinte-cheie: sindromul de intestin iritabil, algoritm de diagnostic, tratamentul sindromului de intestin iritabil

Abstract:

Irritable bowel syndrome is a frequent gastrointestinal functional disorder, with high incidence and costs per patient when it comes to both diagnosis and treatment. The importance of a correct diagnostic algorithm, mainly for differential diagnosis of the severe gastrointestinal pathology, is becoming essential. Furthermore, the treatment is challenging as the triggers are persistent and the socio-economic impact is unfavorable.

Keywords: irritable bowel syndrome, diagnostic algorithm, treatment for irritable bowel syndrome

Sindromul de intestin iritabil – introducere

Sindromul de intestin iritabil reprezintă o afecțiune funcțională intestinală caracterizată prin durere sau disconfort abdominal asociat cu modificări ale tranzitului.

Incidența este în creștere mai ales în țările în curs de dezvoltare, fiind greu de apreciat din cauza lipsei de date complete din multe regiuni. În America de Nord și Europa, conform WHO 2015, prevalența este cuprinsă între 10 și 15%. În România, incidența este în creștere, fiind afectată atât populația tânără, cât și vârsta mijlocie, estimându-se între 2,5 și 3 milioane de pacienți.

Se pare că este precipitat de infecțiile intestinale, unele alimente sau medicamente, fiziopatologic baza fiind reprezentată de hipersensibilitatea viscerală. Stresul se pare că nu determină instalarea simptomelor intestinului iritabil, însă favorizează persistența acestora.

Clinic, prezintă trei simptome cardinale: durere sau disconfort abdominal, tulburări în frecvența și consistența scaunului și meteorism abdominal. Acestea sunt foarte variate la același pacient în timp, atât în ceea ce privește intensitatea, cât și tipul manifestărilor.

Durerea abdominală poate apărea în hipogastru cel mai frecvent, însă și în flancuri, epigastru sau difuz. Este descrisă de către pacient ca jenă, arsură, fiind calmată de emisia de scaun și exacerbată de alimentație sau stres. Durerea progresivă, care trezește pacientul din somn sau care se asociază cu scădere ponderală semnificativă sau alte simptome de alarmă, necesită investigații suplimentare, nefiind caracteristică sindromului de intestin iritabil.

Tulburările de tranzit sunt reprezentate de constipație și diaree. Constipația este definită ca emisia de mai puțin de trei scaune/săptămână, consistent fiind crescută, simptomele asociate fiind reprezentate de evacuare dificilă, senzația de evacuare incompletă. Constipația asociată cu simptome de alarmă sau debutată recent necesită, de asemenea, investigații paraclinice suplimentare, cel mai frecvent colonoscopie. Diareea este definită ca emisia de peste 3 scaune/zi, consistent fiind moale sau apoasă, cu un volum total al scaunului sub 200 ml și asociată cu senzația de defecație imperioasă, uneori explozivă sau tenesme rectale. Diareea asociata simptomelor de alarmă necesită investigații suplimentare.

Meteorismul abdominal apare frecvent postprandial, situat epigastric, hipogastric sau difuz abdominal.

Este descris, de asemenea, overlap cu boală de reflux gastroesofagian sau cu dispepsia funcțională.

Clasificarea în funcție de aspectul scaunului conform Bristol Stool Scale: IBS-D (intestin iritabil cu predominența diareei) – scaune moi >25% și tari <25%.

– IBS-C (intestin iritabil cu predominanța constipației) – scaune tari >25% și moi <25%

– IBS-mixt – scaune moi/tari >25%

Simptomele de alarmă indică necesitatea extinderii investigațiilor paraclinice – scădere ponderală semnificativă nevoită, prezența de sânge în scaun, febră asociată cu durere abdominală, diareea persistentă, istoricul familial de neoplasm colonic, celiachie sau boala inflamatorie intestinală.

Având în vedere frecvența sindromului de intestin iritabil, variabilitatea simptomelor în cadrul aceluiaşi pacient și faptul că diagnosticul este unul de excludere, fiind foarte importantă identificarea simptomelor de alarmă ce pot conduce la un diagnostic diferențial complet diferit, este evidentă necesitatea urmării corecte a unui algoritm pentru un diagnostic exact.

Sindromul de intestin iritabil – diagnostic

Diagnosticul clinic urmărește criteriile ROMA III ce includ debutul simptomelor cu peste şase luni de la diagnostic, prezența durerii sau a disconfortului abdominal recurent mai mult de trei zile pe lună în ultimele trei luni, precum și mai mult de două din criteriile următoare: ameliorarea simptomelor după defecație, asocierea acestora cu modificări în frecvența scaunelor și modificări în consistența scaunelor.

Diagnosticul paraclinic include investigații biologice: VSH, CRP, hemogramă, sideremie, TSH, testul Celikey, examenul coproparazitologic și coprocultură; investigații imagistice: endoscopia digestivă superioară, colonoscopia – inclusiv cu biopsii etajate din fiecare segment în caz de mucoasă aparent normală pentru excluderea colitei microscopice, ecografia abdominală pentru decelarea unei eventuale patologii pancreatice, testul respirator la lactoză, detecția grăsimilor fecale.

Diagnosticul diferențial cuprinde:

• cancerul colorectal – vârsta de diagnostic este, de obicei, peste 50 de ani, însă din ce în ce mai frecvent apar cazuri diagnosticate sub 40 de ani, simptome digestive cu debut recent, prezența simptomelor de alarmă (scădere ponderală semnificativă, dureri abdominale intense) sau evidențierea anemiei;
• adenomul vilos – scaune diareice prin eliminarea excesivă de mucus, dar care apare și între scaune;
• bolile inflamatorii intestinale – pacienții sunt, de regulă, tineri, cu stare generală proastă, febrili, cu scădere ponderală, anemie, scaune cu produse patologice;
• colita ischemică – pacienți vârstnici cu patologie cardiovasculară, cu scădere ponderală, scaun cu sânge;
• constipația cronică habituală;
• sindrom de poluare bacteriană – diaree, anemie;
• parazitoze intestinale;
• deficit de lactază – scaune apoase, explozive, după consumul alimentelor bogate în lactoză
• celiachia – pacient, de obicei, tânăr, cu deficit staturo-ponderal, anemie, scaune apoase de volum mare.

Algoritmul de diagnostic (WGO 2015) – fără simptome de alarmă la un pacient sub 50 ani – dacă nu prezintă diaree, se va recolta hemograma, VSH, testul pentru detecția hemoragiilor oculte din scaun și, apoi, în funcție de simptome, se va alege sau nu colonoscopia; dacă are diaree, va necesita coprocultură, coproparazitologie, testul Celikey, TSH. Dacă aceste teste sunt negative, iar pacientul prezintă în continuare simptome sub tratament, va trebui efectuată endoscopia superioară, colonoscopia. Pacientul peste 50 ani sau cu istoric familial de cancer colorectal va efectua per primam investigațiile endoscopice.

Tratament (AGA Monograph on the management of irritable bowel syndrome 2014)

• modificarea dietei – s-au luat în considerare numeroase trialuri care au relevat că nu există evidențe care să incrimineze un anumit aliment sau altul ca trigger pentru simptomele intestinului iritabil. Unele trialuri au studiat rolul glutenului în intestinul iritabil, altele, alergiile alimentare și rolul dietei low-FODMAP. Toate au arătat importanța scăzută în determinarea simptomelor intestinului iritabil, deși majoritatea pacienților îşi limitează dieta, fără să obțină rezultate notabile în ceea ce privește ameliorarea simptomatologiei;
• fibrele – cele insolubile determină balonare, cele solubile, cum ar fi psyllium, favorizează îmbunătățirea tranzitului în cazul constipației;
• prebioticele – nu există date suficiente care să susțină un eventual rol pozitiv în tratamentul intestinului iritabil. În ceea ce privește probioticele, acestea sunt recomandate, evidenţiindu-se pe trialuri că pot reduce meteorismul;
• antispasticele − tip anticolinergice, musculotrope sau blocante de calciu – se pare că trebuie administrate în mod continuu pentru eficiență, însă tocmai din acest considerent pot apărea reacții adverse;
• uleiul de mentă – aprobat de FDA, s-a dovedit util în ameliorarea durerilor, ca înlocuitor de antispastice;
• antidiareicele – Imodium − deși antidiareic de primă intenție, nu are efect în ameliorarea simptomelor din intestinul iritabil;
• antibioticele tip Rifaximină (neaprobat de către FDA) scad diareea și meteorismul pentru IBS-D (intestin iritabil cu predominanța diareii);
• agenții serotoninergici – Prucaloprid (nu este comercializat în multe țări, s-a dovedit eficient), Alosetron − FDA a aprobat acest medicament doar pentru diaree severă la femei din cauza riscului crescut de colită ischemică;
• agenți prosecretori – 1. agonist guanilat ciclază precum Linaclotide – indicat în constipație și 2. activator canale clor precum Lubiprostona – indicat tot în constipație – se vor utiliza în cazul în care tratamentul standard s-a dovedit ineficient;
• PEG (polietilen glycol) – nu s-a dovedit eficient;
• ADTC (antidepresivele triciclice) – reduc durerea, însă pot favoriza constipația;
• SSRI – nu și-au dovedit eficiența după ghidul din 2015;
• terapia psihologică – hipnoterapia − eficientă în câteva trialuri americane.

Pentru ABONAMENTE și CREDITE DE SPECIALITATE click AICI!

Bilbiografie:

1. World Gastroenterology Organisation – Irritable bowel syndrome a global perspective, sept 2015.
2. AGA Monograph on the management of irritable bowel syndrome and chronic idiopathic constipation, august 2014, American Journal of Gastroenterology vol. 109 suppl.
3. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome, American Journal of Gastroenterology 2009, 104: S1-S35.

Dr. Dana Bucur